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Enfermedades Hemorrágicas y Trombofilias Hospital Universitario UANL Patología Clínica Dr.

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Presentación del tema: "Enfermedades Hemorrágicas y Trombofilias Hospital Universitario UANL Patología Clínica Dr."— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedades Hemorrágicas y Trombofilias Hospital Universitario UANL Patología Clínica Dr.

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4 Trastornos de la Coagulación Sanguínea Historia clínica (AHF) Historia clínica (AHF) Características de los sangrados Características de los sangrados Establecer si el defecto es adquirido o congénito Establecer si el defecto es adquirido o congénito Establecer si el defecto es en factores o en plaquetas. Establecer si el defecto es en factores o en plaquetas.

5 Clinical Manifestations Typically Associated with Specific Hemostatic Disorders Clinical ManifestationsHemostatic Disorders Mucocutaneous bleedingThrombocytopenias, platelet dysfunction, von Willebrand disease Cephalhematomas in newborns, hemarthroses, hematuria, and intramuscular, intracerebral and retroperitoneal hemorrhages Severe hemophilias A and B, severe deficiencies of factor VII, X, or XIII, severe type 3 von Willebrand disease, afibrinogenemia Injury-related bleeding and mild spontaneous bleeding Mild and moderate hemophilias A and B, severe factor XI deficiency, moderate deficiencies of fibrinogen and factors II, V, VII, or X, combined factors V and VIII deficiency, 2 -antiplasmin deficiency Bleeding from stump of umbilical cord and habitual abortions Afibrinogenemia, hypofibrinogenemia, dysfibrinogenemia, or factor XIII deficiency Impaired wound healingFactor XIII deficiency Facial purpura in newbornsGlanzmann thrombasthenia, severe thrombocytopenia Recurrent severe epistaxis and chronic iron deficiency anemia Hereditary hemorrhagic telangiectasias

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7 ACQUIRED CAUSES OF PT AND/OR PTT PROLONGATIONS Acquired disorders/conditions affecting PT earlier and more than PTT Warfarin Decreases function of factors II, VII, IX, X (and protein C and protein S) Vitamin K deficiency Decreases function of factors II, VII, IX, X (and protein C and protein S) Liver dysfunction Decreased hepatic synthesis of coagulation factors; all factors may be decreased except for factor VIII Disseminated intravascular coagulation (DIC) All factors can be variably decreased, including factor VIII Amyloidosis Factor X, and occasionally other factors, can be decreased Acquired disorders/conditions affecting PTT earlier and more than PT Heparin Inhibits factors IIa, Xa, IXa, XIa, XIIa, and probably VIIa Lupus anticoagulant Inhibits phospholipids cofactor function in coagulation; PT usually normal Proteinuria Occasionally decreased factors XI and XII; PT usually normal PT = prothrombin time; PTT = activated partial thromboplastin time.

8 Trastornos Hereditarios de la Hemostasia

9 Enfermedad de Von Willebrand Es la mas común de este grupo (1% de la población) Es la mas común de este grupo (1% de la población) El FvW es sintetizado por el endotelio y megacariocitos El FvW es sintetizado por el endotelio y megacariocitos Induce agregación por medio de la GPIb, presente a la superficie de las plaquetas Induce agregación por medio de la GPIb, presente a la superficie de las plaquetas Se une al factor VIII alargando su vida media Se une al factor VIII alargando su vida media

10 Manifestaciones clínicas - Epistaxis - Gingivorragias - Petequias - Equimosis - Sangrado abundante en procedimientos dentales - Polimenorrea e Hipermenorrea

11 Análisis de Multímeros

12 Pruebas para FvW Agregometría mediada por Ristocetina Agregometría mediada por Ristocetina ELISA: mide cantidad pero no calidad ELISA: mide cantidad pero no calidad F VIII: indirectamente midiendo el TTP F VIII: indirectamente midiendo el TTP

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14 Hemofilia Es la enfermedad hemorrágica severa más común Es la enfermedad hemorrágica severa más común Prevalencia de 1:5000 en el tipo A y de 1:25000 en el tipo B Prevalencia de 1:5000 en el tipo A y de 1:25000 en el tipo B Es ligada al X afectando a varones y siendo la mujeres portadoras, salvo otras alteraciones cromosómicas ligadas al X. Es ligada al X afectando a varones y siendo la mujeres portadoras, salvo otras alteraciones cromosómicas ligadas al X.

15 Se divide en tres tipos: Se divide en tres tipos: - Severa: con menos de 1% de actividad, con sangrados espontáneos - Moderada: actividad del 1-5% sangrados moderados con traumatismos leves - Leve: actividad en 5-30%. Sangrados secundarios a traumatismo o Qx.

16 Cuadro Clínico Hemartrosis, hematomas en tejidos blandos, epistaxis, sangrados abundantes en procesos quirúrgicos o dentales, hemorragia intracraneana Hemartrosis, hematomas en tejidos blandos, epistaxis, sangrados abundantes en procesos quirúrgicos o dentales, hemorragia intracraneana Característicamente TTP prolongado (actividad del 20-30%) Característicamente TTP prolongado (actividad del 20-30%) TP normal, plaquetas normales y tiempo de sangrado normal TP normal, plaquetas normales y tiempo de sangrado normal El F VIII es lábil a temperatura ambiente, un mal manejo de la muestra puede alterar el resultado El F VIII es lábil a temperatura ambiente, un mal manejo de la muestra puede alterar el resultado

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18 Deficiencia Hereditarias de Otros Factores Las deficiencias de F I, II, V, VII, X, XII, precalicreína y CAPM, son raras Las deficiencias de F I, II, V, VII, X, XII, precalicreína y CAPM, son raras Disfribrinogenemia es una alteración en la calidad, asociada mas a trombosis que a sangrados, con TT y Tiempo de reptilasa alargados Disfribrinogenemia es una alteración en la calidad, asociada mas a trombosis que a sangrados, con TT y Tiempo de reptilasa alargados Las asociadas a F XII, precalicreína y CAPM no se relacionan con riesgo de sangrado Las asociadas a F XII, precalicreína y CAPM no se relacionan con riesgo de sangrado

19 Coagulación Intravascular Diseminada Es un desorden trombohemorrágico, en asociación con una situación clínica bien definida, con la demostración por medio de laboratorio de: Es un desorden trombohemorrágico, en asociación con una situación clínica bien definida, con la demostración por medio de laboratorio de: Activación procoagulante (TP y TTP) Activación procoagulante (TP y TTP) Activación fibrinolítica (PDF, Dímero-D) Activación fibrinolítica (PDF, Dímero-D) Evidencia de inhibidor de consumo (alfa-2 antiplasmina) Evidencia de inhibidor de consumo (alfa-2 antiplasmina) Evidencia de daño a órgano blanco (PFH, EC, PFR) Evidencia de daño a órgano blanco (PFH, EC, PFR)

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23 - En la fase aguda el TTP esta alargado en un 50% de los casos, TP 70% y Fibrinógeno disminuido en 50% - PDF y Dímeros D elevados. Este último característico de la fase aguda - En la fase crónica el organismo es capaz de compensar por lo que se observan plaquetas y fibrinógeno aumentados y los tiempos se acortan - En FSP se observan esquistocitos.

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26 NOTA: La mayoría de los autores coinciden en que el Dímero-D es la prueba más sensible para el Diagnóstico de CID agudo.

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28 Insuficiencia hepática Afecta principalmente al factor VII por su vida media corta Afecta principalmente al factor VII por su vida media corta Otros factores no se ven afectados Otros factores no se ven afectados El TP se prolonga primero que el TTP El TP se prolonga primero que el TTP Coexiste con una disfibrinogenemia Coexiste con una disfibrinogenemia

29 Estados Hereditarios de Hipercoagulabilidad

30 Trombofilia Heredada

31 Resistencia a la Proteína C Activada/Factor V de Leiden Resistencia a la Proteína C Activada/Factor V de Leiden - Es la trombofilia heredada más común (20% de los casos de TVP) - La prevalencia del Factor V de Leiden es mayor en la población europea (2-7%) - El Estudio Leiden de Trombofilia estimó que el riesgo relativo para un evento trombótico es de 6-8 veces en heterocigotos y 80 veces en homocigotos

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33 Deficiencia de Proteína C, Proteína S y Antitrombina - Representan el 1-9% de los casos de trombosis venosa - La deficiencia de antitrombina implica mayor riesgo de trombosis que las demás deficiencia y es mas asociada a trombosis arterial - Los defectos severos en RN inducen CID y púrpura fulminans - La deficiencia en homocigotos es grave y sin Tx es incompatible con la vida

34 Otras alteraciones - Mutación del Gen de Protombina - Hiperhomocisteinemia - Disfibrinogenemia - Anormalidades en trombomodulina y TFPI - Defectos de la fibrinolisis

35 Estados de Hipercoagulabilidad Adquirida

36 Anticuerpos Antifosfolípidos - Son anticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípidos- proteínas - Están asociados a un riesgo elevado de trombosis arterial o venosa y trombocitopenia - Los 2 principales sin anticoagulante lúpico y anticuerpo anticardiolipina.

37 - In Vitro producen anticoagulación, sin embargo In Vivo inducen trombosis - Alteran todas las pruebas de laboratorio dependiente de fosfolípidos (TTP, TP, TVVR). - La fisiopatogenia no se conoce bien - Se propone una resistencia al proteína C, proteína S, trombomodulina

38 Anticuerpos Antifosfolípidos Anticuerpos Antifosfolípidos - Son anticuerpos dirigidos contra complejos FL-Proteína, predominantemente protrombina y β2-Glucoproteína I - En la población normal es mas común encontrar Acs Anticardiolipina (2-4%) - El anticoagulante lúpico se observa en el % de los pacientes con TVP - Se observa en estos pacientes abortos, trombocitopenia

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41 Embarazo Embarazo - En este caso la mujer tiene 5 veces más riesgo que una mujer no embarazada - La incidencia se ha estimado en eventos/ nacimientos - La embolia pulmonar se ha calculado de 15 eventos/ nacimientos

42 - Esta predisposición esta dada por: Estasis venosa por el útero grávido Estasis venosa por el útero grávido Daño de venas pélvicas durante el parto Daño de venas pélvicas durante el parto Aumento de los factores de coagulación Aumento de los factores de coagulación Inhibición de fibrinolisis Inhibición de fibrinolisis Disminución en los niveles de proteína S Disminución en los niveles de proteína S

43 Relacionado a Terapia Relacionado a Terapia a) Anticonceptivos Orales - Tiene una incidencia de 2-3 casos/ Se ha estimado 10.5 casos por un millón mujeres / año - Se observa más a menudo durante el primer año de uso - Estos medicamentos disminuyen los niveles de AT III, proteína S y la actividad de PCA y aumentan la cantidad de factores procoagulantes - En mujeres con TRH la incidencia es de 4.2 eventos por 1000/año para TVP y para embolo pulmonar 2.1

44 b) Quimioterapia - Se ha calculado que el riego es del 4-15% mientras se recibe la quimioterapia y 0-2% cuando no se recibe - Algunos medicamentos causan daño endotelial (bleomicina, vincristina) - Otros disminuyen los niveles de AT III (L-asparaginasa) - El riesgo se incrementa cuando la quimioterapia se combina con la talidomida (MM)

45 c) Síndrome de hiperestimulación ovárica - Es resultado de la terapia de la infertilidad - Se caracteriza por crecimiento ovárico, disfunción renal y hepática, hipoalbuminemia, hidrotórax, ascitis, hemoconcentración y TVP - Se asocia a un estado de hiperviscosidad de la paciente

46 Thrombophilic Status Relative Risk of Venous Thrombosis Normal1 Oral contraceptive (OCP) use4 Factor V Leiden, heterozygous5 to 7 Factor V Leiden, heterozygous + OCP30 to 35 Factor V Leiden, homozygous80 Factor V Leiden, homozygous + OCP??? >100 Prothrombin Gene Mutation, heterozygous3 Prothrombin Gene Mutation, homozygous??? Also possible risk of arterial thrombosis Prothrombin Gene Mutation, heterozygous + OCP16 Protein C deficiency, heterozygous7 Protein C deficiency, homozygousSevere thrombosis at birth Protein S deficiency, heterozygous6 Protein S deficiency, homozygousSevere thrombosis at birth Antithrombin deficiency, heterozygous5 Antithrombin deficiency, homozygousThought to be lethal prior to birth Hyperhomocysteinemia2 to 4 Hyperhomocysteinemia combined with Factor V Leiden, heterozygous20

47 La historia clínica deberá incluir: La historia clínica deberá incluir: - Edad al momento en que se presentó el evento - Etnicidad - Factores de riesgo (tabaquismo, obesidad, AO, TRH) - Embarazos (abortos) - Antecedentes heredofamiliares

48 A la exploración física: A la exploración física: - Valoración cardiopulmonar - Abdomen - Extremidades (insuficiencia venosa, lívedo reticularis, pulsos, úlceras) - En pacientes de edad avanzada, buscar datos de malignidad

49 Evaluación de Laboratorio Evaluación de Laboratorio - Las trombofilias hereditarias se sospechan en pacientes que presentan a los 50 años o menos su primer evento - En pacientes con eventos recurrentes sin causa aparente - Los familiares asintomáticos de los pacientes, se estudian solo si van a exponerse a factores de riesgo

50 MÉTODOS CROMOGÉNICOS - Se basa en la medición de un compuesto de color medido fotométricamente en una reacción de punto final o cinética - Se mide la actividad enzimática del factor haciéndolo actuar sobre un sustrato cromogénico - Este sustrato tiene la estructura primaria del sustrato original y una molécula de paranitroanilina, la cual se lee a 450 nm de LO

51 Este método permite medir - Factores: XI, VIII,, IX - Anticoagulantes naturales: ATIII, Proteína C, alfa 2 microglobulina - Fibrinolíticos: plasmina, plasminógeno - Antifbrinolíticos: alfa 2 antiplasmina, inhibidor del plasminógeno Esto permite estudiar la función de las enzimas de la hemostasia Esto permite estudiar la función de las enzimas de la hemostasia

52 ENSAYOS INMUNOENZIMÁTICOS - Se utiliza un Ac monoclonal específico en una fase sólida - Posteriormente se agrega un segundo Ac conjugado con una enzima (peroxidasa de rábano), al cual se agrega un sustrato - El producto cromogénico resultante es medido por espectrofotometría - Permite hacer una evaluación cuantitativa - Mide proteína C y S, FvW, ATIII, F. VIII, etc.

53 Terapia con Anticoagulantes

54 Anticoagulantes Orales Warfarina Warfarina - Esta intervienen en la descarboxilación de los factores II, VII, IX proteína C y S, para que estos factores sean activos - Alarga el TP - La vitamina K se administra en casos de sobredosis de warfarina, observado su efecto en hrs - Se monitoriza con el INR

55 Anticoagulantes Intravenosos Heparina Heparina - Inhibe a los factores II, IX, X, XI, XII. Potencializa la acción de la AT III - Alarga además el TTP - En caso de sobredosis se utiliza la protamina - Se recomienda el monitoreo de plaquetas cada 20 días durante el uso prolongado de heparina - Se ha descrito la trombocitopenia asociada a Heparina

56 Heparina de Bajo Peso Molecular Heparina de Bajo Peso Molecular - Tiene una vida media mas prolongada (4 hrs) - Inhibe selectivamente al factor X y no prolonga TP ni TTP - Se monitoriza con el estudio de antifactor X - La protamina también revierte sus efectos.

57 Gracias


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