Ejes izquierdos QRS Raúl Franco Gutiérrez 3/12/2009.

Presentación del tema: "Ejes izquierdos QRS Raúl Franco Gutiérrez 3/12/2009."— Transcripción de la presentación:

1 Ejes izquierdos QRS Raúl Franco Gutiérrez 3/12/2009

2 EJE ELÉCTRICO No es el anatómico
EJES IZQUIERDOS QRS No es el anatómico Se puede calcular su proyección sobre los planos: Frontal Horizontal Sagital Se entiende por eje eléctrico del corazón el cálculo de la dirección y sentido del vector eléctrico resultante de la suma de cada uno de los múltiples vectores que se producen en una cámara cardiaca y en un momento determinado.

3 Plano Frontal Plano Sagital Plano Horizontal C A A Abajo Arriba Dcha
Izq. Atrás Adelante A Atras Adelante Arriba Abajo Dcha Izq. Atrás Adelante Plano Sagital Ddcha C Arriba Abajo Izq. Atrás Adelante Plano Horizontal Se entiende por eje eléctrico del corazón el cálculo de la dirección y sentido del vector eléctrico resultante de la suma de cada uno de los múltiples vectores que se producen en una cámara cardiaca y en un momento determinado. En cada plano lo que se valora es la proyección sobre el mismo del vector correspondiente. En el resto de la diapositiva se ven por separado los tres planos y las diferentes proyecciones en cada uno de ellos del Vector V: En el plano Frontal se dirige abajo y a la izq , en el sagital: abajo y adelante y en el horizontal: Adelante y a la izquierda Izq.

4 EJE ELÉCTRICO EN EL PLANO FRONTAL
EJES IZQUIERDOS QRS -90º 3er Cuadrante 4º Cuadrante aVR -30º aVL -180º +180º 0º + D1 Distribución de los diferentes electrodos de exploración de las derivaciones en el plano frontal. Hay cuatro cuadrantes (1º, 2º, 3º y 4º): Verlos en el esquema. Ver donde se empiezan a contar los grados. +180º y -180º es lo mismo Se aprecian los grados que existen entre cada una de las líneas de las derivaciones Eje normal del corazón: grados. Se considera eje desviado a la izquierda cuando el eje se encuentra desviado al 4 cuadrante (0 y -90). Se considera eje desviado a la derecha cuando se encuentra entre 90 y 120. 7. Se considera indeterminado cuando se encuentra en el 4 cuadrante. + 2º Cuadrante + D2 D3 1er Cuadrante aVF +60º +120º +90º

5 CAUSAS DE DESVIACIÓN EJE A LA IZQUIERDA
EJES IZQUIERDOS QRS CRECIMIENTO DE CAVIDADES: HVI. ALTERACIONES DE LA ACTIVACIÓN VENTRICULAR NORMAL: HARI, WPW POSTEROSEPTAL. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: IAM INFERIOR. En general podemos definir 4 patologías que producen deplazamiento del eje QRS a la izquierda. Se dice que las desviaciones ligeras pertenecen a HVI, mientras que las desviaciones más acusadas son causadas por el resto de patologías. Desviado a la izquierda: entre 0º y –30º. En general es secundaria a hipertrofia del ventrículo izquierdo. Hiperdesviado a la izquierda: entre –30º y –90º. En general en presencia de hemibloqueo izquierdo anterior o necrosis de cara inferior.

6 CRECIMIENTO DE CAVIDADES: CVI.
EJES IZQUIERDOS QRS aVL 3 R aVL -30º aVF 90º aVR -150º DI 0º DII 60º DIII 120º 1 q 2 2 DII DIII HVI: El primer vector puede estar aumentado de magnitud (por aumento de la masa septal) o disminuir como consecuencia de fibrosis septal. El segundo vector aumenta de magnitud en relación directa al aumento de la masa muscular cardiaca ventricular, y se dirige más hacia atrás que normalmente. El tercer vector creado por la despolarización de las zonas basales del VI, se desvía hacia la izquierda en lugar como normalmente. r r q S Modificado de Dr. G. Aldama

7 CRECIMIENTO DE CAVIDADES: CVI.
EJES IZQUIERDOS QRS CRITERIOS DE ROMHILT-ESTES SIGNO PUNTOS 1. Amplitud de los complejos QRS: 1.A. Onda R o S ≥ 20 mm en las derivaciones de las EE. 1.B. SV1 o SV2 ≥ 30 mm. 1.C. RV5 o RV6 ≥ 30 mm. 3 2. Segmento ST: Si presenta patrón de sobrecarga VI con el vector del segmento ST-T opuesto al vector medio del QRS. 2a) sin digital. 2b) con digital. 1 3. Crecimiento auricular izquierdo (fuerza de P terminal ≥ 1 mm con una duración ≥ 0,04 segundos). 4. Desviación anormal del eje a la izquierda (positivo si desviación eje eléctrico QRS es -30 o mayor) 2 5. Duración QRS (positivo si duración ≥ 0,09 segundos) 6. Deflexión intrinsecoide (positivo si la deflexión de V5 o V6 es ≥ 0,05 segundos) CVI si puntuación ≥ 5, probable si =4

8 ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA
ALTERACIONES DE LA ACTIVACIÓN VENTRICULAR NORMAL: HARI. ELECTROCARDIOGRAFÍA BÁSICA Derivaciones Frontales aVL -30 II 60 III 120 I 0 aVF 90 aVR 150 aVL D I D II D III La rama izquierda del haz de Hiss se divide en un fascículo anterior que activa el segmento anterosuperior del VI y un fascículo posterior que activa el segmento posteroinferior del VI. Se considera que ambos fascículos se activan por su extremo distal por lo que cuando existe un bloqueo la activación se hace por el tejido de conducción y no ensancha significativamente el QRS. La activación ventricular en el HARI se considera consecuencia de dos vectores: Primer vector: dirigida de arriba-abajo y de izquierda a derecha. Segundo vector: dirigido de abajo a arriba y de derecha a izquierda. Características del HARI en el EKG: 1.- El QRS es izdo y alto (regla del trípode). La derivación izda más alta es aVL (eje > -30º). En II, III y aVF rS con SIII>SII y RII>RIII. 2.- El QRS suele ser un poco más ancho que el normal (la última parte del VI se despolariza miocito a miocito). Nunca > 120 msegs. 3.- Es el más frecuente porque la rama ant-sup del haz de his solo esta irrigada por ramas septales de la DA. REGLA: RaVL > RDI Modificado de Dr. G. Aldama

9 CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: IAM INFERIOR.
EJES IZQUIERDOS QRS En el IAM inferior se produce una pseudesviación del eje a la izquierda devido a la ausencia de fuerzas de despolarización en la zona posteroinferior del corazón. Para diagnosticar un HARI en presencia de IAM inferior se objetiva QS en II, precedida en ocasiones de pequeñas ondas r. La orientación del eje es más superior que en HARI solitario, puede no haber Q en I y aVL por afectación del tercio inferior septal por el IAM inferior. Persiste el patrón de RS en precordiales (R altas en V1-V2 si IAM posterior) con S terminal en V6.

10 ALTERACIONES DE LA ACTIVACIÓN VENTRICULAR NORMAL: WPW POSTEROSEPTAL.
EJES IZQUIERDOS QRS Anteroseptal Lateral Izquierda Lateral derecha La vía anómala conecta la aurícula con tejido muscular ventricular. Como sabemos la vía anómala suele conducir más rápido que el nodo AV. Por tanto en la despolarización: 1- Se acorta el intervalo PR. 2. La porción inicial se despolariza por la vía anómala, mientras que la final se despolariza por el tejido de conducción (termina normalmente). Se produce una onda delta caracterizada por un ascenso lento inicial y una despolarización normal posterior. 3. Al modificarse la secuencioa de despolarización también se modifica la secuencia de repolarización ventricular, por lo que se veran alteracíones en el segmento ST y onda T. CRITERIOS: 1- PR corto. 2- Alteración QRS, en especial presencia de empastamiento en su inicio. VIAS POSTEROSEPTALES: Dado que se encuentrasn en la parte inferior o posterior, la depolarización inicial irá de atrás hacia delante, con lo que en cara inferior se registra QRS predominantemente negativos. En caso de ser izquierda se prosucirá en V1 imagen de Rs, en caso de ser derecha se producirá en V1 imagen de onda Q (como BRIHH). Posteroseptal Izquierda Posteroseptal derecha

11 LOCALIZACIÓN DE LA VÍA ANÓMALA.
EJES IZQUIERDOS QRS AVL + V 1 + - Izquierda Derecha Lateral izquierda V1 – (BRI) Transición V2-V3 Transición V4 Septal Lateral derecha Anteroseptal Este algoritmo desarrollado por la unidad de arritmias del CHUAC localiza de forma sencilla la vía anómala. Derivaciones inferiores + + - Anterior Medioseptal Posterior Mosquera et al.

12 EJEMPLO 1: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: Frecuencia: ± 84 lpm.
Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc: Frecuencia: ± 84 lpm. Ritmo: Sinusal. Eje eléctrico: -30° Onda P: Normal. Intervalo PR: 0,20 seg. Límite superior de normalidad QRS: duración: 0,08 s. Onda S (V1) + Onda R (V5) = 55  HVI Segmento ST: alteración de la repolarización en cara lateral (lesión subendocárdica) Onda T: Invertida en cara lateral y lateral alta  sobrecarga. QTc: Con un QT de 0,36 s. QTC = QT/√RR (RR=0,76 s.) = 0,36 / 0,87 = 0,41 s. Normal Hipertrofia de VI.

13 EJEMPLO 2: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: ± 93 lpm. Ritmo: Sinusal.
WPW POSTEROSPETAL PROBABLEMENTE IZQUIERDA. Frecuencia: ± 93 lpm. Ritmo: Sinusal. Eje eléctrico: - 20° Onda P: Normal. Intervalo PR: 0,11 seg. QRS: onda delta. duración: 0,09 ms. Segmento ST: alteración de la repolarización en cara lateral alta. Onda T: Invertida en cara lateral alta y precordiales derechas. QTc: Con un QT de 0,4 s. QTC = QT/√RR (RR=0,640 s.) = 0,4 / 0,87 = 0,5 s. Prolongado Frecuencia: Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc:

14 EJEMPLO 3: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: 70 Frecuencia:
HARI Frecuencia: 70 Ritmo: sinusal. Eje eléctrico: aproximadamente -45 Onda P: normal. Intervalo PR: 0.16 s, isoeléctrico QRS: 0,10 s. Transición eléctrica: V4 Segmento ST: Isoleléctrico (rectificación ST cara lateral alta). Onda T: Asimétrica y de altura normal QTc: Con un QT de 0,44 s. QTC = QT/√RR (RR=0,88 s.) = 0,44/ 0,94 = 0,480. Límite Frecuencia: Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc:

15 EJEMPLO 4: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: Frecuencia: ± 114lpm.
Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc: Frecuencia: ± 114lpm. Ritmo: Sinusal. Eje eléctrico: -30° Onda P: crecimiento AI. Intervalo PR: 0,12 seg. QRS: duración: 0,10 s. Onda S (V2) + Onda R (V5) = 45 HVI Segmento ST: alteración difusa de la repolarización (lesión subendocárdica en cara lateral) Onda T: Invertida en cara lateral y lateral alta sobrecarga. QTc: Con un QT de 0,36 s. QTC = QT/√RR (RR=0,52 s.) = 0,36 / 0,72 = 0,49 s. Alargado HVI

16 EJEMPLO 5: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: Frecuencia: ± 100 lpm.
Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc: Frecuencia: ± 100 lpm. Ritmo: Sinusal. Eje eléctrico: -20° Onda P: Normal. Intervalo PR: 0,10seg. QRS: duración: 0,10 s. Onda delta. Segmento ST: Isoleléctrico Onda T: normal. QTc: Con un QT de 0,400 s. QTC = QT/√RR (RR=0,68 s.) = 0,400 / 0,82 = 0,48 s. Límite. WPW que simula un IAM inferior. WPWPOSTEROSEPTAL IZQUIERDA

17 EJEMPLO 6: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: ± 90 lpm. Ritmo: Sinusal.
Eje eléctrico: -20° Onda P: Normal. Intervalo PR: 0,16 seg. QRS: duración: 0,08 s. BIRDHH Segmento ST: Isoleléctrico Onda T: normal. QTc: Con un QT de 0,32 s. QTC = QT/√RR (RR=0,600s.) = 0,32 / 0,87 = 0,413 s. Normal Frecuencia: Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc: HARI + BIRDHH

18 EJEMPLO 7: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: ± 60 lpm. Frecuencia:
Ritmo: Sinusal. Eje eléctrico: -30° Onda P: Normal. Intervalo PR: 0,20 seg. Límite superior de normalidad QRS: duración: 0,12 s. Imagen RSR’ en V1 y V2 Segmento ST: alteración de la repolarización en cara lateral, V1- V3. Onda T: T invertida en cara inferior, cara lateral y precordiales derechas. QTc: Frecuencia: Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc: HARI + BRDHH

19 EJEMPLO 8: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: ± 72 lpm. Frecuencia:
IAM inferior Frecuencia: ± 72 lpm. Ritmo: Sinusal. Eje eléctrico: -30° Onda P: Normal. Intervalo PR: 0,16 seg. QRS: duración: 0,08 s. Q en cara inferior. Segmento ST: elevación max de 0,5 mm en II, III, aVF, descenso de 0,5 mm en V1-V3. Onda T: Invertida en cara inferior y lateral (V4-V6) QTc: Con un QT de 0,440 s. QTC = QT/√RR (RR=0,80 s.) = 0,440 / 0,89 = 0,490s. Alargado Frecuencia: Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc:

20 EJEMPLO 9: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: ± 60 lpm. Frecuencia:
HARI Frecuencia: ± 60 lpm. Ritmo: Sinusal. Eje eléctrico: -45° Onda P: Normal. Intervalo PR: 0,14 seg. QRS: duración: 0,10 s. Segmento ST: alteración repolarización en cara lateral. Onda T: Invertida en cara lateral y lateral alta QTc: Con un QT de 0,400 s. QTC = QT/√RR (RR=0,92 s.) = 0,400 / 0,96 = 0,417s. Normal. Frecuencia: Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc:

21 EJEMPLO 10: EJES IZQUIERDOS QRS Frecuencia: Frecuencia: Ritmo:
HARI + IAM antiguo: obsérvese el eje QRS + izquierdo, la existencia de onda q inicial en I y aVL y RS en precordiales hasta V6. Frecuencia: Ritmo: Sinusal. Eje eléctrico: -50° Onda P: Normal. Intervalo PR: 0,16 seg. QRS: duración: 0,10 s. Q en cara inferior. Segmento ST: isoeléctrico. Onda T: normal. QTc: Frecuencia: Ritmo: Eje eléctrico: Onda P: Intervalo PR: QRS: Segmento ST: Onda T: QTc: