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SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTENOSIS MITRAL ETIOLOGIA - FISIOPATOGENIA - CLINICA DR. DANIEL PISKORZ MARZO 2009.

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1 SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTENOSIS MITRAL ETIOLOGIA - FISIOPATOGENIA - CLINICA DR. DANIEL PISKORZ MARZO 2009

2 ANATOMIA DE LA VALVULA MITRAL VALVA POSTERIOR ( 3 LOBULOS ) COMISURA ANTEROMEDIALVALVA ANTERIOR ANILLO ANTERIOR COMISURA POSTEROLATERAL CUERDAS TENDINOSAS MUSCULO PAPILAR MEDIAL MUSCULO PAPILAR LATERAL ANILLO POSTERIOR

3 ESTENOSIS MITRAL REUMATICA - CICATRIZACION DE VALVAS Y CUERDAS TENDINOSAS - ADHESION DE LAS COMISURAS ENTRE LAS VALVAS - ACORTAMIENTO DE LAS CUERDAS TENDINOSAS - TIRONEAMIENTO HACIA ABAJO DE AMBAS VALVAS - FORMA TUNELIFORME DEL APARATO VALVULAR - ESTRECHAMIENTO Y / U OBLITERACION DE LOS ORIFICIOS SECUNDARIOS

4 ESTENOSIS MITRAL REUMATICA - ESTRECHAMIENTO DEL ORIFICIO PRINCIPAL - CONVEXIDAD DE LAS VALVAS HACIA VI ( Ch Ap ? ) - CALCIFICACION DE TEJIDO VALVAR - FRAGMENTACION DEL TEJIDO VALVAR CALCIFICADO - TROMBOSIS LOCAL / EMBOLIAS TROMBOTICAS O CALCICAS

5 AREA VALVULAR MITRAL || NORMAL ADULTOS: 5 cm2 – 8 cm2 ESTENOSIS MITRAL MINIMA: > 2,5 cm2 ESTENOSIS MITRAL LEVE: 2 cm2 – 2,4 cm2 ESTENOSIS MITRAL MODERADA: 1,5 cm2– 1,9 cm2 ESTENOSIS MITRAL MODERADA - SEVERA: 1cm2 – 1,4 cm2 ESTENOSIS MITRAL SEVERA: < 1 cm2

6 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EN LA ESTENOSIS MITRAL - REUMATICA - CONGENITAS * DISPLASICA * PARACAIDAS - TROMBOS - MIXOMAS - BACTERIANA - CALCIFICACION VALVULAR Y / O DEL ANILLO VALVAR AI VAM VI VPM

7 FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL AI VI

8 FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL TIEMPO AO VI AI PRESION mm Hg - OBSTRUCCION DEL FLUJO DIASTOLICO TRANSVALVULAR MITRAL - AUMENTO DIASTOLICO DEL GRADIENTE TRANSVALVULAR MITRAL - INCREMENTO DE LA PRESION Y VOLUMEN AURICULAR IZQUIERDO - ELEVACION DE LAS PRESIONES EN VENAS, CAPILARES Y ARTERIAS PULMONARES - HIPERTROFIA VENTRICULAR DERECHA - DISFUNCION VI CON CONTRACTILIDAD CONSERVADA

9 HEMODINAMIA DE LA ESTENOSIS MITRAL VOLUMEN VI ( ml ) PRESION VI ( mm Hg )

10 CLINICA DE LA ESTENOSIS MITRAL SINTOMASFACTORES DESENDADENANTES - DISNEA- FIBRILACION AURICULAR - FATIGA- EJERCICIOS EXTREMOS - PALPITACIONES- FIEBRE - HEMOPTISIS- DISTURBIOS EMOCIONALES - DISFONIA- EMBARAZO - DOLOR PRECORDIAL- TIROTOXICOSIS - CONVULSIONES - ATAQUE CEREBRAL

11 CLINICA DE LA ESTENOSIS MITRAL SIGNOS - FASCIES MITRAL - CIANOSIS PERIFERICA - CONGESTION HEPATICA - INGURGITACION YUGULAR - EDEMAS MMII - LATIDO PARAESTERNAL IZQUIERDO - 1° RUIDO Y ROLIDO DIASTOLICO PALPABLES

12 AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL TIEMPO AMPLITUD

13 AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL

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15 CHASQUIDO DE APERTURA - ESTENOSIS MITRAL FACTORES DETERMINANTESDIAGNOSTICOS DIFERENCIALES - MOVILIDAD VALVAR- INSUFICIENCIA MITRAL - CALCIFICACION VALVAR- CIV - VOLUMEN MINUTO- BLOQUEO AV G° II - III - PRESION SISTOLICA DEL VI- CIA GRANDE - FUNCION DIASTOLICA- MIXOMA AURICULAR - T. FALLOT – BLALOCK – TAUSSIG - ESTENOSIS TRICUSPIDEA - ANOMALIA DE EBSTEIN

16 ROLIDO DIASTOLICO - ESTENOSIS MITRAL DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES - MIXOMA AURICULAR IZQUIERDO - BLALOCK A AURICULA IZQUIERDA - COR TRIATRIATUM - CALCIFICACION DEL ANILLO MITRAL - CONSTRICCION PERICARDICA DEL SURCO AV - SOPLO DE CAREY COOMBS DE FR AGUDA - ROLIDO DE AUSTIN FLINT EN LA INSUFICIENCIA AORTICA - SOPLO DE GRAHAM STEELL DE INSUFICIENCIA PULMONAR

17 AUSCULTACION DE LA ESTENOSIS MITRAL SOPLOS SISTOLICOS ESTENOSIS AORTICA INSUFICIENCIA MITRAL PROLAPSO VALVULAR MITRAL INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SOPLOS DIASTOLICOS INSUFICIENCIA AORTICA ESTENOSIS MITRAL R1 R2

18 HEMODINAMIA – AUSCULTACION ESTENOSIS MITRAL ECG RUIDOS CARDIACOS TIEMPO PRESION ( mm Hg ) AI VI

19 ELECTROCARDIOGRAMA EN ESTENOSIS MITRAL

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21 RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL -DILATACION AURICULAR IZQUIERDA - REDISTRIBUCION DEL FLUJO VENOSO PULMONAR - PROMINENCIA DE LA ARTERIA PULMONAR - DILATACION VENTRICULAR DERECHA

22 RADIOLOGIA EN ESTENOSIS MITRAL

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25 ECOCARDIOGRAFIA EN LA ESTENOSIS MITRAL INDICACIONCLASE Diagnóstico de EM, determinación de la severidad hemodinámica ( gradiente medio, área valvular mitral, presiones arteria pulmonar ), determinación del tamaño y función del ventrículo derechoI Evaluación de la morfología valvular para determinar la oportunidad de una valvulotomía percutánea con balónI Diagnóstico y cuantificación de lesiones valvulares concomitantesI Reevaluación de pacientes con Estenosis Mitral conocida que han cambiado sus síntomas o signosI Determinación de la respuesta hemodinámica del gradiente de presión medio y las presiones en arteria pulmonar con Ecocardiografía Doppler de ejercicio en pacientes con discrepancias entre la hemodinamia en reposo y los hallazgos clínicosIIa Reevaluación de pacientes asintomáticos con Estenosis Mitral moderada a severa para medir las presiones pulmonaresIIb Reevaluación rutinaria de pacientes asintomáticos con Estenosis Mitral leve y clínicamente establesIII BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.

26 ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA EN LA ESTENOSIS MITRAL BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.INDICACIONCLASE Determinación de la presencia o ausencia de trombos en la aurícula izquierda en pacientes que son considerados para valvulotomía con balón o cardioversiónIIa Evaluación de la morfología valvular mitral y la hemodinamia cuando la ecocardiografía transtorácica provee datos subóptimosIIa Evaluación rutinaria de la morfología valvular y la hemodinamia cuando los datos completos de una ecocardiografía transtorácica son satisfactoriosIII

27 CATETERISMO CARDIACO EN LA ESTENOSIS MITRAL BONOW RO. JACC 1998; 32: 1486.INDICACIONESCLASE Realizar una valvulotomía percutánea con balón en pacientes apropiadamente seleccionadosI Determinar la severidad de la regurgitación mitral en pacientes que son considerados para valvulotomía percutánea con balón cuando los datos clínicos y ecocardiográficos son discordantesIIa Determinación de las presiones en arteria pulmonar, aurícula izquierda y diastólica del ventrículo izquierdo cuando los síntomas y / o las presiones pulmonares estimadas son discordantes con la severidad de la estenosis mitral por ECO 2D y DopplerIIa Determinación de la respuesta hemodinámica de las presiones en las arterias pulmonares y la aurícula izquierda al stress cuando los síntomas clínicos y la hemodinamia en reposo son discordantesIIa Determinación de la hemodinamia mitral cuando el ECO 2D y el Doppler son concordantes con los hallazgos clínicosIII

28 | SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS MITRAL VARIABLELEVEMODERADASEVERA GRADIENTE MEDIO ( mm Hg ) MENOR A MAYOR A 10 PS ART PULMONAR ( mm Hg ) MENOR A MAYOR A 50 AREA VALVULAR ( cm2) MAYOR A 1,51 – 1,5MENOR A 1,5

29 ESTENOSIS MITRAL HISTORIA, EXAMEN FISICO, Rx, ECG, DOPPLER SINTOMAS ? SINTOMASASINTOMATICO ESTENOSIS MITRAL LEVE AVM > 1,5 cm2 ESTENOSIS MITRAL MODERADA / SEVERA AVM < 1,5 cm2 MORFOLOGIA VALVULAR FAVORABLE PARA VMB ? SEGUIMIENTO ANUAL HISTORIA, EXAMEN FISICO, Rx, ECG NO SI PSP > 50 mm Hg ? POBRE TOLERANCIA EJERCICIO ó PSP > 60 mm Hg ó PCP > 25 mm Hg EJERCICIO NUEVA FA ? EXCLUIR TROMBOS AI E IM G° III - IV CLASE I CLASE IIb VALVULOPLASTIA CON BALON ACC / AHA 2006

30 ESTENOSIS MITRAL SINTOMATICA CLASE FUNCIONAL NYHA G° II HISTORIA, EXAMEN FISICO, Rx, ECG, DOPPLER ESTENOSIS MITRAL LEVE AVM > 1,5 cm2 ESTENOSIS MITRAL MODERADA / SEVERA AVM < 1,5 cm2 EJERCICIO PSP > 60 mm Hg PCP > 25 mm Hg GRADIENTE MITRAL MEDIO > 15 mm Hg NO SI SEGUIMIENTO ANUAL SI NO SEGUIMIENTO 6 MESES SEGUIMIENTO 6 MESES HTP SEVERA PSP > 60 mm Hg MORFOLOGIA VALVULAR FAVORABLE PARA VMB ? MORFOLOGIA VALVULAR FAVORABLE PARA VMB ? COMISUROTOMIA o RVM VALVULOPLASTIA CON BALON CLASE IIb CLASE IIa CLASE I EXCLUIR TROMBOS AI E IM G° III - IV ACC / AHA 2006

31 ESTENOSIS MITRAL SINTOMATICA CLASE FUNCIONAL NYHA G° III - IV HISTORIA, EXAMEN FISICO, Rx, ECG, DOPPLER ESTENOSIS MITRAL LEVE AVM > 1,5 cm2 EJERCICIO PSP > 60 mm Hg PCP > 25 mm Hg GRADIENTE MITRAL MEDIO > 15 mm Hg NOSI CLASE IIb MORFOLOGIA VALVULAR FAVORABLE PARA VMB ? ESTENOSIS MITRAL MOD / SEVERA AVM < 1,5 cm2 SI NO CLASE I CLASE IIa BUSCAR OTRA ETIOLOGIA IC EXCLUIR TROMBOS AI E IM G° III - IV ALTO RIESGO QUIRURGICO ? VALVULOP CON BALON COMISUROTOMIA o RVM ACC / AHA 2006

32 MUCHAS GRACIAS …

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34 SOCIEDAD DE CARDIOLOGIA DE ENTRE RIOS CURSO TRIANUAL DE CARDIOLOGIA ESTENOSIS MITRAL ECOCARDIOGRAFIA DR. DANIEL PISKORZ MARZO 2009

35 ECOCARDIOGRAFIA EN LA ESTENOSIS MITRAL TIPOSMODALIDADES - ECOCARDIOGRAMA MODO M- ECOCARDIOGRAMA TT - ECOCARDIOGRAMA MODO B- ECOCARDIOGRAMA TE - ECOCARDIOGRAMA DOPPLER PULSADO- ECOCARDIOGRA EPICARDICO - ECOCARDIOGRAMA DOPPLER CONTINUO INTRAOPERATORIO - ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR- ECOCARDIOGRAMA TE INTRAOPERATORIO INDICACIONESLIMITACIONES - DIAGNOSTICO - CUANTIFICACION - TRATAMIENTO - SEGUIMIENTO

36 VP OAI AI VD VI AI VI ANATOMIA - ECOCARDIOGRAFIA

37 OAI AO VT VISTA QUIRURGICA ANATOMIA - ECOCARDIOGRAFIA

38 AI VI ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL

39 VAM VPM AI VI VD AO ANATOMIA - VALVULAS - APARATO SUBVALVULAR - FIBROSIS - CALCIFICACION ENGROSAMIENTO - FUSION COMISURAL - DISMINUCION DE LA EXCURSION VALVULAR - DISMINUCION DEL ORIFICIO VALVULAR - FORMA TUNELIFORME - DOMING DIATOLICO VALVULOPLASTIA - COMISUROTOMIA OTRAS CAUSAS DE ESTENOSIS MITRAL TROMBOS AURICULARES SENSIBILIDAD 50 % - 60 % ESPECIFICIDAD 86 % - 98 %

40 ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL VD

41 ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL

42 VM ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL

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44 AVM CATETERISMO ( cm2 ) AVM ECOCARDIOGRAMA ( cm2 ) NICHOL PM. CIRCULATION 1977; 55: 120 – 128.

45 ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL || LIMITACIONES EN LA OBTENCION DE IMÁGENES - ANGULACION – TUNELIZACION - ADECUACION DE LA GANANCIA ( PRESENCIA DE CALCIO ) - RESOLUCION LATERAL – DESAPARCION DE ECOS - GASTO CARDIACO - REGURGITACION AORTICA - FIBROSIS SUBVALVULAR – CALCIFICACION VALVULAR EN LAS IMÁGENES DE TROMBOS - DIFICULTADES TECNICAS - ENDOFIBROSIS - TAMAÑO - TUMORES ASOCIADOS - VISUALIZACION INADECUADA - ARTEFACTOS DE TRSADUCTOR - TROMBOS MURALES NO MOVILES

46 CUANTIFICAION DE LA ESTENOSIS MITRAL ECOCARDIOGRAMA DOPPLER || GRADIENTE DE PRESION TRANSVALVULAR MITRAL FORMULA DE HOLEN – HATLE ( ECUACION DE BERNOULLI SIMPLIFICADA ) AREA VALVULAR MITRAL TIEMPO DE HEMIPRESION TIEMPO DE DESACELERACION

47 DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL A B C A = VELOCIDAD MAXIMA ( m / seg ) B = A / 2 ( m / seg ) C = TIEMPO DE HEMIPRESION ( mseg ) AREA VALVULAR MITRAL = 220 / C ( cm2 )

48 DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL

49 HEMODINAMIA vs ECOCARDIOGRAFIA TIEMPO DE HEMIPRESION ANGIOGRAFIA LEE TY. ECHOCARDIOGRAPHY 2004; 21: 1 – 6.

50 DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL A B C CALCULO DEL AREA VALVULAR MITRAL METODO DEL TIEMPO DE DESACELERACION TIEMPO DE HEMIPRESION = TIEMPO DE DESACELERACION * 0, / 0,29 = 759 AREA VALVULAR = 759 * TIEMPO DE DESACELERACION

51 DOPPLER EN LA ESTENOSIS MITRAL

52 CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL PEL PEC

53 CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL

54 PASO 1: la distancia entre el centro del PISA y el primer borde de aliasing ( cambio de azul a rojo ) es el radio del PISA PASO 2: la velocidad del flujo excede la velocidad de aliasing ( el flujo se observa con colores de la escala opuesta ) PASO 3: obtener la máxima velocidad de flujo transvalvular mitral con doppler continuo PASO 4: obtener el ángulo de formación del PISA DOPPLER CONTINUO = 120 r PRIMER ALIASING

55 ECUACION DE CONTINUIDAD AREA VM = ( 2 * * r2 ) * velocidad aliasing velocidad máxima CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL PRIMER ALIASING VALVAS MITRAL ANG VI AI

56 CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL HEMODINAMIA vs ECOCARDIOGRAFIA ANGIOGRAFIA PISA LEE TY. ECHOCARDIOGRAPHY 2004; 21: 1 – 6.

57 CUANTIFICACION DE LA ESTENOSIS MITRAL

58 ECOCARDIOGRAFIA EN ESTENOSIS MITRAL || CONSIDERACIONES TECNICAS DEL DOPPLER EL AREA Y MORFOLOGIA DEL JET ESTAN INFLUENCIADAS POR: - VOLUMEN DEL FLUJO - VELOCIDAD DEL FLUJO ( gradiente de presión entre las cámaras ) - AREA DEL ORIFICIO - TAMAÑO DE LAS CAMARAS - COMPLASCENCIA DE LAS CAMARAS LIMITACIONES DEL DOPPLER - ANGULODEPENDENCIA ( lo más cercana a 90 ° ) - ATENUACION DEL TEJDO ( pérdida de los campos lejanos ) - CUANTIFICAION INEXACTA DE LA VELOCIDAD - DEPEDENCIA DE LA GANANCIA ( intentar usar rangos medianos ) - SEPARACION DE LA PARED DE LOS FLUJOS DE BAJA VELOCIDAD - ALIASING CON ALTAS VELOCIDADES ( simple y complejo ) - RUIDOS, REVERBERACIONES, LOBULOS LATERALES, MOVIMIENTOS VALVULARES - IMAGEN BIDIMENSIONAL DE UN FLUJO QUE ES TRIDIMENSIONAL - DISCRIMINACION TEMPORAL LIMITADA ( frecuencia de frames )

59 HIPERTENSION PULMONAR EN LA ESTENOSIS MITRAL HT PULMONAR VD AD AO TAP APD API

60 REGURGITACION TRICUSPIDEA VELOCIDAD JET RT ( V ) PS AP = PS VD en ausencia de obstrucción en tracto de salida VD PS AP = 4 v2 + P AD AD AI VD VI HIPERTENSION PULMONAR EN LA ESTENOSIS MITRAL

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63 PSP POR CATETERISMO ( mm Hg ) GRADIENTE POR CATETERISMO ( mm Hg ) PSP ESTIMADA POR DOPPLER ( mm Hg ) GRADIENTE ESTIMADO POR DOPPLER ( mm Hg ) YOCK PG. CIRCULATION 1984; 70: 657 – 662.

64 DOPPLER DE LAS VENAS PULMONARES EN LA ESTENOSIS MITRAL NORMAL ECG FVM FVP

65 ECOCARDIOGRAMA Y TERAPEUTICA ESTENOSIS VALVULAR MITRAL VALVULOPLASTIA CON BALON VALVAS RIGIDAS Y FUSIONADAS ESTRECHAMIENTO APERTURA VALVAR CATETER VALVULA MITRAL BALON

66 SCORE DE DEBRIDAMIENTO SCOREMOVILIDADENGROSAMIENTOENGROSAMIENTOSUBVALVULARCALCIFICACION0NORMALNONONO 1TIPS LEVE 4 – 5 mm 1 / 3 SUBVALVULAR FOCO UNICO 2MEDIO MEDIO < 8 mm > 1 / 3 SUBVALBULAR DIFUSO MARGINAL 3BASAL VALVAR < 8 mm 3 / 3 CUERDAS MEDIO VALVAR 4INMOVIL VALVAR > 8 mm MUSCULOS PAPILARES DIFUSO VALVAR

67 MUCHAS GRACIAS …


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