La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Dr ROGER R. RAMIREZ PEREIRA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Dr ROGER R. RAMIREZ PEREIRA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA."— Transcripción de la presentación:

1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Dr ROGER R. RAMIREZ PEREIRA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA

2 IRA DEFINICION DEFINICION –RAPIDO DETERIORO DE LA FUNCION RENAL SOBRE UN PERIODO DE HORAS A DIAS, RESULTANDO EN LA FALLA PARA EXCRETAR DESECHOS NITROGENADOS Y PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. NEJM vol 334 Nª22, ,1996 NEJM vol 334 Nª22, ,1996

3 IRA EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA –1% AL INGRESO AL HOSPITAL –2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION –4-15% DESPUES DESPUES DE BAYPASS CARDIOPULMONAR NEJM VOL 334 Nº Am J Kidney Dis 39:930-36,2002 NEJM VOL 334 Nº Am J Kidney Dis 39:930-36,2002 –19-23 y 51% SEPSIS MOD-SEV-SCHOCK J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273: J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273: –PRERENAL: 70% EN COMUNIDAD Y 40% EN HOSPITAL Am J Kidney Dis 1991;17: Am j Med1983;74:243-8 Am J Kidney Dis 1991;17: Am j Med1983;74:243-8

4 IRA CRITERIOS CRITERIOS –ELEVACION DE LA CREATININA 0,5 mg/dl POR ENCIMA DE LA BASAL < 48 hs –ELEVACION DE LA CREATININA > 50% DE LA SI Cr BASAL > 2 mg/dl o 100% EN Cr > 3 mg/dl –CAIDA DE LA DEPURACION > 50% –INCREMENTO DE LA CREATININA SERICA DE UN VALOR NORMAL 300 umol/L SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO 300 umol/L SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO < 4 SEMS J Am Soc Nephrol 14: ,2003 J Am Soc Nephrol 14: ,2003

5 IRA MARCADORES MARCADORES –KIM-1 –PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61) –CYSTATINA C DIAGNOSTICO IMAGEN DIAGNOSTICO IMAGEN –RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA SCORE POSTQX CARDIACO SCORE POSTQX CARDIACO

6 IRA CARACTERISTICAS CARDINALES CARACTERISTICAS CARDINALES –CONCENTRACION PLASMATICA ELEVADA DE PRODUCTOS METABOLICOS (UREA, URATOS, CREAT, BUN) –ACIDOSIS METABOLICA –HIPERKALEMIA –RETENCION HIDROSALINA

7 IRA IRA NO OLIGURICA IRA NO OLIGURICA –FALLA RENAL CON UN GASTO URINARIO DIARIO > 400 ML/DIA –FILTRACION GLOMERULAR 5-10 ML/MIN

8

9

10 IRA CLASIFICACION CLASIFICACION –PRERRENAL –INTRINSECA –POSTRENAL »RETENCION NITROGENADA PRE Y POST RENAL

11 IRA PRERENAL PRERENAL –VOLUMEN SANGUINEO REDUCIDO »HEMORRAGIA AGUDA »PERDIDAS PLASMATICAS »DEPLECION DE AGUA Y SAL »PATOLOGIAS TRACTO GI DIARREA-VOMITO-PANCREATITIS DIARREA-VOMITO-PANCREATITIS »HIPOALBUMINEMIA SEVERA »PERDIDAS URINARIAS (DM)

12 IRA –VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO REDUCIDO »SHOCK SEPTICO »SINDROME SEPSIS »ENFERMEDAD HEPATICA SEVERA –DROGAS HIPOTENSORAS »IECA »B-BLOQUEADORES EN EXCESO »AGENTES ANESTESICOS

13 IRA –GASTO CARDIACO REDUCIDO »SHOCK CARDIOGENICO »FALLA CARDIACA SEVERA »TAPONAMIENTO CARDIACO »TEP MASIVO »VENTILACION MECANICA + PEEP –ENFERMEDAD RENOVASCULAR »ENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENAL »TROMBOSIS »EMBOLISMO »SCLERODERMA-VASCULITIS

14 IRA DIAGNOSTICO PRERRENAL DIAGNOSTICO PRERRENAL –ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30 ML/HORA POR 4 HORAS –Na URINARIO < 20 meq/L –FENa < 1% –OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L – DENSIDAD URINARIA > 1020 –RADIO BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40

15 IRA RENALES O INTRINSICAS RENALES O INTRINSICAS –NTA –NEFROTOXICIDAD POR DROGAS –OTRAS NEFROTOXINAS –NEFRITIS INTERSTICIAL –GMN AGUDA –VASCULITIS –CID-SHU-PTT –RABDOMIOLISIS –MIELOMA –HTA MALIGNA –COMPLICACIONES DE EMBARAZO –RECHAZO TRASPLANTE

16 IRA IRA PRERENAL INTRINSICASPOSTRENAL NTA NIA 10% GMN A 5% ISQUEMIA 50%TOXINAS 35%

17 IRA DIAGNOSTICO INTRINSECA DIAGNOSTICO INTRINSECA »HEMATOLOGIA »QUIMICA »SCREENING VIROLOGICO »SCREENING INMUNOLOGICO »RADIOLOGIA »UROANALISIS »ORINA 24 HORAS »BIOPSIA RENAL

18 Ecografía Renal IRA intrínseca Aumento de la ecogenicidad cortical

19 IRA NTA NTA –FALLA OLIGURICA O NO –Na URINARIO > 40 meq/L –FENa > 1% –OSMOLARIDAD URINARIA < 350 mosm/L –DENSIDAD URINARIA < 1010 –RADIO CREAT O/P < 20

20 IRA NTA NTA –50% CAUSADA POR ISQUEMIA –35% NEFROTOXICA –50% DE LOS CASOS HOSPITALIZADOS SON DE ORIGEN MULTIFACTORIAL JASN 12:S20-S32,2001 JASN 12:S20-S32,2001

21 IRA-NTA ISQUEMIA NEFROTOXINAS Daño tubular (TCP y Asa asc) Obstruccion por cilindros Fuga tubular Inflamacion intersticial Vasoconstriccion Sistema Renina-Ang Endotelinas- Serot Dism PG I2 Dism ON Efecto directo glomerular Dism TFG Oliguria Aum presion intratub Dism flujo fluido tub

22 Necrosis tubular aguda isquémica. Zonas de epitelio tubular renal necróticas, otras se encuentran aplanadas delgadas y en regeneración.

23 Necrosis cortical difusa Zonas pálidas de necrosis de la corteza y columnas de Bertin.

24 Nefritis Intersticial inducida por Drogas. Infiltrado mononuclear y eosinofilico

25 IRA POSTRENAL POSTRENAL –CAUSAS INTRINSICAS »INTRALUMINAL TUBULOS TUBULOS –MIELOMA –MIOGLOBINA EXTRARENAL EXTRARENAL –CALCULOS –NECROSIS PAPILAR-CILINDROS SANG

26 IRA »INTRAMURAL FUNCIONAL URETER URETER –DISFUNCION URETERO-PELVICA –DISFUNCION URETERO-VESICAL VEJIGA VEJIGA –NEUROPATIA DIABETICA –SCLEROSIS MULTIPLE –DISFUNCION DE CUELLO DE VEJIGA –DEFECTOS CONGENITOS »INTRAMURAL ANATOMICA –VALVAS URETERALES –TUMORES-INFECCION(TB)-TRAUMA

27 IRA »CAUSAS EXTRINSICAS SISTEMA REPRODUCTIVO SISTEMA REPRODUCTIVO –EMBARAZO –TUMORES –HPB-CA –PROLAPSO UTERINO-QUISTES OVARIO SISTEMA GI SISTEMA GI –ENFERMEDAD DE CROHN, APENDICITIS SISTEMA VASCULAR SISTEMA VASCULAR –ANEURISMA DE AORTA ENFERMEDAD RETROPERITONEAL ENFERMEDAD RETROPERITONEAL –FIBROSIS RETROPERITONEAL –POSTQX-TUMORES(LINFOMA)

28 LESIONES OBSTRUCTIVAS.

29 Hidronefrosis, dilatación de pelvis, cálices y adelgazamiento del parénquima renal

30 ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA ÍndicePrerenal Postrenal GN o VasculitisNTA Densidad >1018 vv<1012 Osmolaridad >500 <500v<250 Na urinario <10>20<20>20 U/P Urea >8 <3 U/P creatinina >40<20>40<20 Índice de Falla Renal U Na/UP Cr <1 (90%)>2 (95%)<1>2 (95%) FENa (UP Na/Up Cr) x 100 <1 (94%)>1<1>1 BUN/Creatinina >20:1 <10-15:1

31 HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA CondiciónTira ReactivaSedimentoOsmolalida d Urinaria FE Na IRA PRERENALNo proteinuriaCilindros hialinos> 500<1 IRA RENAL Tubular Intersticial Glomerular Proteinuria leve o moderada Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos Proteinuria moderada a severa, hemoglobina Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocíticos y eosinofílicos, eosinófilos y hematíes. Cilindros eritrocíticos y eritrocitos dimórficos <350 <350 >500 >1 >1 <1 IRA POSTRENALNo proteinuria, hemoglobina y leucocitos Cristales, eritrocitos y leucocitos <350>1

32

33

34 IRA

35 PREVENCION ESTADO PRERRENAL ESTADO PRERRENAL –HIDRATACION SEPSIS SEPSIS –VOLUMEN DE LLENADO INTRAVASCULAR –GASTO CARDIACO –PRESION PERFUSIÓN RENAL –EVITAR: Hipoxemia-anemia-nefrotoxin (Nephron Clinical Parctice 2003; 93: c13-c20 Ronco-Bellomo) (Nephron Clinical Parctice 2003; 93: c13-c20 Ronco-Bellomo)

36 PREVENCION SEPSIS- CRITICOS SEPSIS- CRITICOS –Sat O2 Venoso Central >70% (NEJM 345: ,2001). –CRISTALOIDES VS COLOIDES (4%) »Gelatin: Hemostasia-Anafilaxia »Dextran: Coagulación-IRA »HES: idem –ALBUMINA VS HYDROXYETHYLSTARCH

37 PREVENCION SEPSIS SEPSIS –VASOPRESORES »Norepinefrina: Aum gasto urinario y TFG »Arginina Vasopresina: 4 hs Idem- PA-GC »Dopamina: Dos Rc D1 like y tres Rc D2 like Dos Rc D1 like y tres Rc D2 like Inhibe actividad Na/k- ATPasa. Inhibe actividad Na/k- ATPasa. Aum Flujo Plasm Renal-TFG-excreción Na Aum Flujo Plasm Renal-TFG-excreción Na Dosis: 1-3 ugr/Kg/min- No Evidencia Dosis: 1-3 ugr/Kg/min- No Evidencia

38 PREVENCION SEPSIS SEPSIS –DIURETICOS »Disminuye el transporte activo en asa asc. »Disminuye requirimientos energeticos. »Vasodilatación Cortical- mejora O2 »Dism Obstrucción intratubular »Fc de crecimiento Insuline-Like 1 »No evidencia

39 PREVENCION SEPSIS SEPSIS –Acs monoclonales Anti-FNT alfa BAY1351 »No aum sobrevida- Dism IRA (Crit Care Med 24: ,1996) –Antagonistas del FAP (Acetilhidrolasa) »Estudio fase III en progreso –Inhibidor no Selectivo de la ONS »No evidencia clinica –Antagonistas no Selectivo del Rc ET1 »No evidencia clinica

40 PREVENCION SEPSIS SEPSIS –Inhibidores del Ac Araquidonico »Ibuprofeno: No mejoró sobrevida, Schock e IRA (NEJM 336:912-18,1997) (NEJM 336:912-18,1997) –Peptido Atrial Natriuretico »Anaritide-Urodilatine: Poco soporte clinico –Inhibición de la adhesión Leucocitaria »Acs Anti-ICAM-1: No evidencia clinica

41 PREVENCION SEPSIS SEPSIS –Inhibidores de la Coagulación »Inhibidor de la Via del Fc Tisular: No fase III »Antitrombina: No dism mortalidad (JAMA286: ,2001) »Proteina C Activada Recomb: Dism Mortalidad (NEJM 344: ,2001) APACHE >25 (NEJM 347: ,2002) (NEJM 344: ,2001) APACHE >25 (NEJM 347: ,2002) –Fcs de Crecimiento »Insulin Like: No dism Mortalidad en IRA (Kidney Int 55: ,1999) (Kidney Int 55: ,1999) »Hormona Crecimiento: Aum morbi-mortalidad (NEJM 341:785-92,1999) (NEJM 341:785-92,1999)

42 PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE MEDIO DE CONTRASTE –SSN 0,45% 12 HORAS PRE- POST (24-48) »1 ml/kg/hora IV –N-ACETIL CISTEINA 600 MG X2 O 1200 MG X 2 PRE-POST O 150 mg/kg en 500 cc SSN 0,9% 30´ antes y 50 mk/kg cc SSN 0,9% X 4 Hs- Meta-analisis: ? (JAMA 2003:289(5):553-8) (Eur Heart J 2004 feb;25(3):188-9) (JACC 2003; 41(12): ) (JASN 15:761-9,2004)

43 PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE MEDIO DE CONTRASTE –MESILATO DE FENOLDOPAM »Agonista Rc D 1 »0,05 a 0,10 ugr/Kg/min 1 hora antes – 12 hs después (JAMA 2003 Nov 5;290(17): ) (JAMA 2003 Nov 5;290(17): ) »No significativo vs en estudio piloto –TEOFILINA »Adenosina potente vasoconstrictor »Agonista A1 y Anti Rc A3 proteccion »Protecciòn + Dopamina »200 mg IV 30´antes: IR-Coc Cigarroa>5-Trop T elevada (Am J Cardiol 2003 may 15;91(10): (Am J Cardiol 2003 may 15;91(10):

44 PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE MEDIO DE CONTRASTE –PROSTAGLANDINA E1 »20 ng/Kg/min 1 h pre- 6 hs post: Dism Cr postestudio (Am J Ther 2001 may-jun; 8(3): –BICARBONATO DE SODIO » Bolo 3 ml/Kg/h 1 h pre- Infusión 1ml/Kg/h x 6 hs post (JAMA 2004 May 19;291(19): –HEMODIALISIS »Post: No evidencia

45 PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE MEDIO DE CONTRASTE –Antagonistas del Rc de ET »SB209670: No Nefroprotección E. Multicentrico pctes Cr > 2 mg/dl (Kidney Int 57: ,2000) –Dopamina a Bajas dosis »No soporte –Peptido Atrial Natriuretico (PAN) »No beneficio

46 PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE MEDIO DE CONTRASTE –Manitol »Preserva funcion mitocondrial »Minimiza el grado de isquemia »Barre radicales libres »Modesto beneficio

47 PREVENCION CIRUGIA BAYPASS AORTO-CORON CIRUGIA BAYPASS AORTO-CORON –TEOFILINA »Bolo 4 mg/Kg- Infusión 0,25 mg/Kg/min- 30´pre- 24 hs post: Inefectivo (Nephrol Dial Trasplant 2002 My;17(5):910-5 CIRUGIA CARDIACA CIRUGIA CARDIACA – Dopamina a bajas dosis y Furosemida »No beneficio (JASN 2000, jan 11(1) – Manitol »Aum Flujo urinario- No incid NTA (Thorac Cardiovasc Surg 47:58-62,1999) (Thorac Cardiovasc Surg 47:58-62,1999)

48 PREVENCION CIRUGIA CARD - CIRCUL EXTRACORP CIRUGIA CARD - CIRCUL EXTRACORP –DILTIAZEN »2 ugr/Kg/min X 48 hs: Aum GU- Dism Alfa-GST y ssNAG (Can J Anaesth 2003 Mar,50(3): »Bolo 0.25 mg/Kg- Infusión 1.7 ugr/Kg/min 30´pre- 24 hs post: IR leve-mod Bypass C-P mejora 3 sems (J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 Jun;16(3):294-9 (J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 Jun;16(3):294-9 »Con Dopamina: 2 ug/Kg/min 24 hs pre y 72 hs post: Suficiente protección en FR en Bypass Med Sci Monit 2002 may; 8 (5): PI Med Sci Monit 2002 may; 8 (5): PI 45-50

49 PREVENCION QTTO: CISPLATINO QTTO: CISPLATINO –AMIFOSTIN »Dism Micro-Album/Cr y NAG (Zonghua Zhong 2002 Jan,24(1):48-50 (Zonghua Zhong 2002 Jan,24(1):48-50 –TEOFILINA »Bolo 4 mg/kg 30´pre- 0.4 mg/Kg/min x 6 hs post- 350 mg x 3/día VO x 4 días post: Preserva TFG (JASN 16:452-58,2005) (JASN 16:452-58,2005)

50 IRA-NTA EXPIRIMENTALES EXPIRIMENTALES –Bloqueador de Rc de Serotina »Serot Aum en isquemia »Vasoconstrictor » Ketanserin –Alfa-hormona estimulante de melanocitos »citoquina antiinflamatoria »Inhibe migraciòn de neutrofilos

51 IRA-NTA EXPERIMENTALES –Inhibidor de la Calpaina- PD »proteasa cisteina citosolica- activada con ca++ »Mediador en injuria hipoxica –Osteopontina »Fosfoproteina acida »En isquemia sobreexpresión en nefronas »Recombinante previene perdida de función renal

52 IRA

53 IRA TRATAMIENTO TRATAMIENTO –PATOLOGIA DE BASE –GLUCONATO DE CALCIO –DIURETICOS +/- –BICARBONATO DE SODIO +/- –TRR

54 IRA TRATAMIENTO TRATAMIENTO –TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL »INTERMITENTE- HEMODIALISIS »CONTINUA HEMOFILTRACION HEMOFILTRACION HEMODIFILTRACION HEMODIFILTRACION »DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AGUDA MANUAL MANUAL AUTOMATIZADA AUTOMATIZADA

55 INDICACIONES INDICACIONES AGUDO AGUDO » UREMIA SEVERA » ACIDOSIS METABOLICA » HIPERKALEMIA » HIPERVOLEMIA » CLINICA-ESTADO HEMODINAMICO TRR

56 INDICACIONESCRONICO DESPLOME NUTRICIONAL KRU- RCPn-SINDROME UREMICO DEPURACION DE CREAT < 20 ML/MIN DM < 10 ML/MIN NO DM CREAT > 10 MG/DL BUN > 100 MG/DL TRR

57 TRR HIPERKALEMIA HIPERKALEMIA 5,5- 6,5 meq/L: Ondas T altas de base estrecha 5,5- 6,5 meq/L: Ondas T altas de base estrecha 6,5- 7,5 meq/L: Ondas P bajas, punto J deprimido y moderado ensanchamiento de QRS 6,5- 7,5 meq/L: Ondas P bajas, punto J deprimido y moderado ensanchamiento de QRS 7,5- 8,5 meq/L: Ondas P planas y ensanchadas, bloqueos de rama, EV, bloqueos tipo Wenckebach. 7,5- 8,5 meq/L: Ondas P planas y ensanchadas, bloqueos de rama, EV, bloqueos tipo Wenckebach. > 8,5 meq/L: No hay ondas P, QRS muy ensanchado, imitaciòn de IAM, Bloqueo A-V, taquicardia, Flutter, FV, Paro y Muerte. > 8,5 meq/L: No hay ondas P, QRS muy ensanchado, imitaciòn de IAM, Bloqueo A-V, taquicardia, Flutter, FV, Paro y Muerte.

58 Liquido dializante Filtro Bomba Sangre sin toxinas Sangre Uremica PACIENTE Dializado o Desechos

59

60 IRA PRONOSTICO PRONOSTICO –REQUIEREN DIALISIS 20-60% –QUIENES SOBREVIVEN < 25% DIALISIS A LARGO PLAZO –MORTALIDAD 7% AL INGRESO CON AZOEMIA PRERRENAL,50-70% CON FOM Y MAS DEL 80% POSTQX CON IRA (Crit care Med 24:192-8, : ,2001- Kidney Int 66:s16-s24,1998) (Crit care Med 24:192-8, : ,2001- Kidney Int 66:s16-s24,1998)

61 NTA mas predictivo de mortalidad NTA mas predictivo de mortalidad Genero masculino Genero masculino Oliguria Oliguria Ventilación mecánica Ventilación mecánica Infarto agudo miocardico Infarto agudo miocardico ACV ACV Inmunosupresion crónica Inmunosupresion crónica Desnutrición Desnutrición Up to date vol 8 n2. Up to date vol 8 n2. FACTORES PREDICTIVOS DE MAL PRONOSTICO

62


Descargar ppt "INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Dr ROGER R. RAMIREZ PEREIRA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA."

Presentaciones similares


Anuncios Google