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HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZALEZ MEDICAMENTOS OPIODES Y ANTAGONISTAS Dr. José Juan Ramírez Rdz. R3 ANESTESIOLOGÌA.

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1 HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ ELEUTERIO GONZALEZ MEDICAMENTOS OPIODES Y ANTAGONISTAS Dr. José Juan Ramírez Rdz. R3 ANESTESIOLOGÌA

2 GENERALIDADES El opio, se extrae de una planta llamada: Papaver somniferum. (Amapola o Adormidera) Opio, deriva del griego: opos, lo cual significa: jugo.

3 HISTORIA La primera referencia del uso del opio, fue en el siglo III a. C. Por Theophrastus. En 1806, el químico alemán Friederich Sertüener, aisló lo que llamó: el principio soporifico del opio. En 1817, se llamó por primera vez: morfina.

4 HISTORIA Hace 100 años, Sir Wiliam Osler la denominò la medicina de los dioses

5 HISTORIA En 1828, Bally, describió las indicaciones terapéuticas de la morfina oral, efectos laterales, dosis, así como la tolerancia. Lowestein, reportó el uso de dosis progresivas más altas de morfina, sin efectos secundarios circulatorios.

6 TERMINOLOGÍA Opiaceo: Se refiere a los derivados del opio. Opioide: Sustancias con propiedades similares a la morfina Potencia: Capacidad de un fármaco para producir un efecto. Dosis dependiente. Eficacia: Rango de magnitud de un efecto producido por la combinación de droga-receptor.(Afinidad por el receptor)

7 CLASIFICACIÓN Los opioides se pueden clasificar de varias maneras: Los opioides se pueden clasificar de varias maneras: Endógenos. Endógenos. Endorfinas. Endorfinas. Prodinorfinas. Prodinorfinas. POMC. POMC.(Proopiomelanocortina) Exógenos. Exógenos. Fenantrenos (de estructura química de 5 anillos) Fenantrenos (de estructura química de 5 anillos) Benzilisoquinolinos (de estructura química de 3 anillos) Benzilisoquinolinos (de estructura química de 3 anillos)

8 CLASIFICACIÓN Naturales: Morfina, papaverina y codeína Semisintéticos: Heroína, dehidromorfona, buprenorfina, etc. Sintéticos: Meperidina, fentanil, remifentanil, etc. Solubilidad: hidro o liposolubles.

9 OPIOIDES ENDÓGENOSY RECEPTORES OPIODES Los receptores opioides, fueron descubiertos antes que los opioides endógenos fueran aislados Hughes, identificó 2 pentapéptidos con actividad opioide potente. Todos los opioides endógenos derivan de : Pro-encefalina. Pro-dinorfina. Pro-opiomelanocortina (POMC).

10 OPIOIDES ENDÓGENOSY RECEPTORES OPIODES Estas tres familias difieren en distribución, selectividad del receptor y su papel neuroquímico. POMC: Producida en la glándula Pituitaria, páncreas y placenta. Dinorfinas: Ampliamente distribuido en cerebro y médula espinal.

11 OPIOIDES ENDÓGENOSY RECEPTORES OPIODES Clasificación de Martin de los Receptores de Opioides: Mu (µ): receptor de morfina. Kappa (κ): el tipo cetociclazocina. Epsilon (ε): sitio de unión de las β endorfinas. Sigma (σ): el tipo SKF10047( N-alilnormetazocina) Delta (δ): receptor de encefalinas Los opioides más usados en la práctica clínica, son altamente selectivos del receptor µ.

12 RECEPTORES Todos pertenecen a la familia de receptores acoplados a proteína G Mu (µ): Mu-1: analgesia, miosis, náusea/vómito, retención urinaria y prurito. Mu-2: depresión respiratoria, euforia, sedación, bradicardia, íleo, y dependencia física. Delta: Dependencia física.

13 RECEPTORES Kappa: Analgesia, sedación, disforia, y efectos psicomiméticos. Sus antagonistas no producen depresión respiratoria. Sigma: Disforia, hipertonía, taquicardia, taquipnea, y midriasis.

14 OPIODES EXÓGENOS Fenantrenos: (5 anillos) Morfina. Codeína. Tebaína. Benzilisoquinolina: (3 anillos) Papaverina. Noscapina.

15 OPIODES EXÓGENOS Agonistas Agonistas- Antagonistas Agonistas parciales Antagonistas MorfinaCodeinaHeroínaEtilmorfinaOximorfonaEtorfinaLevorfanolPetidinaFentaniloSufentaniloAlfentaniloRemifentaniloMetadonaL-a-acetilmetadolNalorfinaNalbufinaLevalorfanoButorfanolKetociclazocinaPentazocinaDezocinaBuprenorfinaNaloxonaNaltrexona

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17 FARMACOCINÉTICA Farmacodinamia: esta se relaciona con la concentración del medicamento en su sitio de acción. Generalmente se refiere al estudio de la concentración versus tiempo en plasma.

18 FARMACOCINÉTICA Características importantes: Tamaño molecular. Ionización.* (pK y pH) Liposolubilidad.* Unión a proteínas.* (albúmina y α1- glicoproteína ácida)

19 FARMACOCINÉTICA Mecanismo de Acción: Inhiben de manera directa la transmisión ascendente de la información nociceptora desde el hasta dorsal de la ME y activa los mecanismos de control de dolor que descienden desde el mesencéfalo a través de la médula ventromedial rostral hasta el hasta dorsal de la ME. Inhiben la adenilatociclasa y reduce el AMPc.

20 FARMACOCINÉTICA Mecanismo de Acción: Actúan a nivel medular, en las sinapsis. Tanto la neurona pre-sináptica como en la post-sináptica. Pre-sináptica: cierran canales de Ca2++ evitando liberación de neurotransmisores. Post-sináptica: abren los canales de K+, hiperpolarizando a la neurona.

21 FARMACOCINÉTICA Fase de Distribución. Etapa en la que la concentración del opioide declina de manera rápida. Fase de Eliminación. Etapa en la que, la concentración del opioide declina más lentamente.

22 FARMACOCINÉTICA Eliminación: Biotransformación y excreción Biotransformación: Fase I: reacciones de oxidación y reducción (catalizadas por el sistema citocromo P-450) Fase II: Conjugación del opioide o su metabolito a un sustrato endógeno, como el D-ácido glucorónico.

23 FARMACOCINÉTICA Eliminación: Todos los opioides son en su mayoría excretados por el riñón. Otras vías alternas es mediante excreción biliar y tracto digestivo..

24 EFECTOS SISTÉMICOS SNC: Sedación y analgesia. (Dosis dependiente)(sensitiva y afectiva). Amnesia. (Dosis dependiente). Disminuye flujo sanguíneo cerebral y velocidad metabólica. Disforia y agitación. Convulsiones. Aumenta PIC.

25 EFECTOS SISTÉMICOS Cardiovasculares: Bradicardia sinusal. Disminuye la conducción cardiaca. Prolonga el intervalo RR. Vasodilatación periférica arteriolar y venosa. No producen depresión de la contracción miocàrdica.

26 EFECTOS SISTÉMICOS Respiratorios: Depresión respiratoria. Supresión del reflejo de tos. Gastrointestinales: Náusea y vómito Disminuye la motilidad gástrica. Espasmo del esfinter de Oddi (cólico biliar).

27 EFECTOS SISTÉMICOS Otros: Constricción pupilar. Estimulando el núcleo de Edinger-Whestphal. Rigidez muscular. Retención urinaria. tono de uretra y esfínter de la vejiga. Liberación de histamina. Prurito.

28 MORFINA Es un agonista de los receptores Mu1 y Mu2, emulando los opioides endógenos. Selectivamente sobre neuronas que transmiten y modulan la nocicepción. Metaboliza a nivel hepático. Pequeñas cantidades se eliminan por bilis, sudor.

29 MORFINA Se absorbe rapidamente vía subcutánea, oral, intramuscular. Hidrofílica. T ½: 1.7 – 3.3 hrs. Se une un 35 % a proteínas. Metabolismo hepático de fase II: eliminado como morfina 3 glucorónido y morfina 6b glucorónido. Metabolitos activos, con afinidad por receptor Mu.

30 MEPERIDINA 1er opioide sintético en Derivado del fenilpiperidina. 1/10 de la potencia de la morfina. Agonista de los receptores mu, delta y kappa. Se usó para analgesia epidural o subaracnoidea.

31 MEPERIDINA Tiene efectos secundarios similares a la morfina; sedación, depresión respiratoria, náusea o vómito, etc. Farmacocinética: Se la ha propuesto un modelo de 2 o 3 compartimentos. T ½ : 3- 5 hrs. Moderadamente liposoluble. Se une de un % a proteínas. Metabolizada en hígado por N- demetilación e hidrólisis. Eliminación renal.

32 METADONA Opioide sintético introducido en De propiedades similares a la morfina, aunque de estructura química distinta. Agonista de receptor Mu. Se usa para manejo de dolor crónico, por su vida media prolongada. Tiempo de inicio de acción es entre 10 – 20 min. Efectos secundarios semejantes a la morfina, en intensidad y frecuencia.

33 METADONA Farmacocinética: Se absorbe bien vía oral. Biodisponibilidad del 90 %. Se une en un 90 % a proteínas. De metabolismo hepático por N-demetilación y eliminación renal

34 FENTANILO Junto con sus análogos: sufentanil y alfentanil, son los opioides más usados actualmente. De la familia de las fenilpiperidinas, se sintetizó en Hasta 100 veces más potente que la morfina. Reduce la CAM en un 50% aprox.

35 FENTANILO Farmacocinética: Es muy liposoluble. Efecto muy rápido. Se le ha propuesto un modelo de 2 ó 3 compartimentos. T ½ : 3.1 – 6.6 hrs. Se une a las cels hemáticas y a proteínas 79 – 87 % (pH dependiente) Metabolismo hepático: N-dealquilación e hidroxilación. Eliminación renal.

36 SUFENTANIL Derivado del fentanil veces más potente que la morfina. Desarrollado en la década de 1970s. Agonista de receptores Mu. De acción muy rápida. Reduce la CAM hasta en un 50-80% del isofluorano.

37 SUFENTANIL Farmacocinética: Extremadamente lipofílico. Se une a proteínas hasta en un 92% T ½ : de 2.2 – 4.6 hrs Metabolismo hepático, N-dealquilación y O- demetilación. Eliminación renal

38 ALFENTANILO REMIFENTANILO Agonistas potentes de receptores Mu. Vida media corta. REMIFENTANIL: Metabolismo de remifentanil es por: hidrólisis y por esterasas plasmáticas. T ½ : 10 – 20 min.

39 ALFENTANILO REMIFENTANILO ALFENTANILO: Base débil. A pH 7.4 el 90% se encuentra no ionizado. Tiempo de latencia de solo un minuto. Medianamente liposoluble. 92% de unión a proteínas. T ½ : 80 – 90 min. Metabolismo hepático, N-dealquilación y O- demetilación. Eliminación renal

40 NALBUFINA Es un derivado de fenantrenos. Parcialmente agonista de receptores Kappa y Mu Su efecto colateral mas frecuente es la somnolencia. Menos depresión respiratoria. Se usa para revertir la depresión respiratoria causada por fentanil. Usado para tratar el prurito causado por la morfina epidural y/o intratecal. Puede desarrollar síndrome de abstinencia.

41 BUPRENORFINA Derivado de la tebaína, altamente lipofílico. 25 – 50 veces más potente que la morfina. Actividad agonista de receptor K y Mu. Características Únicas: Lenta disociación de los receptores Mu. Curva inusual de dosis-respuesta. Efecto tope a la depresión respiratoria.

42 NALOXONA Estructuralmente relacionada a morfina y oximorfona. Es antagonista completo de receptores Mu, Kappa y Delta. Puede revertir efectos de opioides endógenos.

43 NALOXONA Efectos secundarios: Hipertensión severa. Taquicardia. Arritmias ventriculares. Edema severo de Pulmón. (Liberación de catecolaminas) Síndrome de Abstinencia.

44 NALOXONA Farmacocinética: Tiempo de latencia muy corto (1-2 min.) La duración es dosis dependiente. T ½ : 1 -4 hrs.

45 Bibliografía Clinical Anesthesia 4th edition (January 2001): by MD Paul G. Barash (Editor), MD Bruce F. Cullen (Editor), MD Robert K Stoelting (Editor) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers Basic & Clinical Pharmacology 8th edition ( 2001): Bertram G. Katzung, Et al. The McGraw-Hill Companies, Inc. Miller Anestesia 6ta edición (2205): Ronald D. Miller, Et al. Elsevier Churchill Livingstone. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice 2dn Edition (1991) Robert K. Stoelting. J.B. Lippincott Company. Manual de Anestesiología edición : Mark R. Ezekiel. CCSPublishing.


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