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GUIA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS - 2014 Fanny B. Cegla Enero – 2014 C.S. Buenos Aires.

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1 GUIA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN ADULTOS Fanny B. Cegla Enero – 2014 C.S. Buenos Aires

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3 La HTA es la patología más vista en Atención Primaria Pacientes Quieren estar seguros que el tratamiento para la HTA va a disminuir las consecuencias de su enfermedad Médicos Quieren guías para el manejo de la HTA usando la mejor evidencia científica

4 Para el panel de miembros de Eight Joint National Committee (JNC 8) fueron seleccionados médicos de AP, geriatras, cardiólogos, nefrólogos.. de más de 400 nominados, todos ellos expertos en el campo de la HTA En la revisión de la evidencia se incluyeron exclusivamente Ensayos clínicos aleatorios y randomizados (gold standard para determinar la eficiencia y eficacia) Que incluyeran muestras n>100 pacientes y seguimiento >1 año Que evaluaran resultados finales en salud (mortalidad total, mortalidad por causa cardiovascular, por enfermedad renal crónica, IAM, IC, hospitalización por IC o ictus, revascularización coronaria…)

5 Problemas clínicos planteados por el panel de expertos En los adultos con HTA, ¿iniciar el tratamiento farmacológico antihipertensivo en los umbrales específicos TA mejorar los resultados de salud? En los adultos con HTA, ¿el tratamiento farmacológico antihipertensivo a un objetivo de TA especifico conduce a mejoras en los resultados de salud? En los adultos con hipertensión, ¿varios fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en beneficios y daños comparativos sobre los resultados específicos de salud?

6 Mujer de 63 años, sin AP de relevancia, presenta controles TAS 145 mmHg y TAD 85mmHg. Que actitud adoptar..?? a.Instaurar medidas higiénico-dietéticas b.Realizar nuevo control de TA en 3-6 meses c.Iniciar tratamiento antihipertensivo Cual es el fármaco indicado para iniciar el tratamiento..?? a.IECA b.ARA –II c.Calcio antagonista d.Diurético tipo tiazida Casos clínicos

7 Varón, de raza afro-americana de 45 años, diabético, con criterios de HTA. Se decide iniciar tratamiento antihipertensivo. Cuál es el fármaco indicado..?? a.IECA b.ARA-II c.Diurético tipo tiazida d.Calcio antagonista Si no se consigue TA deseada: a.Aumentar dosis del fármaco hasta alcanzar techo terapéutico y luego añadir un 2do fármaco b.Aumentar dosis del fármaco sin llegar a techo terapéutico c.Añadir un segundo fármaco antes de alcanzar techo terapéutico del 1er fármaco d.Cambiar de fármaco

8 Recomendaciones JNC 8

9 RECOMENDACIÓN #1 MAYOR DE 60 AÑOS En población general MAYOR DE 60 AÑOS iniciar tratamiento farmacológico: TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg TA deseada: TAS < 150mmHg y TAD < 90 mmHg RECOMENDACIÓN GRADO A

10 RECOMENDACIÓN #1 Recomendación corolaria MAYOR DE 60 AÑOS En población general MAYOR DE 60 AÑOS, si el tratamiento farmacológico para HTA resulta en cifras menores de TAS (<140mmHg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos, el tratamiento NO PRECISA SER AJUSTADO OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

11 RECOMENDACIÓN #1 Evidencia moderada – alta: Evidencia moderada – alta: En >60 años, tratar HTA a una meta <150/90 mmHg, REDUCE ACV, enfermedad coronaria y fallo cardíaco. Evidencia baja: Evidencia baja: En >60 años TA <140 no provee ningún beneficio adicional comparado con TA 140 – 160mmHg Evidencia insuficiente Evidencia insuficiente: En >60 años, en grupos de alto de riesgo (raza afroamericana, antec. enf CV, múltiples factores de riesgo), no hay evidencia suficiente para tratar a una meta TA <150 mmHg, por lo que es opinión de expertos mantener TA<140 mmHg

12 RECOMENDACIÓN #2 MENOR DE 60 AÑOS En población general MENOR DE 60 AÑOS iniciar tratamiento farmacológico: TAD > 90 mmHg TA deseada: TAD < 90 mmHg 18 – 29 AÑOS: OPINION DE EXPERTOS - GRADO E 18 – 29 AÑOS: OPINION DE EXPERTOS - GRADO E 30 – 59 AÑOS: RECOMENDACIÓN GRADO A 30 – 59 AÑOS: RECOMENDACIÓN GRADO A

13 RECOMENDACIÓN #2 Evidencia alta: Evidencia alta: Basada en 5 ensayos sobre TAD que demuestra mejoría en los resultados entre adultos entre años. Iniciar tto antihipertensivo TAD <90 mmHg REDUCE eventos cerebrovasculares, fallo cardíaco y mortalidad. No existe beneficio en tratar TAD <80mmHg en comparación con TAD <90 mmHg Evidencia insuficiente Evidencia insuficiente: Tratar TAD en adultos menores de 30 años, por lo que es opinión del panel que en adultos <30 años la meta debería ser igual que para adultos años. (TAD <90mmHg.)

14 RECOMENDACIÓN #3 MENOR DE 60 AÑOS En población general MENOR DE 60 AÑOS iniciar tratamiento farmacológico: TAS > 140 mmHg TA deseada: TAS < 140 mmHg OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

15 RECOMENDACIÓN #3 Si bien para >60 años hay evidencia alta para tratar TAS, para población general <60 años no hay evidencia suficiente para llegar a un acuerdo sobre una TAS específica, por lo cual la recomendación #3 es opinión de expertos En ausencia de EC que comparen TAS actual de 140mmHg, con una menor o mayor en este grupo etario, no hay motivos para cambiar las recomendaciones. En los estudios de TAD, que han demostrado beneficios al alcanzar TAD <90mmHg, muchos de los participantes también alcanzaron TAS <140mmHg con tratamiento, por lo cual no es posible determinar sin los beneficios son debido a una menor TAD, TAS o ambas.

16 RECOMENDACIÓN #4 MAYOR 18 AÑOS En población MAYOR 18 AÑOS con ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, iniciar tratamiento farmacológico: TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg TA deseada: TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

17 RECOMENDACIÓN #4 Basados en los criterios de inclusión de los EC revisados, esta recomendación se aplica a individuos menores de 70 años con un FGE <60 mL/min/1.73m 3 o en personas de cualquier edad con albuminuria Evidencia moderada: Evidencia moderada: Demuestra que no hay beneficio en ralentizar la progresión de la enfermedad renal con tratamiento antihipertensivo para una TA <130/80mmHg en comparación con TA < 140/90 mmHg Evidencia insuficiente Evidencia insuficiente: Para determinar un beneficio en reducción de enfermedad cardiovascular, cerebrovascular o inclusive mortalidad en individuos menores de 70 años con ERC, en tto antihipertensivo para TA <130/80 en comparación con TA <140/90

18 RECOMENDACIÓN #5 MAYOR 18 AÑOS En población MAYOR 18 AÑOS con DIABETES, iniciar tratamiento farmacológico: TAS > 140mmHg o TAD > 90 mmHg TA deseada: TAS < 140mmHg y TAD < 90 mmHg OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

19 RECOMENDACIÓN #5 Evidencia moderada: Evidencia moderada: En 3 EC que el tto para una TAS <150mmHg, MEJORA resultados en enfermedad cardiovascular y cerebrovascular y REDUCE mortalidad en adultos con DIABETES + HTA No hay EC que comparen reducción de TAS <150 mmHg, con TAS <140 mmHg, en adultos con DIABETES + HTA, por lo que en ausencia de dicha evidencia el panel recomienda tratar a una TA <140/90mmHg. El panel reconoce que TAS <130 mmHg es comúnmente recomendada en adultos con Diabetes e HTA, pero no hay evidencia en ningún EC que respalde dicha afirmación Evidencia insuficiente Evidencia insuficiente: para recomendar TAD <80mmHg (a pesar de existir recomendaciones actuales). El panel no encontró evidencia suficiente que respalde dicha recomendación

20 RECOMENDACIÓN #6 NO AFRO-AMERICANA En población general NO AFRO-AMERICANA, incluyendo aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debería incluir: DIURETICO TIPO TIAZIDA CALCIO ANTAGONISTA IECA ARA - II RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B

21 RECOMENDACIÓN #6 Los 4 fármacos recomendados han demostrado tener efectos similares en mortalidad, resultados de enfermedad CV y Cerebrovascular, con una excepción: FALLO CARDÍACO. Tiazida > efectivo que Ca antag o IECA IECA > efectivo que Ca antagonista Mejorar resultados de fallo cardíaco

22 RECOMENDACIÓN #6 El panel no recomienda el uso inicial de B-bloq para tratar HTA dado que en un estudio presento mayor tasa de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio y ACV en comparación con el uso de ARA – II. El panel no recomienda el uso inicial de alfa-bloq para tratar HTA dado que un estudio presentó peores resultados en enfermedad cerebrovascular y fallo cardíaco. Muchos pacientes van a requerir tratamiento con más de un fármaco antihipertensivo para alcanzar la TA deseada. Si bien esta recomendación solo es aplicable al tratamiento INICIAL, el panel SUGIERE que cualquiera de estos 4 fármacos serían buenas opciones para agregar al fármaco inicial

23 RECOMENDACIÓN #7 AFRO-AMERICANA En población general AFRO-AMERICANA, incluyendo aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debería incluir: TIAZIDA CALCIO ANTAGONISTA Poblacion general afro-americana: RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B Poblacion general afro-americana: RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B Poblacion afro-americana CON DIABETES: RECOMENDACIÓN BAJA - GRADO C Poblacion afro-americana CON DIABETES: RECOMENDACIÓN BAJA - GRADO C

24 RECOMENDACIÓN #7 Evidencia moderada: Evidencia moderada: Extraída de una gran EC (ALLHAT). Donde se demuestra que un Diurético tipo tiazida es MÁS EFECTIVO mejorando resultados en enfermedad cerebrovascular, fallo cardíaco y enfermedad cardiovascular combinada en comparación con IECA en población afro-americana (incluyendo diabéticos y no diabéticos) ELEGIR TIAZIDA antes que IECA Ca antagonista fue menos efectivo que la tiazida para prevención de fallo cardíaco en población afro-americana, pero no hubieron diferencias en los otros resultados TIAZIDA y Ca antagonistas recomendados como tto de 1ª línea para HTA en población afro-americana

25 RECOMENDACIÓN #8 MAYOR 18 AÑOS En población MAYOR 18 AÑOS, con ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA e HTA, el tratamiento INICIAL (o 2º fármaco)debería incluir: IECA ARA - II para mejorar la función renal (esto es aplicable a todos los pacientes con HTA, sin importancia de raza ni diabetes) RECOMENDACIÓN MODERADA - GRADO B

26 RECOMENDACIÓN #8 Especialmente dirigida a pacientes con HTA y ERC y se enfoca en el potencial beneficio de ciertos fármacos en la función renal. Paciente afro-americano con ERC..??? IECA o ARA – II como tratamiento inicial dada la mayor probabilidad de la progresión a enfermedad renal terminal

27 RECOMENDACIÓN #9 ALCANZAR Y MANTENER El objetivo principal del tratamiento anti-hipertensivo es ALCANZAR Y MANTENER la TA deseada. Si la TA deseada no se alcanza al MES de iniciado el tto: INCREMENTAR DOSIS o AÑADIR UN 2do FÁRMACO (de los recomendados #6) OPINION DE EXPERTOS - GRADO E DIURETICO TIPO TIAZIDA DIURETICO TIPO TIAZIDA CALCIO ANTAGONISTA CALCIO ANTAGONISTA IECA IECA ARA - II ARA - II

28 RECOMENDACIÓN #9 Continuar tratamiento hasta alcanzar TA deseada Si la TA deseada no se alcanza con un 2do fármaco: AÑADIR UN 3er FÁRMACO (de los recomendados #6) NO USAR IECA + ARA - II OPINION DE EXPERTOS - GRADO E DIURETICO TIPO TIAZIDA DIURETICO TIPO TIAZIDA CALCIO ANTAGONISTA CALCIO ANTAGONISTA IECA IECA ARA - II ARA - II

29 RECOMENDACIÓN #9 Si TA deseada no se alcanza utilizando los fármacos recomendados #6, por contraindicaciones o la necesidad de uso de más de 3 anti-hipertensivos, pueden utilizarse anti-hipertensivos de otras clases Referir a un especialista si a pesar de seguir estas indicaciones no es factible alcanzar TA deseada OPINION DE EXPERTOS - GRADO E

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35 Recordar… no es un sustituto al juicio clínico características clínicas y circunstancias individuales de cada paciente Si bien esta guía provee recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la HTA y debe cumplir con las necesidades clínicas de la mayoría de los pacientes, no es un sustituto al juicio clínico. Y las decisiones con respecto al manejo deben considerar cuidadosamente las características clínicas y circunstancias individuales de cada paciente.

36 Mujer de 63 años, sin AP de relevancia, presenta controles TAS 145 mmHg y TAD 85mmHg. Que actitud adoptar..?? a.Instaurar medidas higiénico-dietéticas b.Realizar nuevo control de TA en 3-6 meses c.Iniciar tratamiento antihipertensivo 1º1º RECOMENDACIÓN #1: MAYOR DE 60 AÑOS En población general MAYOR DE 60 AÑOS iniciar tratamiento farmacológico: TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg RECOMENDACIÓN #1: MAYOR DE 60 AÑOS En población general MAYOR DE 60 AÑOS iniciar tratamiento farmacológico: TAS > 150mmHg o TAD > 90 mmHg Casos clínicos

37 Varón, de raza afro-americana de 45 años, diabético, con criterios de HTA. Se decide iniciar tratamiento antihipertensivo. Cuál es el fármaco indicado..?? a.IECA b.ARA-II c.Diurético tipo tiazida d.Calcio antagonista Si no se consigue TA deseada: a.Aumentar dosis del fármaco hasta alcanzar techo terapéutico y luego añadir un 2do fármaco b.Aumentar dosis del fármaco sin llegar a techo terapéutico c.Añadir un segundo fármaco antes de alcanzar techo terapéutico del 1er fármaco d.Cambiar de fármaco RECOMENDACIÓN #7 AFRO-AMERICANA En población general AFRO-AMERICANA, incluyendo aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debería incluir: TIAZIDA o CALCIO ANTAGONISTA RECOMENDACIÓN #7 AFRO-AMERICANA En población general AFRO-AMERICANA, incluyendo aquellos CON DIABETES, el tratamiento INICIAL debería incluir: TIAZIDA o CALCIO ANTAGONISTA

38 Gracias.


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