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REVISIÓN-ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LA HTA EN ATENCION PRIMARIA BEATRIZ BUSTOS BELTRAN MARIA DOLORES AICART RAFALAFENA.

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1 REVISIÓN-ACTUALIZACIÓN DEL MANEJO DE LA HTA EN ATENCION PRIMARIA BEATRIZ BUSTOS BELTRAN MARIA DOLORES AICART RAFALAFENA

2 HTA: DEFINICIÓN HTA cuando las cifras promedio de PAS y/o PAD, medidas en la consulta, son iguales o mayores a 140 / 90mm Hg, respectivamente, en adultos >18 a. ( impte. toma correcta de la PA). Según la Guía Española de HTA 2005 (SEH-LELHA,2005), el diagnóstico de HTA no debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de la presión en la consulta,puesto que aún con una técnica correcta y un nº adecuado de mediciones en diferentes visitas, un porcentaje de pacientes tendrán hipertensión aislada en la consulta. Para ayudar a establecer el diagnóstico se pueden emplear técnicas com- plementarias, como la Automedida de la PA (AMPA) efectuada en el domicilo del paciente o la Monitorización Ambulatoria de la PA (MAPA). La más precisa es la MAPA, tiene una excelente correlación pronóstica y permite descartar la HTA aislada en la consulta pero su coste limita su uso insdiscriminado. Una alternativa aceptable es la AMPA.

3 Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA. Fuente: Rotaeche del Campo, 2008

4 Indicaciones de la AMPA – Sospecha de HTA de bata blanca o HTA clínica aislada – Sospecha de HTA enmascarada – Sospecha de HTA refractaria – Variabilidad de cifras de PA – Valoración de respuesta al tratamiento AMPA. Documento de Consenso Español 2007

5 OTRAS DEFINICIONES DE HTA HTA EN EL EMBARAZO: PAS 140mmHg o PAD90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas, durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto. Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30mmHg en la PAS o de 15mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PA,deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienen proteinúria e hiperuricémia (ac.úrico >6mg/dl?). HTA aislada en la consulta o clínica aislada : HTA hallada únicamente en la consulta, mientras que las cifras ambulatorias de 24 h y la media diurna registradas mediante MAPA permanecen en límites normales Su diagnóstico también puede basarse en los valores obtenidos con AMPA, cuando el promedio de las lecturas de varios días es <135/85mmHg.

6 OTRAS DEFINICIONES DE HTA (I) · HTA ambulatória aislada o hipertensión enmascarada: PA es normal en consulta con valores elevados en MAPA o en AMPA. ( ESH-ESC2007) · HTA Resistente: PA 140/ 90mmHg con un adecuado cumplimiento terapéutico y que reciben triple terápia farmacológica a dosis adecuadas, siendo uno de los medicamentos un diurético. En pacientes ancianos con HTSA, se considera HTA resistente cuando PAS>160mmHg

7 Clasificación de los pacientes en el seguimiento por AMPA o MAPA (II)

8 Actitud tras la toma inicial de la PA Ante una toma aislada de PA, el VI Joint National Commitee proponía la actuación a seguir según Algoritmo ( JNC 6,1997)*. El plan de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponible acerca de: - la medición anterior de la PA - otros FRCV o - enfermedades de órganos diana (ESH-ESC,2007)

9 Actitud tras la toma inicial de PA ( JNC 6. )

10 ESTUDIOS QUE SE DEBEN HACER AL PACIENTE HIPERTENSO La evalución inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos: 1.Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud. 2.Buscar la existencia de causas tratables de HTA 3.Valorar si existe afección de órganos diana y/o ECV. 4.Detectar la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular. 5. Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el pronóstico y tratamiento. 6.Evaluar el estilo de vida del paciente.

11 Después del estudio del paciente podemos clasificar la HTA por : 1- Cifras de PA: siguiendo las directrices de la ESH-ESC, Su etiología: en esencial (90-95%) o secundaria. 3-Riesgo cardiovascular del paciente

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13 Cuando las cifras de PAS y de PAD están en categorías distintas, debe seleccionarse la categoría más elevada para clasificar el estado de la PA

14 Para calcular el Riesgo CV del paciente hipertenso hay que tener en cuenta : -1. FFRCV -2. AFECTACIÓN DE ORGANO DIANA -3. DIABETES -4. ENF.CV o RENAL

15 Factores de riesgo cardiovascular J Hypertens 2007; 25: Niveles de PAS y PAD Presión del pulso (ancianos) Edad (H > 55 años, M > 65 años) Tabaco Dislipidemia: colesterol total> 190 mg/dl o c-LDL >115 mg/dl o c-HDL en H < 40, M < 46 mg/dl o TGC > 150 mg/dl Glucemia basal alterada ( mg/dl) TTOG alterado Historia de ECV prematura en familiar de 1 er grado: H < 55 años M < 65 años Obesidad abdominal (perímetro abdominal): H > 102 cm M > 88 cm

16 Factores de riesgo cardiovascular El conjunto de 3 de los 5 factores siguientes indica la presencia de SÍNDROME METABÓLICO (SM ): -Obesidad abdominal -Glucemia basal alterada -PA > 130/85 mmHg -Colesterol-HDL bajo -Aumento de Triglicéridos

17 Lesión de órganos diana Hipertrofia ventricular izquierda (ECG o ecocardiograma). Evidencia ultrasónica de espesamiento de la pared arterial (espesor íntima-media de la carótida 0,9 mm) o de placa aterosclerótica vascular. Velocidad onda de pulso carótida-femoral > 12 m/s Índice tobillo-brazo < 0,9. Ligero incremento de la creatinina sérica (H:1,3-1,5 mg/dl; M:1,2-1,4 mg/dl). Microalbuminuria ( mg/24 h; albúmina-creatinina: H: 22, M 31 mg/g). Disminución del FG* ( < 60 ml/min/1,73 m 2) ) o del aclaramiento de creatinina** (< 60 ml/min.) J Hypertens. 2007; 25:

18 Enfermedad clínica asociada Diabetes: -Glucosa plamática basal>126 mg/dl en medidas repetidas o -Glucosa plamática postsobrecarga oral >198 mg/ dl

19 Enfermedad clínica asociada Cardiovascular o Renal Enfermedad cerebrovascular –Ictus isquémico –Hemorragia cerebral –Ataque isquémico transitorio Enfermedad cardiaca – Infarto de miocardio – Angina – Revascularización coronaria – Insuficiencia cardiaca congestiva Enfermedad renal – Nefropatía diabética – Deterioro renal (creatinina H > 1,5; M > 1,4 mg/dl) – Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada – Hemorragias o exudados – Edema de papila J Hypertens. 2007; 25:

20 Métodos de cálculo de RCV Hipertensión ·ESH/ESC(2007) ·WHO/ISH (2003) ·JNC 7 ·CHEP (2007) ·Otros Prevención CV ·SCORE (2007) ·Framingham clásico ·Framingham calibrado(REGICOA) ·Framingham adaptado (DORICA) ·Otros..

21 Tabla de riesgo del proyecto SCORE para poblaciones de bajo RCV en base al colesterol total Fourth Joint Task Force ESC. Eur Heart J (Riesgo a 10 años de ECV mortal)

22 Tabla de riesgo relativo (individuos jóvenes) Fourth Joint Task Force ESC. Eur Heart J. 2007

23 Tabla SCORE calibrada para España Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla SCORE de RC para España. Rev Esp Cardiol. 2007; 60:

24 RIESGO MUY ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO DE REFERENCIA NORMAL PAS o PAD RIESGO MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO BAJO RIESGO DE REFERENCIA NORMAL ALTA PAS o PAD RIESGO MUY ALTO Enf. CV o renal establecida RIESGO MUY ALTO RIESGO ALTO 3 o más FRC, SM, diabetes o LOD RIESGO MUY ALTO RIESGO MODERADO 1 o 2 FRC adicionales RIESGO ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO Sin FRC adicionales GRADO 3 PAS 180 o PAD 110 GRADO 2 PAS o PAD GRADO 1 PAS o PAD Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años < 15% % %> 30% ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2007; 25: < 4%4 - 5%5 - 8%> 8%(Score) Clasificación para la estratificación de RCV Guías Europeas 2007 (Framingham)

25 ¿Como tratar la HTA? Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son las siguientes ( De la Sierra A 2008; ESH-ESC 2007) : -Población general: <140/90 mmHg.En pacientes < 55 años es aconseja- ble reducirla hasta valores inferiores, si es posible cercanos a la PA óp- tima (120/80 mmHg), siempre que el tratamiento sea bien tolerado. -Diabetes: <130/80 mmHg -Accidente cerebrovascular:< 130/80 mmHg -Enfermedad coronaria:< 130/80 mmHg -Insuficiencia renal con proteinúria <1g./d: <130/ 80 mmHg -Insuficiencia renal con proteinuria >1g./d: <125/75 mmHg

26 Modificaciones del estilo de vida Las que han demostrado reducir la PA son las siguientes: -Descenso de peso. -Disminución del consumo de alcohol:< 30g al dia en H y de 20 en M. -Redución de la ingesta de sodio(< 6g de sal al dia) -Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar…) practicado de forma regular y gradual, durante min. al día. -Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertensión): rica en K y Ca. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales con disminución de la ingesta total de grasas.Se recomienda comer más pescado La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial para disminuir el RCV global.

27 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ( De la Sierra A 2008;Rotaeche R,2008,JNC 7,ESH-ESC 2007) En ensayos frente a palcebo,el tratamiento antihipertensivo disminuye la morbimortalidad cardiovascular, tanto en pacientes jóvenes con HTA sistólica y diastólica, como en pacientes ancianos con HTA sistólica aislada. El beneficio es evidente tanto en hombres como en mujeres y se ha demostrado con las principales clases terapéuticas de antihipertensivos

28 Directrices de elección del tratamiento antihipertensivo (ESH/ESC 2007) Otros FRCV LOD o enfermedad Normal PAS o PAD Normal-Alta o PAD Grado 1 PAS o PAD Grado 2 PAS o PAD Grado 3 PAS 180 o PAD 110 Sin FRCVNo intervención PA No intervención PA EVS (meses) Tto. si no control EVS (semanas) Tto. si no control EVS + Tto. fármacos inmediato 1-2 FRCVEVS EVS (semanas) Tto. si no control EVS + Tto. fármacos inmediato 3 o más FRCV o SM o LOD EVSEVS + Considerar tratamiento EVS + Tto. fármacos EVS + Tto. fármacos EVS + Tto. fármacos inmediato DiabetesEVSEVS + Tto. fármacos EVS + Tto. fármacos EVS + Tto. fármacos EVS + Tto. fármacos inmediato ECV establecida o enf. renal EVS + Tto. fármacos inmediato EVS + Tto. fármacos inmediato EVS + Tto. fármacos inmediato EVS + Tto. fármacos inmediato EVS + Tto. fármacos inmediato

29 ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA Monoterapia : (según ESH-ESC 2007) * Diuréticos: deberían ser considerados los medicamentos de 1ª elección en la mayoría de los pacientes que no tengan indicaciones obligatórias pa- ra el empleo de otra clase de fármacos.(OMS,ISH y VII informe del NJC (2003)) * Calcioantagonistas(CA) * Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECAS) * Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARAII)

30 ESTRATEGIAS EN EL TRATAMIENTO DE LA HTA Beta-bloqueantes (BB) no se recomiendan como fármacos de 1ª línea en el tratamiento inicial de la HTA no complicada (Nice,2006; Rotaeche R,2008) Α-bloqueantes adrenérgicos, los agentes centrales(del tipo a2-bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina) y los antagonistas de la aldosterona pueden ser útiles en las terapias combinadas (De la Sierra et al,2008; SEH-LELHA,2005 ) Fármaco inhibidor directo de la renina : Aliskiren (introducido en España 2008) Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial al tratamiento, se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis bajas. Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA<10mmhg),repetir el ciclo con otro fármaco (ESH-ESC, 2007)

31 Combinaciones entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6): Diuréticos tiazídicos Inhibidores ECA Calcioantagonistas Antagonistas de receptores de angiotensina β-bloqueantes α-bloqueantes

32 Farmacos Antihipertensivos y combinaciones Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diuré tico. Combinaciones de riesgo:* -Diuréticos distales+IECAS por riesgo de hiperpotasemia -B-Bloqueantes+ CA no dihidropiridínicos por riesgo de Bradicardia Dado que los diuréticos tiazídicos y los B-Bloqueantes tienen efectos dismetabólicos,que son más pronunciados cuando se administran en combinación,ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuando hay alto riesgo de incidencia de diabetes. Sí, puede ser adecuada en asociación con más fármacos en:-HTA resistente -pacientes con enf. Cardiovascular * De la Sierra et al,

33 Farmacos Antihipertensivos y combinaciones · La asociación de BB e IECA o ARA-II no es sinérgica desde el punto de vista antihipertensivo, pero puede estar indicada en muchos casos de insuficiencia cardiaca o de prevención secundária de cardiopatía isquémica. · La asociación de IECA y ARAII ha demostrado utilidad únicamente en nefropatías proteinúricas e insuficiencia cardiaca. · En el año 2008,un ensayo clínico(Jamerson K,2008) confirmó la hipótesis de que en pacientes hipertensos de alto riesgo la terapia combinada inicial de IECA+ CA sería preferible a la de IECA + diurético · Existen situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapia combinada, y en estos casos se podría elegir como estrategia inicial: -PA>160/100mmHg -Pacientes con RCV alto o muy alto -Objetivos de control sean<130/80mmHg

34 Farmacos Antihipertensivos y combinaciones TRES FÄRMACOS Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas Si no se logra el control en 1-3 meses => HTA resistente ( cuya causa debe estudiarse) En cada paso probar de 1 a 2 meses. Este plazo puede acortarse en la HTA de grado 3 Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas Reducción de dosis: - HTA sin repercusión en los órganos diana, que esté bien controlada al menos durante 1 año. - Disminución de la dosis cada 4 semanas

35 Monoterapia a dosis bajas Fármaco previo a la dosis plena Sustituir por otro diferente a dosis baja Combinación previa a la dosis plena Asociar 3 fármacos a dosis bajas Combinación de 2-3 fármacos Monoterapia a dosis plena Si no control de PA Combinación de 2-3 fármacos a dosis efectivas Combinación de dos fármacos a dosis bajas HTA leve RCV bajo/moderado HTA grado II-III RCV alto/muy alto Considerar nivel de PA y RCV Estrategias de monoterapia y de combinación de fármacos 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6):

36 Selección según condiciones asociadas (I)

37 Tratamiento antihipertensivo Selección según condiciones asociadas (II)

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39 y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (II)

40 Control y seguimiento del paciente hipertenso Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar controles cada 2-4 sem. para ajustarlo, hasta que se consiga una PA correcta. Pacientes con HTA grado1 ó 2, una vez alcanzado el control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusión visceral significativa, pueden ser revisados una vez al año en consulta por el médico. La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de las circunstancias individulales: - cifras de PA (más frecuentes en HTA grado 3) - enfermedades asociadas - grado de riesgo cardiovascular - tolerancia al tratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo… · Cuando haya cambios en el tratamiento, conveniente revisar al paciente a las 2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo

41 Actividades a realizar en las visitas de seguimiento Consulta médica: -Exploración completa, atendiedo especialmente a la búsqueda de signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeo y abdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonos o soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopatía hipertensiva, etc… Petición de pruebas complementárias periódicas: si el paciente no presenta ninguna cirunstancia que justifique la necesidad de realizar otras exploraciones: - Creatinina sérica anual. - Glucemia, perfil lipídico y uricemia anualmente en los pacientes tratados con diuréticos o b-bloqueantes,con mayor frecuencia si la HTA se aso- cia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia. - Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en paciente tratados con diuréticos, IECA o ARA II. - Sistemático de orina y microalbuminúria anuales. - ECG cada 2 años, si el previo es normal.

42 Remisión al nivel secundário Hipertensos < 30 años Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa HTA con IRC (creat. > 2mg/dl o FG 0.5g/l). HTA en el embarazo Sospecha de HTA de bata blanca cuando no pueda confirmarse por AMPA o MAPA. HTA resistente al tratamiento.. Dificultades terapéuticas: intolerancias o contraindicaciones múltiples, falta constante de cumplimiento. Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con complicaciones progresivas de los órganos diana.

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44 Actualizaciones 2009 Revisión de Guias Europeas de HTA 2009

45 Revisión de las Guías Europeas de HTA Inicio del tratamiento Farmacológico En pacientes con HTA de grado 1 (PAS 140 o PAD 90 mmHg) y riesgo bajo-moderado parece razonable recomendar el inicio del tratamiento farmacológico tras un periodo de tiempo apropiado de cambios de estilos de vida, aunque la evidencia procedente de ensayos clínicos es escasa. En pacientes con HTA de grado 1 asociada a un riesgo elevado o si las cifras de PA son de grado 2 ó 3 es recomendable iniciar el tratamiento precozmente. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:

46 Evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en España. Documento de consenso 2008 Otros factores de riesgo, lesi ó n de ó rgano diana y enfermedades previas Presi ó n arterial (mmHg) Normal: PAS = o PAD = Normal-alta: PAS = o PAD = Grado 1: PAS = o PAD = Grado 2: PAS = o PAD = Grado 3: PAS 180 o PAD 110 Sin otros factores de riesgo No intervenir sobre la PA Cambios en el estilo de vida durante varios meses; despu é s, tratamiento farmacol ó gico si la PA permanece elevada Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacol ó gico Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacol ó gico inmediato 1-2 factores de riesgo Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida durante varias semanas; despu é s, tratamiento farmacol ó gico si la PA permanece elevada Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacol ó gico Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacol ó gico inmediato 3 FR, SM o LOD Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida y considerar el tto. farmacol ó gico Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacol ó gico Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacol ó gico inmediato Diabetes Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida y tto. farmacol ó gico Enfermedad CV o renal establecida Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacol ó gico inmediato Cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacol ó gico inmediato

47 Revisión de las Guías Europeas de HTA (2009) Inicio del tratamiento farmacológico En sujetos con PA normal-alta (PAS o PAS mmHg) sin diabetes ni complicaciones cardiovasculares previas, no hay evidencias procedentes de ensayos clínicos sobre el beneficio del tratamiento, excepto en el retraso del desarrollo de hipertensión (sobrepasar el punto de corte de 140/90 mmHg). La evidencia en relación con el tratamiento antihipertensivo en pacientes con eventos cardiovasculares previos si no hay HTA, es controvertida Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:

48 Revisión de las Guías Europeas de HTA (2009) El inicio del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabéticos con PA normal-alta no está sustentado, hasta el presente, por ensayos clínicos prospectivos. De momento, parece prudente recomendar el inicio del tratamiento en diabéticos con PA normal-alta si presentan lesión orgánica subclínica (en particular microalbuminuria o proteinuria). La monitorización de la presencia de lesión orgánica subclínica (especialmente microalbuminuria y proteinuria) es la mejor guía para decidir en qué niveles de PA hay que iniciar el tratamiento en pacientes con diabetes. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27: Inicio del tratamiento farmacológico

49 Revisión de las Guias Europeas de HTA (2009) Los metaanális a gran escala confirman, que las principales clases de fármacos antihipertensivos,no difieren aignificativamente en lo relativo a su capacidad global de reducción de la PA en la hipertensión. No hay tampoco una evidencia indiscutible que indique que las principales clases de fármacos difieran en su capacidad de protección frente al RCVG o los eventos CV de causas específicas como el ictus y el inf.miocardio. Puede confirmarse, pues, que los DIU, IECAS, CA, ARA II y BB pueden considerarse apropiados para iniciar el tratamiento antihipertensivo, así como para su mantenimiento. Elección de los fármacos antihipertensivos

50 6. Control de la presión arterial

51 Revisión de las Guías Europeas de HTA (2009) En general, hay evidencia suficiente para recomendar en todos los pacientes hipertensos, tanto en sujetos de riesgo bajo y moderado como de riesgo alto, que la PAS se reduzca por debajo de 140 mmHg (y la PAD por debajo de 90 mmHg). Sólo faltan evidencias en pacientes ancianos en los que el beneficio de reducir las cifras de PAS por debajo de 140 mmHg nunca ha sido evaluado en ensayos clínicos randomizados. Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27: Objetivos terapéuticos

52 Revisión de las Guías Europeas de HTA La recomendación de guías previas de reducir las cifras de PAS por debajo de 130 mmHg en diabéticos y pacientes de muy alto riesgo (con eventos CV previos) puede ser acertada, pero no está sustentada de manera consistente, por ensayos clínicos. En ningún ensayo clínico randomizado realizado en pacientes diabéticos la PAS se ha reducido por debajo de los 130 mmHg con beneficios demostrados, y en los ensayos realizados en pacientes con eventos CV previos en los que la PAS fue < 130 mmHg los resultados han sido controvertidos. En general puede ser prudente recomendar una reducción de PAS/PAD hasta valores de y en todos los pacientes hipertensos Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27: Objetivos terapéuticos

53 Combinaciones entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2007; 25(6): Diuréticos tiazídicos Inhibidores ECA Calcioantagonistas Antagonistas de receptores de angiotensina β-bloqueantes α-bloqueantes

54 Combinaciones entre las diferentes clases de fármacos antihipertensivos ESH Congress 2009 Milano Diuréticos tiazídicos Inhibidores ECA Calcioantagonistas Antagonistas de receptores de angiotensina La evidencia aportada por ensayos clínicos respecto a la reducción de eventos clínicos, se ha obtenido sobre todo con estas combinaciones: -DIU con IECA o ARAII o CA -IECA/ CA (ensayos recientes) -ARA II/ CA

55 1 Chobanian AV, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.Hypertension 2003; 42: ESH Congress 2009 Milano 3 Feldman RD, et al. A Simplified Approach to the Treatment of Uncomplicated Hypertension. A Cluster Randomized, Controlled Trial. Hypertension 2009; 53: ¿Cuál es la mejor combinación antihipertensiva? La Guía de la JNC7 propone los diuréticos tiazídicos como primera opción de combinación. 1 Las nuevas recomendaciones de las Guías Europeas de HTA presentadas en el Congreso de la ESH del 2009, proponen que se incluya un inhibidor del SRA (IECA o ARA II) dentro de la combinación de inicio. 2 El tratamiento antihipertensivo con una combinación fija de un diurético tiazídico y un inhibidor del SRA (IECA o ARA II) a dosis bajas, es la estrategia que mejor controla la PA. 3 Si no se controla la PA con esta combinación de inicio, se añade un calcioantagonista como tercera asociación. 3

56 Continuar No Añadir calcioantagonista Continuar No ¿Cuál es la mejor combinación antihipertensiva? Algoritmo STITCH (Simplified Treatment Intervention To Control Hypertension) para un mejor control y manejo del paciente hipertenso Adaptado de Feldman RD, et al. Hypertension 2009; 53: Titular dosis de la combinación Combinación fija a dosis bajas IECA o ARA II + DIU Continuar SíNo ¿Está controlada la PA? Sí Añadir α-bloqueante, β-bloqueante o espironolactona

57 Bibliografia Documentos clínicos SEMERGEN. Hipertensión arterial Guías clínicas Fisterra. Hipertension arterial en Guia de 2007 para el manejo de la Hipertensión arterial. Grupo de trabajo para el manejo de la hipertensión arterial de la European Society of Hipertension (ESH) y la European Society of Cardiology (ESC) Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de Hipertensión

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