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LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES.

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1 LADY JOHANA CASTAÑEDA RESIDENTE ANESTESIA UNIVERSIDAD CES

2 Aunque la analgesia neuroaxial es el ¨gold standard´ la analgesia sistemica es util cuando esta esta contraindicada o no hay disponibilidad de anestesiologia Menor efectividad, control de dolor de forma leve a moderada

3 Excelente analgesia Inocuo para la madre y el feto Efecto predecible y constante Reversible Bajo control materno No alterar trabajo de parto Facil administracion Economico y disponible

4 Negativa del paciente o incapacidad para cooperar PIC elevada Infeccion en sitio de puncion Coagulopatia franca Hipovolemia materna no corregida Personal no entrenado

5 Analgesicos sistemicos mas usados para t. de parto Analgesia no completa Efectos adversos maternos y neonatales Superioridad de unos? Alta solubilidad y bajo peso molecular Metabolismo y eliminacion mas lento en los neonatos (BHE inmadura)

6 variabilidad FCF La probabilidad de depresion respiratoria depende de la dosis y momento de aplicación Cambios comportamentales pueden persistir por dias Comunmente empleados: meperidina, morfina, alfentanilo, sulfentanilo y remifentanilo

7 Monitoreo ASA basico Acceso venoso Profilaxis broncoaspiracion Evaluacion clinica seriada Naloxona disponible Equipo de reanimacion Comentar a pediatra uso de opiodes

8 Mas usado en el mundo en analgesia IV en trabajo de parto Dosis: 25 mg IV/ 50 mg IM Inicio: 5-10 min IV/ min IM Duracion: 3-4 horas Feto: 90 seg en circulacion, duracion horas Maxima captacion fetal 2-3 horas.

9 Normeperidina vida media neonatal 62 horas Disminuye variabilidad fetal en min y dura 1 hora Alivio del dolor 25-75% de las pctes Idealmente parto en menos de 1 hora o mas de 4 horas.

10 Opiode sintetico con baja afinidad por receptor u Efectos GABA, adrenergicos y serotoninergicos No depresion respiratorio significativa Metabolizado completamente por higado neonatal Pocas complicaciones neonatales

11 Dosis: 100 mg IV Inicio: 10 min Duracion: 2 h Vida media eliminacion: 6h Matabolito activo: eliminacion 9 h

12 Hígado neonatal es capaz de metabolizar completamente el tramadol Vida media de eliminación de su metabolismo activo es de 85 hr xq requiere eliminación renal No >es complicaciones neonatales

13 Buena analgesia a expensas de gran sedación materna y depresión neonatal Actualmente se usa muy poco IM: 5 – 10 mg Inicio de acción: 20 – 40 min IV: 2 – 5 mg Inicio de acción: 3 – 5 min Duración de la acción 3 – 4 hr

14 Vida media de eliminación mas prolongada en neonatos variabilidad de FCF. Morfina > depresión respiratoria en el neonato q la meperidina.

15 Dosis mcg IV Inicio: 3-4 min Duracion: min Bolos vs infusion mas bolo variabilidad FCF

16 Agonista u Inicio: 1 min Metabolismo: estereasas plasmaticas Opiode ideal? Uso en infusion mas bolos controlados por la paciente Dosis: infusion 0.05 mcg/Kg/mto, bolos mcg/Kg

17 Ventajas Mejor control del dolor con dosis menores Menores efectos secundarios Menos transferencia placentaria Mayor satisfaccion de la paciente Limitaciones: Dolor en TP es fluctuante Riesgos fetales no claros disponibilidad

18 [ ] plasmáticas inferiores a no embarazadas Rápidamente metabolizado Rápidamente depurado Vida media independiente de tiempo de infusión Rápidamente metabolizada en el feto. Analgesia efectiva Conversión a epidural 10% Clave Dosis Forma de administración Relación con la contracción Desenlaces materno/fetales aceptables Anesth Analg 2009;109:1925–9

19 Curr Opin Anaesthesiol 2008;21:270–274 Anesth Analg 2005;100:233–8 Analgesia obstétrica

20 Volikas comparó PCA remifentanilo usando bolos 0.5mcg/kg y intervalo 5 min con PCA meperidina dosis de 10mg en intervalos de 10 min. REMIFENTANILO REMIFENTANILO

21 INFUSIÓN Mcg/kg/min + bolo 0.25 – 0.5mcg/kg cada minutos. REMIFENTANILO REMIFENTANILO Curr Opin Anaesthesiol 20:181– Anesth Analg 2009;109:1925–9) CUANDO SE COMPARO CON MEPERIDINA FUE MAS ALTA LA SATISFACCIÓN GRUPO DE REMIFENTANILO. 10% NO ALIVIO DEL DOLOR APARENTEMENTE LA INFUSIÓN BASAL + BOLOS, TIENE VENTAJAS PARA DISMINUIR EL DOLOR

22 159 Embarazadas 52Remifentanilo: Dosis Carga: 40mcg 40 mcg bolo cada 2 min 52Remifentanilo: Dosis Carga: 40mcg 40 mcg bolo cada 2 min 53 Meperidina: Dosis carga: 49.5 mg Bolos: 5mg cada 10 min 53 Meperidina: Dosis carga: 49.5 mg Bolos: 5mg cada 10 min 54Fentanilo: Dosis carga: 50mcg Bolo 20mcg cada 5 min. 54Fentanilo: Dosis carga: 50mcg Bolo 20mcg cada 5 min. EVALUARON: Scores Dolor, Score sedación. Descenlace fetal: Apgar, gases arteriales cordón, Score capacidad adaptativa y neurológica EVALUARON: Scores Dolor, Score sedación. Descenlace fetal: Apgar, gases arteriales cordón, Score capacidad adaptativa y neurológica

23 RESULTADOS: 1. Los scores de dolor disminuyeron en los 3 grupos. 2. PCA Remi fue asociada a mayor disminución de score de dolor. 3. Más embarazadas se cambiaron de meperidina a epidural. 4. Mayor desaturación con Remi y Fentanilo (SatO2 < 95%). 5. No hubo diferencias estadísticamente significativa en descelace fetal entre los 3 grupos.

24 EFECTOS MATERNOS Desaturación : Transitoria o corregida con disminución de la dosis de bolo o con O2 por canula. Nausea, vómito, prurito y sedación. Menor proporción que otros opioides EFECTOS NEONATALES Los estudios no han mostrado bajos Score Apgar, ni necesidad de naloxona neonatal. Buena adaptación neonatal. Puede haber algo de disminución de la variabilidad de la FCF. VIGILANCIA ESTRECHA

25 Anesth Analg 2009;109:1925–9)

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32 Agonista α2 α2/α1 afinidad por α2 de 1620 veces Vida media eliminación:2 horas Distribución: 6 min. Unión a proteínas plasmáticas del 94%. Metabolismo hepático. Depuración renal 95%.

33 Dexmedetomidina pasa con menos facilidad que la clonidina a la circulación fetal, por sus propiedades lipófilas. Sedación ligera y la estabilidad Hemodinámica. Riesgo mínimo de depresión respiratoria.

34 Dosificación: IM: 1-2 µg / Kg sin dosis de carga. IV: Dosis de carga: 1-2 µg / Kg o 0.6 µg / Kg / hora por 10 minutos. Mantenimiento: 0.2 a 0.7 µg / Kg / hora.

35 Aunque la dexmedetomidina no ha sido aprobado para su uso IV en embarazo, Se informa que se ha utilizado embarazadas sometidas a cirugía no obstétrica. Disminución de la dosis total de opioides, estabilidad hemodinámica y mantiene la homeostasis materna y el flujo sanguíneo uteroplacentaria.

36 El uso de dexmedetomidina fue éxitoso como adyuvante de la PCA con opioide pues disminuyo score de dolor. Disminuye dosis de opioide anestesia general, promueve estabilidad hemodinamica, mantiene homeostasis materna, y preserva el flujo utero- placentario El uso de dexmedetomidina fue éxitoso como adyuvante de la PCA con opioide pues disminuyo score de dolor. Disminuye dosis de opioide anestesia general, promueve estabilidad hemodinamica, mantiene homeostasis materna, y preserva el flujo utero- placentario

37 Agente adicional para el manejo del dolor Infusión a dosis bajas produce una adecuada sedación con estabilidad hemodinámica y riesgo mínimo de depresión respiratoria. Sinergismo con opioides Efectos sobre el útero y neonato

38 No aprobada en embarazo Reportes en maternas para cirugía no obstétrica Disminuye requerimientos de opiodes. Estabilidad hemodinámica. In vitro: poca transferencia al feto Niveles de sedación adecuados Ventajas en paciente con preeclampsia

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