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FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Manuel Garnacho González Especialista en Cardiología y Medicina del Trabajo Médico Jefe de Área Adif.

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1 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Manuel Garnacho González Especialista en Cardiología y Medicina del Trabajo Médico Jefe de Área Adif

2 Factor de riesgo y enfermedad vascular Un FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR es cualquier situación cuya presencia en un individuo se asocia con una probabilidad aumentada de padecer una ENFERMEDAD VASCULAR. El RIESGO CARDIOVASCULAR es la probabilidad que tiene una persona de presentar una enfermedad cardiovascular ó coronaria en un período de tiempo determinado, que generalmente se fija en 5 ó 10 años.

3 Impacto real de la morbimortalidad por enfermedades cardiovasculares en España muertes por enfermedades del aparato cardiocirculatorio muertes por AVC muertes por EC. 5 millones de estancias hospitalarias por enfermedades del aparato circulatorio.

4 Factores de riesgo cardiovascular clásicos Hipertensión arterial Hombres > 55 años, Mujeres > 65 años. Tabaquismo Dislipemia Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura Obesidad abdominal Proteina C reactiva Diabetes Mellitus (para algunos autores ya es una enfermedad vascular y no sólo un factor de riesgo)

5 Factores de Riesgo Cardiovascular (frcv) CLASIFICACIÓN: GRUPO A: su corrección ha demostrado ser eficaz en la prevención del FRCV TABAQUISMODROGODEPENDENCIA COLESTEROL LDLHIPERTENSIÓN HIPERTROFIA VENTRÍCULO IZQUIERDO DIETA RICA EN GRASA Y COLESTEROL FACTORES TROMBOGÉNICOS PROTEINA C REACTIVA

6 Factores de Riesgo Cardiovascular (frcv) CLASIFICACIÓN: GRUPO B: su tratamiento es probable que disminuya el FRCV DIABETES MELLITUSSEDENTARISMO COLESTEROL HDLOBESIDAD POSTMENOPAUSIA

7 Factores de Riesgo Cardiovascular (frcv) CLASIFICACIÓN: GRUPO C: su corrección podría suponer una disminución del FRCV FACTORES PSICOSOCIALESESTRÉS DEPRESIÓNTRIGLICÉRIDOS HOMOCISTEÍNA CONSUMO EXCESIVO ALCOHOL OXIDACIÓN LIPOPROTEÍNAS

8 Factores de Riesgo Cardiovascular (frcv) CLASIFICACIÓN: GRUPO D: no pueden ser modificados EDADSEXO (masculino) HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD CORONARIA PRÉCOZ

9 Factores de Riesgo Cardiovascular (frcv) DIABETESGRIPE COLESTEROL ANTECEDENTES FAMILIARES HTASEDENTARISMO TABAQUISMODIETA INADECUADA EDADFRECUENCIA CARDIACA OBESIDAD ABDOMINALESTRÉS ACOGENÉTICA SEXOETNIA DROGASPCR FIBRINÓGENO

10 Objetivos de la prevención cardiovascular Reducir la incidencia de eventos clínicos CV primeros o recurrentes (prevención primaria y secundaria). Prevenir la discapacidad y la muerte prematura. Mediante: cambios en el estilo de vida; manejo o control de los factores de riesgo CV; tratamientos farmacológicos apropiados. Guía Europea de Prevención CV en la práctica clínica. Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención CV), 2004.

11 Prioridades en prevención cardiovascular 1.- Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica ó enfermedad cerebrovascular arterioesclerótica. 2.- Pacientes asintomáticos pero con alto riesgo por tener: a) varios factores de riesgo que dan lugar a un riesgo alto b) valores muy elevados de un solo factor de riesgo (por ejemplo una HTA severa ó una Hiperlipemia severa) c) diabetes tipo 1 con microalbuminuria ódiabetes tipo Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad vascular precoz. 4.- Familiares de primer grado de individuos de muy alto riesgo. 5.- El resto de los pacientes.

12 Influencia de las grasas en rcv

13 OBESIDAD Estudio SEEDO en 4 CC.AA.: prevalencia de obesidad (IMC 30 kg/m 2 ) en personas de 25 a 60 años del 14%. Obesidad > 30 kg/m 2 : total España: 13,32%, hombres: 13.01%, y mujeres: 13,61%.

14 Obesidad

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22 DIABETES La prevalencia poblacional de diabetes mellitus (la mayoría diabetes tipo 2) es aprox. el 10% en España. Diabetes mellitus: supone en España un 8,91%.

23 En caso de diabetes Es preciso controlar el consumo de alimentos que contienen hidratos de carbono complejos. Hay que evitar el consumo de alimentos dulces. Se pueden utilizar los aditivos edulcorantes como la sacarina, aspartamo, acesulfame-k, etc., en sustitución del azúcar. Se pueden introducir en la dieta bebidas refrescantes light, mermeladas sin azúcar, etc.

24 OBJETIVOS EN DM Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínica. Adaptación Española del CEIPC (Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular), 2004.

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28 Factores de riesgo cardiovascular

29 Edad

30 SEDENTARISMO Un 40% de la población mayor de 16 años no hace ningún ejercicio físico, ni durante la actividad principal ni durante el tiempo libre. En la última década la prevalencia de sedentarismo en el tiempo libre ha disminuido, pero ha aumentado la cantidad de tiempo libre dedicado a actividades sedentarias como ver la televisión o conducir.

31 Sedentarismo Todos los trabajadores con RCV alto deben ser aconsejados y apoyados para incrementar su actividad física. Intervención: Ejercicios aeróbicos mínimo 30 min. 4 ó 5 veces por semana. Aumentar la actividad de su vida cotidiana en tareas. En trabajadores con enfermedad cardiovascular: diagnóstico clínico + prueba esfuerzo, ejercicio recomendado: caminar.

32 ESTILO DE VIDA

33 El ejercicio físico y las ECV Llevar un estilo de vida activo, con un nivel moderadamente alto de ejercicios aeróbicos, puede reducir las posibilidades de contraer ECV. Realizar 4 horas a la semana de ejercicio físico reduce el riesgo de padecer afecciones cardíacas. Ayuda a recuperarse de las enfermedades cardíacas, mediante rehabilitación basada en programas de ejercicio.

34 TABACO El tabaco fue el responsable en el año 2001 en España de: muertes por cardiopatía isquémica por enfermedad cerebrovascular 27% de las muertes coronarias y 28% de las muertes cerebrovasculares en hombres 4% de las muertes coronarias y el 3% de las muertes cerebrovasculares en mujeres.

35 Stress mental y depresión Debe ser considerado como un factor modificable Estimulo adrenérgico incrementa el consumo de oxigeno del corazón Vasoconstricción, disfunción endotelial, arritmias ventriculares, síndrome metabólico La depresión asociada con el doble de hipertensión, y un incremento de eventos vasculares.

36 Tabla del efecto de los nutrientes sobre el riesgo cardiovascular

37 Influencia de las grasas en rcv Es más importante valorar el tipo de ácido graso (longitud y grado de insaturación) consumido que el total ingerido. Los ácidos grasos determinan: las concentraciones de lípidos plasmáticos la susceptibilidad oxidativa de las LDL el proceso de trombogénesis.

38 Influencia de las grasas en rcv AGSaturados: Presentes en alimentos de origen animal y en algunos alimentos de origen vegetal. Promueven un incremento de los niveles séricos de colesterol total y concretamente de las LDL. Altos niveles de LDL en el plasma constituyen un importante factor de riesgo de ECV.

39 Influencia de las grasas en rcv AGMonoinsaturados: Presentes en aceite de oliva y frutos secos. Los AGMI tienen un efecto protector frente a las ECV: reducen los niveles de colesterol LDL y aumentan los niveles de colesterol HDL. Las dietas ricas en AGMI son las que producen el perfil lipídico más favorable para la prevención de las ECV.

40 DISLIPEMIA Prevalencia de dislipidemia (aumento del CT, TG o DM) del 24% en pacientes atendidos en las consultas de AP. El grado de tratamiento farmacológico de la dislipemia en las consultas españolas es moderadamente alto (73%). El grado de control con criterios del National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) es bajo; sólo uno de cada tres dislipémicos está controlado adecuadamente.

41 HIPERCOLESTEROLEMIA Un 18% de la población española de 35 a 64 años tiene una colesterolemia > 250 mg/dl, y un 57,8% > 200 mg/dl.

42 Consejos generales sobre nutrientes para conseguir una dieta cardiosaludable Reducción de AGS, ácidos grasos trans y colesterol. Aumento de carbohidratos complejos y fibra alimentaria. Disminución de azúcares simples. Moderación en el consumo de alcohol. Reducción de la ingesta de sal.

43 Prioridades en el tratamiento 1. Pacientes con ECV establecida. 2. Sujetos asintomáticos de alto riesgo: varios FRCV que den lugar a un riesgo alto ( 5%); un solo factor de riesgo muy elevado (CT 320 mg/dl o LDL 240 mg/dl; HTA 180/110 mmHg); pacientes con diabetes tipo 1 (+ MA) o tipo Familiares próximos (padres o hermanos) con ECV o de muy alto riesgo.

44 TABLAS SCORE Riesgo de muerte cardiovascular para países europeos de baja mortalidad cardiovascular (basada en colesterol total) Bélgica, Luxemburgo, Suiza, Italia, Grecia, Francia, Portugal y España

45 En caso de HTA Hay que reducir la ingesta de sal. Se pueden usar especias, hierbas aromáticas y adobos, para potenciar el sabor de las preparaciones. Se recomienda utilizar preferentemente alimentos frescos; los alimentos procesados (precocinados, en conserva...) suelen contener sal añadida.

46 ¿Para qué sirven las tablas de riesgo vascular? 1.- El objetivo fundamental es ayudarnos en la toma decisiones para la intervención con fármacos en dos de los principales factores de riesgo vascular: la HTA y la HIPERCOLESTEROLEMIA especialmente cuando están en grado moderado. 2.- Para motivar a los pacientes: podemos mostrar a los pacientes lo que pasaría en un futuro si modificara sus factores de riesgo.

47 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Conceptos ¿Qué son las tablas de riesgo? Las TABLAS DE RIESGO VASCULAR son métodos simplificados de calculo de riesgo basadas en ecuaciones matemáticas procedentes de distintas cohortes de poblaciones seguidas durante un período de tiempo (generalmente 5-10 años).

48 ESTRATIFICACIÓN RCV El paciente con enfermedad cardiovascular o con un riesgo de muerte cardiovascular 5% obtenido con la tabla del SCORE determina un riesgo cardiovascular alto. Una hipertensión arterial, dislipemia o tabaquismo y un riesgo < 5% definen los criterios de riesgo cardiovascular moderado. El concepto de riesgo cardiovascular bajo implica la ausencia de factores de riesgo (tabaquismo, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes).

49 Tabla de riesgo de las SOCIEDADES EUROPEAS (1998)

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53 Tablas de Riesgo Cardiovascular: Colesterol total Indice Col total/ HDL col

54 Tablas de Riesgo Cardiovascular: - Tabla de riesgo del Proyecto SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Mide riesgo de mortalidad cardiovascular global a 5 años. Dos tablas: una para paises europeos de alto riesgo y otra para países de bajo riesgo (España).

55 Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) - Estima riesgo de mortalidad cardiovascular global a 5 años. - Cohorte de 12 países europeos ( personas). - Alto riesgo: > 5 % - Tras seguimiento: muertes cardiovasculares, de las cuales fueron coronarias. - Variables: edad (40-65 años), sexo, PAS, Tabaco (si/no) y colesterol total. En otra tabla Indice col/HDL. - Novedad: Tablas para países de alto riesgo (Noruega, Finlandia, Dinamarca) y Tablas para países de bajo riesgo (España, Italia, Bélgica). - Se presenta en tablas de colores y numéricas.

56 Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) El SCORE considera ALTO RIESGO: 1.- Diabéticos tipo 2 y Diabéticos tipo 1 con microalbuminuria. 2.- Una cifra igual o superior al 5 %. 3.- Los que tienen un factor de riesgo muy elevado: por ejemplo colesterol > 320 ó HTA > 180/110.

57 Tabla de riesgo del proyecto SCORE (2003) Modificadores del riesgo: El riesgo puede ser mayor que el que indica la tabla: 1. Cuando la edad de la persona se aproxima a la siguiente categoría de edad. 2. En sujetos asintomáticos con evidencia preclínica de arteriosclerosis (TAC, Ecografía). 3. Sujetos con importantes antecedentes familiares de enfermedad vascular prematura. 4. Sujetos con HDL bajo, TGR altos, Intolerancia a la glucosa, elevaciones de la proteína C reactiva, fibrinógeno, homocisteína, apoB ó Lp(a). 5. Sujetos obesos y sedentarios (¿síndrome metabólico?).

58 Tabla de riesgo de la Sociedad Europea de HTA Otros factores de riesgo y antecedentes de enfermedad Normal ó Normal elevada ó Grado ó Grado ó Grado 3 > 180 ó > 110 I. Sin otros factores de riesgo RIESGO MEDIO RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO II. Uno ó dos factores de riesgo RIESGO AÑADIDO BAJO RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO III. Tres ó más factores de riesgo ó LOD ó diabetes RIESGO AÑADIDO MODERADO RIESGO AÑADIDO ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO IV. ECA RIESGO AÑADIDO ELEVADO RIESGO AÑADIDO MUY ELEVADO

59 Estratificación del riesgo vascular a 10 años (OMS, 1999) Otros factores de riesgo y antecedentes patológicos Grado 1 ( HTA ligera) PAS ó PAD Grado 2 (HTA moderada) PAS ó PAD Grado 3 (HTA grave) PAS >= 180 ó PAD >= 110 I. Ausenciade otros factores de riesgo BAJO MEDIO ALTO II. 1-2 factores de riesgo MEDIO MUY ALTO III. 3 ó más factores de riesgo ó LOD ó Diabetes ALTO MUY ALTO IV. TCA MUY ALTO

60 Otros aspectos a considerar: 1. El resultado de las tablas siempre es una estimación puntual basada en los datos en un momento dado, que pueden o no coincidir con la situación más frecuente del paciente. 2. Las tablas no tienen en cuenta (en la mayoría de los casos): - La antigüedad del factor de riesgo - El grado de tabaquismo - El grado de control de los factores de riesgo - El ejercicio físico / sedentarismo

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71 Enfermedad cardiovascular LA DISLIPIDEMIA, UN OBJETIVO TERAPEÚTICO EN EL ENFERMO CARDIOVASCULAR, HIPERTENSO, DIABÉTICO O RENAL

72 OBJETIVOS La intensidad en la reducción del C-LDL se correlaciona con una menor tasa de eventos CV Importancia del estricto control del C-LDL y del perfil lipídico en el paciente hipertenso, diabético y renal Efectos pleiotrópicos de la estatinas, un plus añadido

73 Reducción de c-LDL y de eventos coronarios OKeefe J, et al Journal of American College of Cardiology, 2004, vol 43:

74 Recomendaciones ATP III para el control óptimo del c-LDL en el paciente de alto riesgo CV Enfermedad isquémica coronaria (CHD) o equivalente de riesgo CHD (riesgo a los 10 años >20% Objetivo c-LDL: <100 mg/dL opcional <70mg /dL

75 LOS PACIENTES TRATADOS CON ESTATINAS SUELEN REQUERIR POLIFARMACIA Los pacientes de alto riesgo cardiovascular suelen requerir combinaciones de hipolipemiantes La dislipemia suele coexistir con diabetes, hipertensión o nefropatías que requieren tratamiento a largo plazo La incidencia de dislipemia aumenta con la edad: los ancianos presentan con frecuencia comorbilidades Es necesario utilizar fármacos con bajo potencial de interacciones Paciente polimedicado

76 Necesidad de usar estatinas potentes para alcanzar objetivos terapéuticos en pacientes de alto/muy alto riesgo CV El tratamiento estándar con estatinas (eg mg simvastatina diariamente) típicamente reduce el c-LDL colesterol en 1/3 Estatinas más potentes (eg mg atorvastatina, mg rosuvastatina o 2-4 mg/d pitavastatina) pueden reducir el c-LDL un 50% Por cada 1mmol/L ( 39 mg/dL) de descenso del c-LDL existe un 21% en la reducción del riesgo de CV mayores Una reducción de 2-3 mmol/L ( mg/dL), alrededor del 40-50%

77 El control de la hipercolesteronemia es clave para disminuir los eventos coronarios en el paciente hipertenso 676 pacientes (proyectados a 26 millones de personas en USA). NHANES López et al. J Clin Hypertens 2007; 9: Aproximadamente 40-50% de los hipertensos tienen hipercolesterolemia % EVENTOS CORONARIOS CONTROL

78 Strippoli G et al BMJ; 1-14 Efecto de las estatinas en pacientes con enfermedad renal crónica Un meta-análisis de pacientes Las estatinas disminuyeron significativamente el Colesterol total, el C-LDL y la proteinuria, pero no el FG También descendieron los eventos CV fatales y no fatales, pero no todas las causas de mortalidad Los efectos fueron observados en todos los grados de función renal Los efectos adversos fueron similares al placebo Los estudios fueron pequeños y sub-óptimos

79 Los efectos pleiotrópicos de las estatinas son aditivos a los del descenso del colesterol ESTATINAS EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DISF. ENDOTELIAL INFLAMACIÓN TROMBOSIS PLACA ATEROMATOSA HÍGADO LDL-C RIESGO CV Guijarro C et al. Circ Res. 1998;83: ; Blanco-Colio LM et al. Atherosclerosis 2002;161:17-26 ; Blanco-Colio et al. Circulation 2003; 108:

80 CONCLUSIONES La relación entre descenso del colesterol y la disminución de eventos CV sigue siendo lineal Por tanto, en pacientes de alto riesgo CV necesitamos estatinas potentes y con efectos adicionales: mayor incremento del C-HDL, buen perfil glucémico y efectos antiinflamatorios, entre otros A pesar de la evidencia acumulada, un número de pacientes coronarios, hipertensos o diabéticos están infratratados con estatinas y, por tanto, con riesgo de presentar eventos coronarios Los enfermos renales crónicos en pre-diálisis deberían recibir estatinas con objetivos de CHD y los pacientes en diálisis es un tema más controvertido, sólo si presentan enfermedad arterioesclerótica

81 AtorvaFluvaLovaPitaPravaRosuvaSimva logP (N- octanol/water partition coefficient) Oral absorption (%) *65–85 Absolute bioavailability (%) 1210–35< 5> < 5 GRADO DE SOLUBILIDAD EN AGUA/GRASA Esta propiedad permite a PITAVASTATINA entrar en los hepatocitos para inhibir eficazmente el c-LDL, con un nivel de hidrofilia que evita una mayor absorción por tejidos no hepáticos PITAVASTATINA tiene un perfil metabólico con unas características únicas en comparación con las de otras estatinas, y ello contribuye a producir un aumento de la biodisponibilidad, una duración de acción más prolongada y una menor probabilidad de interacciones con alimentos u otros fármacos

82 Varios metabolitos Pravastatina Rosuvastatina PITAVASTATINA No sufren metabolismo significativo por CYP450 METABOLISMO DIFERENCIAL DE LAS ESTATINAS POR ISOENZIMAS DEL CYP450 CYP450 2C9 Fluvastatina Varios metabolitos CYP450 3A4 Lovastatina Simvastatina Atorvastatina

83 CASOS ESPECIALES: COADMINISTRACIÓN DE PITAVASTATINA CON WARFARINA Los resultados del estudios mostraron que la farmacodinamia a dosis fijas de warfarina, según la evaluación del tiempo de protrombina (TP) y del International Normalized Ratio (INR), no se vio afectada por la coadministración de warfarina con Alipza 4 mg.

84 RESUMEN INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS

85 RESUMEN PITAVASTATINA (ALIPZA) tiene una estructura distinta a la de otras estatinas Lipofilia moderada, buena absorción oral, alta biodisponibilidad y vida media larga Dosis única diaria Efectiva a dosis más bajas que otras estatinas Sin interferencias de absorción por los alimentos Farmacocinética lineal de dosis bajas a muy altas Mínima exposición sistémica (permanece en el hígado) No se metaboliza por el CYP 3A4 Mínimas interacciones farmacológicas respecto de otras estatinas LA PITAVASTATINA (Alipza) es la estatina ideal para los pacientes que suelen recibir polifarmacia (polimedicados) como: diabéticos, ancianos, insuficiencia renal y pacientes con elevados factores de riesgo cardiovascular.

86 ALIPZA PONDRÁ EN NIVELES OBJETIVO A LOS PACIENTES CON LAS SIGUIENTES CONCENTRACIONES INICIALES DE COLESTEROL LDL Prevención Primaria Prevención Secundaria

87 EL COLESTEROL-HDL Y LA APOLIPOPROTEINA A-I SE ELEVAN DE FORMA PERSISTENTE DURANTE EL TRATAMIENTO CON ALIPZA Sasaki J et al. Clin Ther 2008;30: Fukutomi T, et al, Int J Cardiol (2009),doi: /j.ijcard Tamio T et al. Expert Opin. Pharmacother :

88 Leiv Ose et al Atherosclerosis 2010 * Takafumi Hiro et al J Am Coll Cardiol 2009;54:293–302 ALIPZA MEJORA EL PERFIL LIPÍDICO GLOBAL 1353 patients – 52 weeks follow-up

89 ESTUDIO PIAT Porcentaje de cambio del nivel del c-HDL desde el inicio hasta la semana 52 Sasaki. ClinTher. 2008;30:1089. Alipza 2 mg/día Atorvastatina 10 mg/día P=0.013P=0.093P= Semanas % del cambio del c-HDL respecto al nivel inicial Sasaki. ClinTher. 2008;30:1089.

90 ¿Por qué elegir Alipza? Alipza es uno de los más potentes fármacos en la reducción del c-LDL El tratamiento con Alipza permite que el 90% de los pacientes consigan los objetivos terapéuticos Alipza tiene un efecto exclusivo sobre el HDL (incremento significativo y mantenido) Alipza reduce los TG de forma similar al resto de las estatina Alipza reduce la Apo-B por encima del 35% de forma similar a otras estatinas

91 Alipza reduce el volumen de la placa de ateroma tan eficientemente como las otras super-estatinas (atorvastatina y rosuvastatina). Por este motivo puede mantener el efecto de clase de las super-estatinas en la reducción de la morbi- mortalidad Alipza no afecta a los parámetros del metabolismo glucídico Alipza sufre una mínima metabolización por el sistema enzimático CYP por lo que el riesgo de interacciones es mínimo. Su uso en el paciente polimedicado es más seguro que el de otras estatinas ¿Por qué elegir Alipza?

92 Alipza tiene una amplia gama de efectos pleiotrópicos (anti- inflamatorio, antioxidante, sobre la función de los adipocitos, la función renal,…) que pueden conferir beneficios a una gran variedad de situaciones clínicas Alipza presenta un efecto robusto en una amplia variedad de pacientes (polimedicados, ancianos, diabéticos y pacientes con elevado riesgo cardiovascular) Alipza presenta un perfil de seguridad y tolerabilidad excelente ¿Por qué elegir Alipza?

93 Alipza es una alternativa de tratamiento muy eficaz y bien tolerada para el control global de los pacientes con hipercolesterolemia y dislipemia combinada Alipza es una estatina que permite alcanzar los objetivos terapéuticos sobre el control del c-LDL en una amplia variedad de pacientes polimedicados (ancianos, diabéticos, pacientes con elevado riesgo cardiovascular,…) Alipza presenta un mínimo riesgo de interacciones farmacológicas debido a su escasa metabolización hepática. Alipza está especialmente indicada en aquellos pacientes con niveles bajos de c-HDL por su capacidad de aumentarlo de forma significativa y mantenida a lo largo del tiempo. Alipza posee efectos pleiotrópicos y constituye una alternativa terapéutica de primera magnitud dentro de los tratamientos con estatinas. CONCLUSIONES

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