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Deficiencias congénitas: mecanismo extrínseco y tronco común Hematologia clínica 2011.

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Presentación del tema: "Deficiencias congénitas: mecanismo extrínseco y tronco común Hematologia clínica 2011."— Transcripción de la presentación:

1 Deficiencias congénitas: mecanismo extrínseco y tronco común Hematologia clínica 2011

2 FISIOPATOLOGIA Coagulopatías plasmáticas: 1)Alteraciones de la Síntesis: - Déficit congénitos de factores - Hepatopatías agudas o crónicas - Deficiencia de vitamina K - Alteraciones cualitativas 2)Depuración aumentada: - CID - Fibrinolisis primaria - Proteolisis inespecífica 3) Inactivación – inhibición: - Anticoagulante lúpico - Inhibidores de Factor

3 DIAGNOSTICO EXAMEN CLINICO: - Interrogatorio - Examen físico PRUEBAS DE LABORATORIO

4 DIAGNOSTICO Alteraciones plasmáticas Manifestaciones características: - Hematomas - Hemartrosis - Hemorragias mucosas Diagnósticos diferenciales: - Congénitas : antecedentes familiares y comienzo en edad precoz - Adquiridas: aparición tardía, ausencia de antecedentes familiares y enfermedad co-existente

5 DIAGNOSTICO - Prolongación exclusiva del tiempo de Quick: - Déficit de factor VII - Pruebas adicionales: - corrección con plasma normal - dosaje de factor VII

6 DIAGNOSTICO - Alteraciones combinadas del APTT y tiempo de Quick: - Déficit de factores de tronco común - Inhibidores de la coagulación - Hepatopatías - Déficit de vitamina K - CID - Fibrinolisis - Proteolisis inespecífica - Pruebas adicionales: - corrección con plasma normal - dosaje de factores - PDF y dímero- D

7 DIAGNOSTICO - Alteración aislada del tiempo de trombina: - Hipo- afibrinogenemias - Disfibrinogenemias - Heparina - Pruebas adicionales: - dosaje de fibrinógeno funcional e inmunológico

8 DEFICIENCIA DE VII HERENCIA: autosómica recesiva. HERENCIA: autosómica recesiva. Heterocigotas asintomáticos Heterocigotas asintomáticos Se ha asociado a hiper Bil. congénita enfermedad de Gilbert y Sme de Dubin Johnson) Se ha asociado a hiper Bil. congénita enfermedad de Gilbert y Sme de Dubin Johnson) Clínica variable no siempre asociada a los valores del factor. Clínica variable no siempre asociada a los valores del factor.

9 DEFICIENCIA DE VII Alteraciones moleculares: mutaciones sin sentido y deleciones cortas Alteraciones moleculares: mutaciones sin sentido y deleciones cortas En 1997 se revisaron 35 mutaciones puntuales y hay muchas más publicadas. (Cooper y col. Thrombo. Haemosta.78: ) En 1997 se revisaron 35 mutaciones puntuales y hay muchas más publicadas. (Cooper y col. Thrombo. Haemosta.78: )

10 Manifestaciones clínicas Semejante al hemofílico hemartrosis hemartrosis hemorragias digestivas hemorragias digestivas hematomas subcutáneos hematomas subcutáneos hemorragias genitourinarias hemorragias genitourinarias RN pueden presentar hemorragias cerebrales. RN pueden presentar hemorragias cerebrales.

11 Laboratorio TP alargado TP alargado Resto de las pruebas normales Resto de las pruebas normales Test de Stypven normal (activa al X directamente) Test de Stypven normal (activa al X directamente)

12 Tratamiento Plasma fresco congelado Plasma fresco congelado Fracción que contenga a dicho factor Fracción que contenga a dicho factor Suero conservado Suero conservado Vida media aprox 6 hs, lo que obliga a perfusiones continuas. Utilización de VIIr

13 Deficiencia congénita de factor X Herencia: autosómica recesiva Herencia: autosómica recesiva Es una de las deficiencias de más rara aparición Es una de las deficiencias de más rara aparición Manifestaciones clínicas: caso leves son asintomáticos, los más graves similares a la deficiencia de factor VII: equimosis, epistaxis, hemorragias gastrointestinales Manifestaciones clínicas: caso leves son asintomáticos, los más graves similares a la deficiencia de factor VII: equimosis, epistaxis, hemorragias gastrointestinales

14 Deficiencia congénita de factor X Alteraciones moleculares Grandes deleciones. Grandes deleciones. Pequeñas deleciones que modifican el marco de lectura y mutaciones sin sentido. Pequeñas deleciones que modifican el marco de lectura y mutaciones sin sentido.

15 Laboratorio TPR alargado TPR alargado TP alargado TP alargado APTT alargado APTT alargado Test de Stypven alargado Test de Stypven alargado

16 Tratamiento Plasma. Plasma. Concentrado de plasma rico en X Concentrado de plasma rico en X Vida media hs. Experiencia escasa, poco frecuente.

17 DEFICIENCIA DE V HERENCIA: autosómica recesiva HERENCIA: autosómica recesiva Ligeramente más frecuente que la deficiencia de X Ligeramente más frecuente que la deficiencia de X Afecta a los dos mecanismos Afecta a los dos mecanismos CLÍNICA: sólo se presenta cuando el individuo es homocigota: hemorragias en piel y mucosas, sangrados postquirúrgicos y postraumáticos CLÍNICA: sólo se presenta cuando el individuo es homocigota: hemorragias en piel y mucosas, sangrados postquirúrgicos y postraumáticos

18 Laboratorio TPR alargado TPR alargado TP alargado TP alargado APTT alargado APTT alargado Test de Stypven alargado Test de Stypven alargado TS alargado en 1/3 de los pacientes TS alargado en 1/3 de los pacientes

19 Tratamiento Plasma fresco. Transfusiones frecuentes, vida media corta. Plasma fresco. Transfusiones frecuentes, vida media corta. Vida media hs.

20 DEFICIENCIA DE II HERENCIA: autosómica recesiva HERENCIA: autosómica recesiva Es la más rara de las deficiencias congénitas de la coagulación Cuando es severa es incompatible con la vida y puede causar muerte intrauterina Cuando es severa es incompatible con la vida y puede causar muerte intrauterina

21 Manifestaciones clínicas Pueden clasificarse en dos grupos: Pueden clasificarse en dos grupos: HIPOPROTROMBINEMIAS HIPOPROTROMBINEMIAS Generalmente con valores de II del 10% DISPROTROMBINEMIAS DISPROTROMBINEMIAS Con valores de II normales (inmunológicos) y actividad coagulante variables.

22 DEFICIENCIA DE II Los defectos moleculares responsables de la deficiencia hereditaria de protrombina son su mayoría mutaciones sin sentido. Producen activación anormal de la protrombina o la trombina formada tiene escasa capacidad para formar el coágulo de fibrina

23 Laboratorio TPR alargado TPR alargado TP alargado TP alargado APTT alargado APTT alargado Test de Stypven alargado Test de Stypven alargado TT normal. TT normal.

24 Tratamiento La profilaxis y el tratamiento se realiza con CCP (Prothromplex ®, Baxter): U/kg seguidos de un mantenimiento de 5 U/kg/24 horas) Plasma fresco Plasma fresco Vida media hs.

25 DEFICIENCIA DE I AFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I menor al 5% (10mg/dl) AFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I menor al 5% (10mg/dl) Herencia: autosómica recesiva Herencia: autosómica recesiva Sumamente infrecuente Sumamente infrecuente Cosanguinidad en los ascendientes en más de la mitad de las familias estudiadas. Cosanguinidad en los ascendientes en más de la mitad de las familias estudiadas.

26 Manifestaciones clínicas Manifestaciones hemorrágicas desde el nacimiento. Manifestaciones hemorrágicas desde el nacimiento. Cicatrización anormal de las heridas. Cicatrización anormal de las heridas.

27 Laboratorio Sangre incoagulable Sangre incoagulable Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

28 Tratamiento Plasma fresco congelado Plasma fresco congelado Crioprecipitados Crioprecipitados Infusión cada 3-4 días. Vida media larga Infusión cada 3-4 días. Vida media larga Vida media hs.

29 DEFICIENCIA DE I HIPOFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I entre mg/dl HIPOFIBRINOGENEMIAS: dosaje de I entre mg/dl Herencia: podría tratarse de la forma heterocigota del trastorno. Más frecuente que la anterior. Herencia: podría tratarse de la forma heterocigota del trastorno. Más frecuente que la anterior. Laboratorio: pruebas menos alteradas que en la afibrinogenemia Laboratorio: pruebas menos alteradas que en la afibrinogenemia Clínica: Puede detectarse desde el nacimiento. Hemorragias infrec. y poco graves. Clínica: Puede detectarse desde el nacimiento. Hemorragias infrec. y poco graves.

30 DEFICIENCIA DE I DISFIBRINOGENEMIAS: 300 casos descriptos con fibrinógeno normal pero con alteraciones cualitativas DISFIBRINOGENEMIAS: 300 casos descriptos con fibrinógeno normal pero con alteraciones cualitativas Herencia: autosómica dominante Herencia: autosómica dominante Clínica: la mayoría de los pac. no presentan signos de sangrado o transtornos hemorrágicos leves. Puede detectarse desde el nacimiento o en la vida adulta Clínica: la mayoría de los pac. no presentan signos de sangrado o transtornos hemorrágicos leves. Puede detectarse desde el nacimiento o en la vida adulta

31 Laboratorio TP y APTT variables ó normal. TP y APTT variables ó normal. TT casi siempre alargado. Generalmente no corrige con plasma normal, debido a que el I anormal no permite la polimerización de la fibrina TT casi siempre alargado. Generalmente no corrige con plasma normal, debido a que el I anormal no permite la polimerización de la fibrina Se puede sospechar cdo el I da normal por precipitación pero por técnicas coagulométricas da anormal. Se puede sospechar cdo el I da normal por precipitación pero por técnicas coagulométricas da anormal. Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario Disfunción plaquetaria. Disminución del fibrinógeno plaquetario

32 Tratamiento Plasma fresco o congelado, concentrados de I. Plasma fresco o congelado, concentrados de I. Infusión cada 3-4 días. Vida media larga. Infusión cada 3-4 días. Vida media larga. Vida media hs.

33 DEFICIENCIA DE XIII HERENCIA: autosómica recesiva HERENCIA: autosómica recesiva Muchas veces los padres son cosanguíneos Manifestaciones clínicas: Hemorragias al caer el cordón, hemorragias intracraneales. Las hemorragias no se producen inmediatamente. Cicatrización anormal de las heridas. Manifestaciones clínicas: Hemorragias al caer el cordón, hemorragias intracraneales. Las hemorragias no se producen inmediatamente. Cicatrización anormal de las heridas.

34 Laboratorio Todas las pruebas de coagulación son normales Todas las pruebas de coagulación son normales Prueba de lisis del coágulo poco sensible. Prueba de lisis del coágulo poco sensible. En caso de sospecha diluir el plasma y trabajar con I externo. En caso de sospecha diluir el plasma y trabajar con I externo.

35 Tratamiento Crioprecipitados o concentrados de factor XIII. Vida media larga. La más larga de los factores de la coagulación. Crioprecipitados o concentrados de factor XIII. Vida media larga. La más larga de los factores de la coagulación. Vida media 7-10días.

36 DEFECTOS COMBINADOS Se han observado una gran variedad de defectos combinados pero son sumamentes raros. Se han observado una gran variedad de defectos combinados pero son sumamentes raros. Deficiencia de V y de VIII Deficiencia de V y de VIII Deficiencia de VII y de VIII Deficiencia de VII y de VIII Otros Otros

37 TRASTORNOS HEMORRAGICOS ADQUIRIDOS

38 COAGULOPATÍAS

39 DEFICIT DE VITAMINA K Afecta los factores: II, VII, IX y X. Proteína C y Proteína S Afecta los factores: II, VII, IX y X. Proteína C y Proteína S

40 VITAMINA K VITAMINA K Se incorpora con la dieta. Se incorpora con la dieta. Es sintetizada por bacterias intestinales. Es sintetizada por bacterias intestinales. Es liposoluble, por lo que necesita sales biliares para su absorción Es liposoluble, por lo que necesita sales biliares para su absorción

41 DEFICIENCIA DE VITAMINA K Déficit de vitamina K -Dieta inadecuada -Disminución de síntesis intestinal -Sme de malabsorción intestinal. Antagonistas de la vitamina K -anticoagulantes orales

42 DEFICIENCIA DE VITAMINA K DISFUNCIÓN HEPÁTICA -Inmadurez hepática -Enfermedad hepática

43 Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Enfermedad hemorrágica del RN Enfermedad hemorrágica del RN Ictericia obstructiva Ictericia obstructiva Síndrome de mala absorción Síndrome de mala absorción Alimentación parenteral sin aporte de vitamina K Alimentación parenteral sin aporte de vitamina K Esterilización intestinal por tratamiento con ATB Esterilización intestinal por tratamiento con ATB Tratamiento con anticoagulantes orales Tratamiento con anticoagulantes orales

44 Enfermedad hemorrágica del RN(melena neonatorum) Enfermedad hemorrágica del RN(melena neonatorum) El RN tiene déficit de vit. K debido a : El RN tiene déficit de vit. K debido a : Escasa reserva Escasa reserva Falta de flora intestinal Falta de flora intestinal Bajo contenido de vitamina K en la leche materna Bajo contenido de vitamina K en la leche materna Inmadurez hepática Inmadurez hepática

45 El recién nacido El recién nacido En el primer día de vida tiene entre % de factores vit. K dependientes En el primer día de vida tiene entre % de factores vit. K dependientes Entre el 2-3 día de vida bajan aún más aumentando el riesgo de hemorragia Entre el 2-3 día de vida bajan aún más aumentando el riesgo de hemorragia En el 7mo. día vuelven a sus valores iniciales En el 7mo. día vuelven a sus valores iniciales Al mes llegan a los valores del adulto Al mes llegan a los valores del adulto

46 En el recién nacido En el recién nacido El déficit puede agravarse por: El déficit puede agravarse por: –Prematurez –Enfermedad subyacente –Madre tratada con AC orales, anticonvulsivantes, salicilatos.

47 INCIDENCIA INCIDENCIA BAJA. PROFILAXIS. BAJA. PROFILAXIS. MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMIENZAN AL 2-3 DÍA DE VIDA APARICIÓN BRUSCA HEMORRAGIAS GASTROINTESTINAL Y EN EL CORDÓN UMBILICAL MANIFESTACIONES CLÍNICAS COMIENZAN AL 2-3 DÍA DE VIDA APARICIÓN BRUSCA HEMORRAGIAS GASTROINTESTINAL Y EN EL CORDÓN UMBILICAL

48 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TP, APTT, ALTERADOS. FIBRINÓGENO Y PLAQUETAS NORMALES. TP, APTT, ALTERADOS. FIBRINÓGENO Y PLAQUETAS NORMALES. La profilaxis de las hemorragias del RN se realiza con la administración intramuscular de 1 mg de vit K 1 en dosis única. Pacientes malnutridos o sometidos a terapéutica antibiótica de amplio espectro deberían recibir 5 mg de vit K 1 2 veces por semana. En situaciones de urgencia puede ser necesario tratamiento sustitutivo con PFC o CCP (Prothromplex ® ) RESPUESTA AL TRATAMIENTO BUENA, ENTRE LAS 4-8 HS SE OBSERVA ELEVACIÓN DE FACTORES. RESPUESTA AL TRATAMIENTO BUENA, ENTRE LAS 4-8 HS SE OBSERVA ELEVACIÓN DE FACTORES.

49 Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Ictericia obstructiva: es liposoluble, para su absorción necesita sales biliares. Toda patología intra o extrahepática que produzca disminución de la secresión de las mismas hacia la luz intestinal se acompaña de disminución en la absorción. Ictericia obstructiva: es liposoluble, para su absorción necesita sales biliares. Toda patología intra o extrahepática que produzca disminución de la secresión de las mismas hacia la luz intestinal se acompaña de disminución en la absorción.

50 Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Síndrome de mala absorción Diversas patologías como Sprue, Fibrosis quística del pancreas se asocia a déficit por falta de aporte. Síndrome de mala absorción Diversas patologías como Sprue, Fibrosis quística del pancreas se asocia a déficit por falta de aporte. Pacientes con cirugía abdominal sometidos a alimentación parenteral sin aporte de vitamina K más esterilización intestinal por tratamiento con ATB. Pacientes con cirugía abdominal sometidos a alimentación parenteral sin aporte de vitamina K más esterilización intestinal por tratamiento con ATB.

51 Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Situaciones clínicas que cursan con déficit de VITAMINA K Anticoagulantes orales Anticoagulantes orales Constituye una de las causas más comunes de sangrado A)Por sobredosificación B)Tratamiento concomitante con medicamentos que potencian la acción del anticoagulante Constituye una de las causas más comunes de sangrado A)Por sobredosificación B)Tratamiento concomitante con medicamentos que potencian la acción del anticoagulante C)Por envenenamiento

52 Hepatopatías Hepatopatías El hígado juega un papel central en la hemostasia: a)síntesis de muchos factores b)síntesis de inhibidores. c)síntesis de componentes del sistema fibrinolítico. El hígado juega un papel central en la hemostasia: a)síntesis de muchos factores b)síntesis de inhibidores. c)síntesis de componentes del sistema fibrinolítico. d)depura factores activados, enzimas fibrinolíticas, etc.

53 Hepatopatías Hepatopatías Los pacientes con hepatopatías pueden presentar : CID FIBRINOLISIS PRIMARIA PLAQUETOPENIA Los pacientes con hepatopatías pueden presentar : CID FIBRINOLISIS PRIMARIA PLAQUETOPENIA

54 Deficiencia en sintesis de factores Factores vitamina K dependientes : II, VII, X, IX. Proteína C y S Factor V, XI, XII, XIII Deficit de fibrinógeno y disfibrinogenemia (incremento de ácido sálico del fibrinógeno que impide polimereización de fibrina. Disminución de inhibidores naturales de la coagulación: AT, Proteína C y S

55 Sistema fibrinolítico: deficit de α2 antiplasmina Disminución del aclaramiento de factores activados circulantes CID Otros: Pérdida o consumo de factores en el líquido ascítico. Deficiencia en sintesis de factores

56 Laboratorio TP y APTT alargados. TP y APTT alargados. TT alargado TT alargado Reserva hepática: dosaje de V (se prefiere al VII aunque éste es de menor vida media) Reserva hepática: dosaje de V (se prefiere al VII aunque éste es de menor vida media)..: El V permite diferenciar entre ictericia obstructiva (disminución de los vitamina K dependientes) y transtorno del parénquima hepático..: El V permite diferenciar entre ictericia obstructiva (disminución de los vitamina K dependientes) y transtorno del parénquima hepático

57 Tratamiento Vitamina K, a veces el parénquima no responde, si el déficit incluye a los no vitamina K las pruebas no corrigen Vitamina K, a veces el parénquima no responde, si el déficit incluye a los no vitamina K las pruebas no corrigen Plasma fresco congelado Plasma fresco congelado Concentrados de factores Concentrados de factores Antifibrinolíticos Antifibrinolíticos


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