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HIRSUTISMO Mª Elena Jiménez Borillo MIR R2 MF y C MIR R2 MF y C Tutora: Maria José Monedero Mira C. S. Rafalafena Junio 2011.

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1 HIRSUTISMO Mª Elena Jiménez Borillo MIR R2 MF y C MIR R2 MF y C Tutora: Maria José Monedero Mira C. S. Rafalafena Junio 2011

2 Definiciones e importancia (1): Hiperandrogenismo: manifestaciones cl í nicas del exceso de andr ó genos plasm á ticos. Motivo de consulta : Motivo de consulta : Hirsutismo, acné, alopecia, disfunción ovárica. Menos frecuente: - Signos de virilización :aumento de masa muscular, voz grave, alopecia androgénica. voz grave, alopecia androgénica. - Desfeminización : regresión de caracteres sexuales femeninos femeninos DEBEN HACERNOS DESCARTARTUMORES Frecuente y gran impacto social. Manifestación de múltiples enfermedades. Tratamiento enfocado.

3 Definición (2) : Hirsutismo: Es el crecimiento excesivo de pelo terminal (grueso y pigmentado) en las zonas dependientes de andrógenos en la mujer. Prevalencia entre un 6-9% de mujeres en edad fértil. Manifestación del exceso de andrógenos o de un aumento de la S del foliculo a andrógenos. DD: hipertricosis (aumento de pilificación en zonas habituales de implantación de vello en la mujer). Dx: Escala de Ferriman –Gallwey :Clasificación según valores: 8/10 : Constitucional 8/10 – 11/15 :Hirsutismo leve 15/19:Hirsutismo moderado >15 o >19 : Hirsutismo Grave

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5 Fisiologia de los andrógenos: Producción en la mujer : SUPRARRENAL: ACTH 17, 19, 21 hidroxilación 17(OH) progesterona DHEA Androstediona y SDHEA testosterona SUPRARRENAL: ACTH 17, 19, 21 hidroxilación 17(OH) progesterona DHEA Androstediona y SDHEA testosterona OVARIO: LH Androstediona testosterona OVARIO: LH Androstediona testosterona Los andrógenos Estrógenos. La androstediona testosterona, estrona y estradiol. Testosterona 5 alfa reductasa dihidrotestosterona. Transporte : Unido a albúmina y a SHBG. Acción: R citoplasmáticos o nucleares: cambio de configuración, unión a reguladores de los genes trascripción de ADN. Metabolismo: hígado. Excreción: orina.

6 1-Hiperandrogenismo gestacional: Luteoma. Luteoma. Quiste teca-luteico. Quiste teca-luteico. Déficit placentario aromatasa. Déficit placentario aromatasa. Tumores productores andrógenos. Tumores productores andrógenos. Iatrogénico. Iatrogénico. 2. Hiperandrogenismo prepuberal : Hiperplasia suprarrenal congénita. Hiperplasia suprarrenal congénita. Pubarquia o adrenarquia prematura. Pubarquia o adrenarquia prematura. Tumores productores de andrógenos. Tumores productores de andrógenos. 3. Hiperandrogenismo edad fértil : Hiperandrogenismo funcional : Sindrome de ovario poliquístico. Hiperandrogenismo funcional : Sindrome de ovario poliquístico. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica. Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica. Tumores productores de andrógenos. Tumores productores de andrógenos. Iatrogénica. Iatrogénica. 4. Postmenopaúsico: Disbalance fisiológico andrógenos / estrógenos. Disbalance fisiológico andrógenos / estrógenos. Persistencia un hiperandrogenismo funcional previo. Persistencia un hiperandrogenismo funcional previo. Tumores productores de andrógenos. Tumores productores de andrógenos. Iatrogénico. Iatrogénico. Etiología hiperandrogenismo:

7 Etiología: Postmenopausia: Postmenopausia: La mayoría ya existían, y empeoran tras el disbalance de estrógenos y andrógenos. Pero lo más frecuente es que los síntomas de hiperandrogenismos mejoren, por lo que la aparición de verdaderos signos de hiperandrogenismo y de virilización (crecimiento del clitoris, labios menores, aumento de masa muscular, voz grave) descartar tumor. En postmenopausica : hirsutismo (progresión intermedia), testosterona levemente elevada : testosterona levemente elevada : aunque no se detecten lesiones ováricas El DX y TTO : ooferectomia bilateral.

8 Diagnóstico: Historia clínica y exámen físico: Antecedentes familiares: hirsutismo, hiperplasia suprarrenal congénita. Antecedentes familiares: hirsutismo, hiperplasia suprarrenal congénita. Antecedentes personales: alteraciones menstruales e infertilidad. Antecedentes personales: alteraciones menstruales e infertilidad. Alteraciones endocrinológicas: DM, fisfunción tiroidea, hipercortisolismo, hiperprolactinemia. Alteraciones endocrinológicas: DM, fisfunción tiroidea, hipercortisolismo, hiperprolactinemia. Ingesta de fármacos Ingesta de fármacos (minoxidil, ciclosporina) Enfermedad actual. Enfermedad actual.

9 Diagnóstico (2): Historia clínica y exámen físico: Edad, IMC Edad, IMC Inicio de síntomas y rapidez de instauración. Inicio de síntomas y rapidez de instauración. Valorar hirsutismo objetivamente: extensión e intensidad, escala de Ferriman –Gallwey. Valorar hirsutismo objetivamente: extensión e intensidad, escala de Ferriman –Gallwey. Valorar signos de virilización: acné, voz grave, clitomegalia, atrofia mamaria, alopecia frontal. Valorar signos de virilización: acné, voz grave, clitomegalia, atrofia mamaria, alopecia frontal. Descartar trastornos endocrinológicos asociados: morfotipo, estrias, HTA; galactorrea, tumoración abdominal, acantosis nigricans. Descartar trastornos endocrinológicos asociados: morfotipo, estrias, HTA; galactorrea, tumoración abdominal, acantosis nigricans.

10 Diagnóstico (3): Analítica y determinación hormonal plasmática: Testosterona Plasmática: (normales: 0,1 -0,7ng/ ml) Testosterona Plasmática: (normales: 0,1 -0,7ng/ ml) <0,8: idiopático. 0,8-1,2: SOP. >1,2 -2 : tumor, SOP. SDHEA:(normales: 0,8-3,5 ng/dl ) SDHEA: (normales: 0,8-3,5 ng/dl ) NormalSOP. Normal: SOP. ligeramente elevado: trastorno funcional suprarrenal. >8 mcg/mlPosible tumor suprarrenal. >8 mcg/ml: Posible tumor suprarrenal.

11 Diagnóstico (4): También se pueden solicitar: - Cortisol libre, Prolactina,TSH, FSH, LH, E2, PG, SHBG, prolactina, R insulina OH- progesterona Normal < 2ng/ml: Hirsutismo idiopático. Si 2-10 : Hacer TEST ACTH: - Normal: hirsutismo idiopático. - Si > 10 ng/nl : hiperplasia suprarrenal congénita. SI TESTOSTERONA Y SDHEA NORMALES Si clínica asociada

12 Diagnóstico (5): Diagnóstico (5): Pruebas Imagen: Ecografia ovárica o suprarrenal. Ecografia ovárica o suprarrenal. TAC Abdominal-pélvico. TAC Abdominal-pélvico.Indicaciones: - Si sospecha tumoral. - Valores hormonales. - Sospecha de SOP.

13 Criterios de derivación: Si valores de testosterona o SDHEA muy elevados. Si valores de testosterona o SDHEA muy elevados. Si sospecha de Cushing. Si sospecha de Cushing.

14 Tratamiento no farmacológico: Cambios de estilo de vida: - Alimentación saludable - Ejercicio físico - Pérdida de peso. Tratamiento cosmético ( hirsutismo) : Decoloración, rasurado, láser, cera, depilación eléctrica...

15 Tratamiento farmacológico (1): Anticonceptivos orales: Inhibición de la secreción de gonadotropinas Inhibición de la secreción de gonadotropinas producción de andrógenos ováricos. - Indicación: hirsutismo leve/ moderado (SOP.) - Etinilestradiol (30 mcg) - Asociados o no a acetato de ciproterona. Acetato de ciproterona (antiandrógeno): mg/ día, vía oral. Inhibe la uniçon de Dihidrotestosterona a los receptores androgénicos. - Indicaciones: SOP y elevaciones de testosterona. - Efectos 2º: aumento peso y edemas, inhibición de la libido. Perfil hepático y debe suspenderse 2 ciclos antes de un embarazo (evitar la feminización de feto masculino). embarazo (evitar la feminización de feto masculino).

16 Tratamiento farmacológico (2): Metformina: Disminuye la producción hepática y la absorción intestinal de glucosa. Aumenta la captación periférica en músculo y tejido adiposo músculo y tejido adiposo Disminuye niveles de insulina y andrógenos.Finasterida. Bloquea la enzima 5-alfa-reductasa, responsable de convertir la testosterona en dihidrotestosterona. Tratamiento habitual del hirsutismo idiopático o en pacientes que descartan otras opciones. Teratogénico. Asociado a ACO Espirinolactona. (En desuso) Antiandrógenos: Interfieren a nivel tisular. Dosis : mgrs/ día o en combinación con ACO). Efectos 2º : poliuria-polidipsia, naúseas, mareos, hiperpotasemia ( DM o según fármacos asociados). Flutamida. Antiandrógeno no esteroideo. La legislación española no permite Solo o en combinación con ACO. Es necesario controlar las enzimas hepáticas.

17 Ideas clave: Sospecha de tumor si instauración rápida. Sospecha de tumor si instauración rápida. No olvidar otras manifestaciones del hiperandrogenismo. No olvidar otras manifestaciones del hiperandrogenismo. Al retirar el tratamiento volverán los signos de hiperandrogenismo. Al retirar el tratamiento volverán los signos de hiperandrogenismo. Seguimiento de medidas higienico- dietéticas. Seguimiento de medidas higienico- dietéticas. Valorar tratamientos cosméticos como ayudantes. Valorar tratamientos cosméticos como ayudantes. Posibles alteraciones emocionales 2ª al hirsutismo. Posibles alteraciones emocionales 2ª al hirsutismo.

18 Ideas clave (2): En la analítica inicial solicitar testosterona basal y SDHEA (3º día de fase folicular). En la analítica inicial solicitar testosterona basal y SDHEA (3º día de fase folicular). Imágen: si instauración brusca o valores elevados hormonales o signos de virilización o sospecha de Cushing. Imágen: si instauración brusca o valores elevados hormonales o signos de virilización o sospecha de Cushing. Conocer efecto teratógeno de antiandógenos, por lo que debemos asociarlos siempre a ACO. Conocer efecto teratógeno de antiandógenos, por lo que debemos asociarlos siempre a ACO. Conocer el aumento del riesgo cardiovascular en pacientes obesas con SOP. Conocer el aumento del riesgo cardiovascular en pacientes obesas con SOP.

19 GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN BIBLIOGRAFÍA: Manual del residente de endocrinología Manual del residente de endocrinología


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