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ASA Y RIESGO CARDIOVASCULAR Virgil Carballo Zarate MD MEDICINA INTERNA - UCI MARZO 2009.

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1 ASA Y RIESGO CARDIOVASCULAR Virgil Carballo Zarate MD MEDICINA INTERNA - UCI MARZO 2009

2 Definición Es una condición (característica personal o ambiental) que aumenta el riesgo de un individuo para desarrollar un evento cardiovascular como angina, IM, muerte súbita ó muerte por cualquier causa cardiovascular. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice

3 Factores de riesgo – Visión Identificar los pacientes en riesgo Tratar los pacientes en riesgo Verificar cumplimiento de metas

4 Factor de Riesgo CV 3 condiciones La condición debe estar asociada con los eventos CV más allá del simple azar, estar presente antes del evento y tener una explicación de causalidad

5 Características de los Factores de Riesgo SENSIBLE- ESPECIFICO- CON PODER PREDICTIVO MEDIBLE FACILMENTE APLICACIÓN CLINICA PROBADO EN ESTUDIOS DE POBLACION Manolio, T. NEJM 2003; 349:

6 Aclaremos algo: Factor de riesgo Marcador de riesgo Marcador de enfermedad

7 Factor de riesgo Cualquier evento ( orgánico, psíquico, social o ambiental ) cuya presencia aumenta el riesgo de aparición del daño Y causa la enfermedad

8 Marcador de riesgo Su presencia se asocia al daño pero no es la causa

9 Marcador de enfermedad Su presencia está indicando el daño pero no es la causa

10 Prediciendo el Riesgo Cardiovascular en el siglo XXI Riesgo Cardiovascular Lipidos HTA Diabetes Estilo de vida vidaHemostasiaHemostasiaInflamaciónInflamaciónGenéticaGenética

11 Circulation. 2002;105: Inflamaci ó n y arteriosclerosis

12 Vascular Risk Factors and Events Diabetes Present Diabetes Absent Other Insulin Glucose Obesity LP composition HDL -C LDL -C VLDL -TG Fibrinogen Cigarettes Blood pressure Genetics Vascular Risk Factors Major Vascular Events Colwell JA. Semin Thromb Hemost. 1991;17:

13 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo? Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo? Métodos simplificados de calculo de riesgo basadas en ecuaciones matemáticas procedentes de distintas cohortes de poblaciones seguidas durante un período de tiempo (generalmente 5-10 años).

14 La mayoría proceden de la Ecuación de Framingham (cohorte americana) últimamente disponemos de tablas basadas en cohortes europeas (PROCAM, SCORE). La mayoría de las tablas incluyen los factores clásicos de riesgo vascular pero adolecen de otros factores de riesgo actualmente considerados de primer orden. Es por esto que el riesgo dado por la tabla debe ser matizado en el paciente concreto. Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo? Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo?

15 Un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR es cualquier situación cuya presencia en un individuo se asocia con una probabilidad aumentada de padecer una ENFERMEDAD VASCULAR. El RIESGO CARDIOVASCULAR es la probabilidad que tiene una persona de presentar una enfermedad cardiovascular ó coronaria en un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 ó 10 años. Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo? Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo?

16 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Factores de riesgo cardiovascular clásicos Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Factores de riesgo cardiovascular clásicos Hipertensión arterial Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años. Tabaquismo Dislipemia Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura Obesidad abdominal Proteina C reactiva Diabetes Mellitus (para algunos autores ya es una enfermedad vascular y no sólo un factor de riesgo)

17 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Principales enfermedades vasculares (arteriales) Corazón: CARDIOPATIA ISQUEMICA INSUFICIENCIA CARDIACA Cerebro:ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL Riñón: INSUFICIENCIA RENAL CRONICA MMII:ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA Ojos:RETINOPATIA Los órganos diana en la enfermedad arterial son:

18 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Cada tabla mide un riesgo concreto: Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos Cada tabla mide un riesgo concreto: RIESGO CORONARIO GLOBAL: Es el riesgo de padecer Angina, IAM ó muerte coronaria. RIESGO CORONARIO RESTRINGIDO: Es el riesgo de padecer IAM ó muerte coronaria RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL: Es el riesgo de padecer: Angina, Infarto de miocardio, muerte coronaria, ictus transitorio, ACV establecido, Insuficiencia cardíaca ó Enfermedad vascular periférica.

19 T ablas de Riesgo Cardiovascular El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva T ablas de Riesgo Cardiovascular El riesgo se puede expresar de forma cuantitava ó cualititiva Métodos cuantitativos: El riesgo se expresa mediante una cifra que expresa la probabilidad del riesgo en el período establecido. Métodos cualitativos: El riesgo se expresa en forma de leve, moderado, alto ó muy alto. Métodos mixtos: El riesgo se expresa de ambas formas.

20 Tablas de Riesgo Cardiovascular: LAS TABLAS MAS FAMOSAS -TABLA DE FRAMINGHAM (1991, 1998) -TABLA DE LAS SOCIEDADES EUROPEAS (1998) -TABLA DE RIESGO DE LAS SOCIEDADES BRITANICAS (1998) -TABLA DE RIESGO CARDIOVASCULAR DE NUEVA ZELANDA (2000) -LA TABLA DE RIESGO DEL NCEP (ATP III-2001) -TABLA DE RIESGO DE FRAMINGHAM CALIBRADA PARA LA POBLACION ESPAÑOLA (2003) -TABLAS DE RIESGO DEL PROYECTO SCORE (2003) -TABLAS DE RIESGO DEL PROCAM (2002) -TABLA DE RIESGO DE SHEFFIELD (2000)

21 Tablas de Riesgo Cardiovascular: La Tabla de FRAMINGHAM (Anderson, 1991) Tablas de Riesgo Cardiovascular: La Tabla de FRAMINGHAM (Anderson, 1991) -Mide el riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años. -Considera alto riesgo a partir de 20 % -Utiliza como variables: Edad, sexo, HDL-col (rangos), Colesterol total (rangos), PAS (rangos), Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no). -Cada variable tiene una puntuación y la suma de puntuaciones corresponde a un riesgo final determinado. -Podemos comparar el riesgo del paciente con el de la población general y con el de la población de bajo riesgo.

22 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de las SOCIEDADES EUROPEAS (1998) -Mide riesgo coronario (angina, IAM y muerte coronaria) a 10 años. -Considera alto riesgo a partir de 20 % -Utiliza como variables: Edad, sexo, HDL-col, Colesterol total, PAS,Tabaquismo (si/no) y diabetes (si/no). -Expresa los resultados en tablas con colores y hay tablas para diabéticos y tablas para no diabéticos.

23 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) -Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global a 5 años. -Cohorte de 12 países europeos ( personas). -Alto riesgo: > 5 % -Tras seguimiento: muertes cardiovasculares, de las cuales fueron coronarias. -Variables: edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco (si/no) y colesterol total. En otra tabla Indice col/HDL. -Novedad: Tablas para países de alto riesgo (Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica). -Se presenta en tablas de colores y numéricas.

24 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Colesterol totalIndice Col total/ HDL col

25 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003)

26 Otros factores de riesgo y antecedentes de enfermedad Normal ó Normal elevada ó Grado ó Grado ó Grado 3 > 180 ó > 110 I. Sin otros factores de riesgo RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO II. Uno ó dos factores de riesgo RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO III. Tres ó más factores de riesgo ó LOD ó diabetes RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO IV. ECA RIESGO AÑADIDO ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO European Society of Hypertension / European Society of Hypertension Riesgo vascular absoluto a 10 años: bajo ( 30%) Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA Tablas de Riesgo Cardiovascular: Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA

27 Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos Grado 1 ( HTA ligera) PAS ó PAD Grado 2 (HTA moderada) PAS ó PAD Grado 3 (HTA grave) PAS >= 180 ó PAD >= 110 I. Ausenciade otros factores de riesgo BAJO MEDIO ALTO II. 1-2 factores de riesgo MEDIO MUY ALTO III. 3 ó más factores de riesgo ó LOD ó Diabetes ALTO MUY ALTO IV. TCA MUY ALTO Estratificación del riesgo vascular a 10 años (OMS, 1999) 1999 WHO-ISH Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999 Feb; 17 (2) :

28 28 Normal PAS ó PAD Normal elevada PAS ó PAD Grado 1 PAS ó PAD Grado 2 PAS ó PAD Grado 3 PAS 180 ó PAD 110 Sin otros Factores de riesgo Riesgo de referencia Riesgo de referencia Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto 1 ó 2 Factores de riesgo Riesgo Bajo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Moderado Riesgo Muy Alto 3 factores de riesgo ó DOS ó SM ó Diabetes Riesgo Moderado Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Muy Alto Enf CV establecida ó enf. renal Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología ESH-ESC,

29 29 Pacientes de MUY ALTO RIESGO c-LDL recomendado: < 70 mg/dL Enfermedad Cardiovascular establecida Diabéticos Fumadores Pobre control TA Síndrome Metabólico Síndrome Coronario Agudo y además o o o Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: Actualización de las Guías NCEP ATP III

30 RIESGO MUY ALTO -Enfermedad coronaria y diabetes, síndrome metabólico, factores de difícil control o síndrome coronario agudo RIESGO ALTO -Enfermedad coronaria, vascular cerebral o periférica -Diabetes Mellitus y riesgo adicional RIESGO INTERMEDIO -Síndrome metabólico RIESGO LATENTE -Un factor de riesgo

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33 HOMBRESHOMBRES MUJERESMUJERES

34 HOMBRESMUJERESHDL > <4022

35 Tabla de Riesgo: PAGINA 75 Y 76 Clasificación automáticaClasificación mediante el índice del ATP III Riesgo Muy alto Infarto previo y una de las siguientes condiciones: -Diabetes mellitus -Síndrome metabólico -Factores de riesgo no controlados -Síndrome coronario agudo. Riesgo alto-Enfermedad coronaria -Diabetes mellitus y factores de riesgo adicionales Riesgo > 20% Riesgo Intermedio-Síndrome metabólico -Diabetes mellitus sin otros factores (incluye ausencia de micro albuminuria) -Mas de 2 factores de riesgo. Riesgo entre 10 y 20% Riesgo latente- Presencia de un factor de riesgo. Riesgo < 10%

36 Moderado : 0 o 1 factor de riesgo Moderado : 0 o 1 factor de riesgo ( RCV < 10% a 10 años ) ( RCV < 10% a 10 años ) Alto : 2 o más factores de riesgo Alto : 2 o más factores de riesgo ( RCV 10 a 20 % a 10 años ) Máximo : con Enfermedad Cardiovascular o riesgo equivalente: DM,IAM,AVE,AEO ( RCV > 20 % a 10 años ) Máximo : con Enfermedad Cardiovascular o riesgo equivalente: DM,IAM,AVE,AEO ( RCV > 20 % a 10 años )

37 Prevención secundaria y/o tratamiento agudo 1. IAM 2. Angina estable e inestable 3. Fibrilación Auricular 4. Enfermedad Cerebro Vascular 5. Revascularización Coronaria 6. Stent 7. Insuficiencia arterial periférica

38 Prevención Primaria 1. Diabetes 2. US Preventive Services Task Force >6% a 10 años 3. American Heart Association >10% 4. European Society Of Cardiology 20% 5. Mujeres con riesgo cardiovascular > el 15% 6. Hombres con riesgo cardiovascular > del 10%

39 Rangos de Dosis Reducción % a 162,5 mg/día ,5 a 325 mg/día a 1500 mg/día <75 mg/día 13 Stafford RS, Radley DC. The underutilizationof cardiac medications of proven benefit, 1990 to J Am Coll Cardiol 2003; 41: 56-61

40 Historia de HVDA por úlcera Historia de HVDA por úlcera Infección por Helicobacter pylori Infección por Helicobacter pylori Uso de AINES Uso de AINES Uso de Anticoagulantes o Clopridogrel Uso de Anticoagulantes o Clopridogrel Riesgo dependiente de la dosis Riesgo dependiente de la dosis Presencia de Enfermedad grave concomitante Presencia de Enfermedad grave concomitante Edad > 70 años Edad > 70 años

41 Utilizar dosis de ASA eficaz mas baja < 100 mg/día Utilizar dosis de ASA eficaz mas baja < 100 mg/día Tratamiento con fármacos gastroprotectores (IBP) Tratamiento con fármacos gastroprotectores (IBP) Erradicar H. pylori Erradicar H. pylori Agregar IBP a pacientes con AINES, Clopridogrel Agregar IBP a pacientes con AINES, Clopridogrel

42 Relacionadas con el paciente 1. Preferencias personales 2. Falta de cumplimiento 3. Indole socioeconómico (recursos o educación sanitaria)

43 Relacionadas con el Médico 1. Falta de conocimiento real acerca de beneficios e inconvenientes de un tratamiento 2. Percepción de beneficios y del riesgo de los tratamientos no acordes con la realidad 3. Percepción de solvencia o coherencia de las recomendaciones 4. La especialidad del médico de referencia 5. Sexo femenino mayores de 75 años, diabetes y no ser de raza blanca

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