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EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL G. Fernandez Vázquez Servicio de Endocrinología y Nutrición HOSPITAL CARLOS III Madrid, 19 de octubre.

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1 EXPLORACION FUNCIONAL DE LOS EJES SUPRARRENAL Y GONADAL G. Fernandez Vázquez Servicio de Endocrinología y Nutrición HOSPITAL CARLOS III Madrid, 19 de octubre de 2004

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3 Eje Glucocorticoide ACTH Cortisol CRH ACT H Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH NORMAL SINDROME DE CUSHING ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL ACTH ECTOPICA EXCESO CRH: ESTRÉS DEPRESION ETOH ANOREXIA

4 ACT H Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH SINDROME DE CUSHING ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL ACTH ECTOPICA EXCESO CRH: ESTRÉS DEPRESION ETOH ANOREXIA Hipersecreción Autónoma de Cortisol

5 Cushing: Hipersecreción Autónoma de Cortisol HIPERSECRECION DE CORTISOL: Cortisoluria libre en orina de 24 h (N: mcg) en 2-3 días. Diagnóstico diferencial: Obesidad. ¿Cómo?: Test de supresión con 1 mg de Dexametasona a las 11 PM día anterior y medir Cortisol sérico a las 8 AM día siguiente: Obesos: Cortisol < 5 mcg/dl HIPERSECRECION AUTONOMA : Se confirma con el test standard de supresión con Dexa (0.5 mg/6h x 8 dosis) Cortisoluria libre en orina de 24 h del 2º día > 10 mcg y Cortisol sérico a las 8 AM, 5 h tras la última dosis de Dexa > 5 mcg/dl: Confirman Cushing y PseudoCushing por exceso de CRH

6 ETIOLOGIA DEL CUSHING ACT H Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH ACTH Cortisol CRH SINDROME DE CUSHING ENFERMEDAD NEOPLASIA SUPRARRENAL ACTH ECTOPICA EXCESO CRH: ESTRÉS DEPRESION ETOH ANOREXIA ACTH < 5 pg/ml (IRMA) TAC/RMN suprarrenales Supresión con dosis alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis) Cateterización de senos petrosos inferiores para grad ACTH central/periférica tras CRH 2 -3 RMN silla turca NO Supresión con dosis alta Dexa (2mg/6h, 8 dosis) Algunos carcinoides bronquiales suprimen RMN/TAC toraco-abdominal Gammagrafía 111 In-Octreotido

7 HIPOKALIEMIA ± HTA HTA TRATADA CON DIURÉTICOS SUSP. DIURÉTICOS ( 3-6 SEM ) ( Pasar a CARDURAN NEO 4-8 mg/día en 1 toma ) + REPLECIÓN DE K ( 80mEq/día ) + DIETA CON SAL (~9gr/día de CINa5 días ) HTA NO TRATADA O SIN DIURÉTICOS SUSPENDER IECA/ARA2 X 3-4 DÍAS Na, ALDO, CORTISOL KuriaORINA 24h. Creatinina ARP ALDOSTERONA CORTISOLORTOSTATISMO 4h. 18-OH CORTICOSTERONA 2-3 semanas KALIEMIA NORMAL HIPOKALIEMIA HIPERALDO IMPROBABLE SOSPECHA POSITIVA SI > 1 CRITERIO HIPOKALIEMIA ESPONTÁNEA + KURIA > 30mEq/24 h ARP < 3ng ALDO (ng/dl) / ARP (ng/ml/h)> 25 ALDOSTERONURIA > 14µg/24 h. ( o 10-14µg/día conNauriade > 250mmol/día ) >1 cm ADENOMA CIRUGÍA UNILAT. ALTER MORFOLOGÍA UNILATERAL < 1 cm O NORMAL O DUDOSA ESTUDIO POSTURAL B4h ARP ALDOALDO ( 60% ) : Hiperplasia TAC O RM HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO

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9 PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA DIAGNOSTICO ( Al menos 1 semana sin Astonín y 24 h sin Hidrocortisona) Basal: Na, K, Cr, glucemia y calcemia ACTH >100 pg/ml Cortisol sérico (9 AM): < 3 mcg/dl (patológico) > 19 mcg/dl (normal) Renina (ARP) > 10 ng/ml/h, con dieta normosódica Aldosterona sérica con dieta normosódica < 7.7 ng/dl Test dinámico de ACTH corto (antes 10 AM): 250 mcg ACTH1-24 IV con cortisol basal, 30 y 60´ Normal: cortisol basal y pico de > 20 mcg/dl en algún tiempo Patológico: cortisol basal y pico < 20 mcg/dl

10 PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL SECUNDARIA DIAGNOSTICO : Basal: Cortisol sérico 3-18 mcg/dl ( 9 AM en ausencia de tratamiento estrogénico). Confirmación : 1.-HIPOGLUCEMIA INSULINICA (con 0.1 U/Kg IV). Contraindicada en enfermos coronarios o epilépticos y ancianos: Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl con glucemia < 40 mg/dl 2.-TEST DE METYRAPONA CORTO ( Metopirona- 30 mg/Kg; 2000 mg con algo de comida a media noche Normal: 11-deoxicortisol a las 8 AM 7 mcg/dl con cortisol TEST DE ACTH1-24 DE DOSIS BAJA (1 mcg IV): Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl 4.-TEST DE ACTH1-24 (250 mcg IV antes de las 10 AM) Patológico: pico de cortisolemia < 18 mcg/dl. Si mcg/dl, repetir

11 PROTOCOLO DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA TRATAMIENTO Sustitución glucocorticoide: Hidrocortisona (Hidroaltesona) Mínima dosis que cure síntomas: Inicial: mg 9 AM; 10 mg 9 PM Reducir a mg AM; 5 mg PM Ajuste dosis según: Síntomas (astenia, fatiga, pérdida de peso, anorexia, baja forma) (Vigilar osteoporosis y ganancia peso) Glucemia Cortisoluria/24 h MEDALLA/TARJETA DE IDENTIFICACION DISPONER DE GLUCOCORTICOIDES I.M. O SUPOSITORIOS Duplicar o triplicar dosis de hidroaltesona si fiebre o accidente Sustitución mineralocorticoide: Fludrocortisona (Astonin): mcg/día en 1 dosis a las 9 AM Ajuste según TA, K y ARP: ARP <1 ng/ml/h, TA alta o K bajo: bajar sal en la dieta o Astonin ARP > 10 ng/ml/h, TA baja o K alto: subir ingesta sal y Astonin

12 EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-TESTICULAR T2T2T2T2 FS I A TESTICULO HIPÓFISIS HIPOTÁLAMO FSHLH GnRH

13 EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISO-OVARICOFSHLH inhibición estimulación FS I A HIPÓFISIS OVARIO HIPOTÁLAMO P E2E2E2E2 GnRH

14 Day

15 EVALUACION HORMONAL DEL HIPERANDROGENISMO Testosterona (T 2 ) (suprarrenal/ovárica) DHEA-S (suprarrenal) Androstendiona (suprarrenal/ovárica) (día 3-5 ciclo) 17-OHProgesterona (día 3-5 ciclo, suprarrenal) T 2 TOTAL 60/ ng/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros) T 2 TOTAL >200 ng/dl: Sospecha de neoplasia ovárica o suprarrenal: SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días): T2 total < 50% : Probable origen suprarrenal T2 total > 50%: Probable origen ovárico Cortisol <5 mcg/dl: toma medicación DHEA-S mcg/dl: Hiperandrogenismo no tumoral (SOP, otros) DHEA-S >600 ng/dl: Sospecha de neoplasia suprarrenal SUPRESION CON DEXA (0.5 mg/6h, 4 días): > 50%: Tumor suprarrenal 17-OHP en día 3-5 ciclo: basal >2 ng/dl: sospecha de déficit parcial de 21- hidroxilasa. >5 ng/dl: diagnóstico Pico de >10 a los 30 o 60´ de ACTH1-24 (250 mcg IV): Diagnóstico

16 UTILIDAD DE LA PROGESTERONA SERICA (día ciclo): >6 ng/ml: luteinización adecuada y diagnóstica de ciclo ovulatorio > 2 ng/ml: sugiere ovulación, pero luteinización puede ser inadecuada UTILIDAD DE: ESTRADIOL, GONADOTROPINAS Y PROLACTINA Nula en ciclos menstruales normales (regulares de días) En amenorrea primaria y oligo-amenorrea de no embarazada: Fallo ovárico primario: E mUI/ml en 3 análisis Fallo hipotálamo-hipofisario: E2 bajo con gonadotropinas bajas/normales, con PRL normal o elevada

17 Período fértil Perimenopausia (2-8 a.) (Irreg-12 m. Postmenopausia) (45-51 a.) MEDIA: 3.8 a. Estrógenos variables (,, ) inconsistente FSH Prevalencia de anovulación Irregularidad menstrual Sangrado vaginal profuso >Dismenorrea Hipersensibilidad mamaria Inestabilidad emocional Síntomas vasomotores cíclicos Postmenopausia 51 a.- No existe ningún parámetro clínico ni prueba de laboratorio que permita confirmar/descartar perimenopausia. Debe diagnosticarse en base a la historia menstrual y edad (Bastian LA et al JAMA 2003; 289: )


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