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Insuficiencia renal aguda Dr. Daniel Velázquez Dra. Pamela Vázquez Alicia Ulloa.

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1 Insuficiencia renal aguda Dr. Daniel Velázquez Dra. Pamela Vázquez Alicia Ulloa

2 Función renal Composición corporal. Regula el volumen de líquido corporal; la osmolaridad, los electrolitos y su concentración; su acidez.Composición corporal. Regula el volumen de líquido corporal; la osmolaridad, los electrolitos y su concentración; su acidez. Los electrolitos regulados por cambios en la excreción urinaria son el sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio.Los electrolitos regulados por cambios en la excreción urinaria son el sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio.

3 Función renal Excreción de productos finales del metabolismo (urea) y otras sustancias (toxinas y drogas).Excreción de productos finales del metabolismo (urea) y otras sustancias (toxinas y drogas).

4 Función renal Producción y secreción de enzimas y hormonas.Producción y secreción de enzimas y hormonas. Renina.Renina. Eritropoyetina.Eritropoyetina. 1,25 (OH) 2 vitamina D 3.1,25 (OH) 2 vitamina D 3.

5 Insuficiencia renal aguda Reducción en la tasa de filtración glomerular que generalmente es reversible.Reducción en la tasa de filtración glomerular que generalmente es reversible. Disminución súbita de la función renal que provoca retención de productos nitrogenados y no nitrogenados.Disminución súbita de la función renal que provoca retención de productos nitrogenados y no nitrogenados. Síndrome clínico caracterizado por la disminución rápida y generalmente reversible de la función renal.Síndrome clínico caracterizado por la disminución rápida y generalmente reversible de la función renal. Elevación de productos nitrogenados (azoados).Elevación de productos nitrogenados (azoados). Alteraciones hidroelectrolíticas.Alteraciones hidroelectrolíticas. Desequilibrio ácido base.Desequilibrio ácido base.

6 Lesión renal aguda Nueva definición: Anormalidad renal estructural o funcional, que se manifiesta en las últimas 48 horas, y se determina por estudios de laboratorio, gabinete y/o patología.Nueva definición: Anormalidad renal estructural o funcional, que se manifiesta en las últimas 48 horas, y se determina por estudios de laboratorio, gabinete y/o patología. Desde el punto de vista diagnóstico, la alteración en la función renal se manifiesta por un incremento de 0.3 mg/dL en la creatinina sérica ó un 50% de incremento en relación a su nivel basal. Azoemia.Desde el punto de vista diagnóstico, la alteración en la función renal se manifiesta por un incremento de 0.3 mg/dL en la creatinina sérica ó un 50% de incremento en relación a su nivel basal. Azoemia.

7 Lesión renal aguda También se manifiesta por una disminución en los volúmenes urinarios (oliguria = < 0.5 mL/kg/hr) por más de 6 horas.También se manifiesta por una disminución en los volúmenes urinarios (oliguria = < 0.5 mL/kg/hr) por más de 6 horas. Puede ocurrir (y se puede clasificar) en tres situaciones generales:Puede ocurrir (y se puede clasificar) en tres situaciones generales:

8 LRA / IRA prerrenal Respuesta adaptativa a depleción de volumen severa e hipotensión, con nefronas intactas desde el punto de vista estructural y funcional.Respuesta adaptativa a depleción de volumen severa e hipotensión, con nefronas intactas desde el punto de vista estructural y funcional.

9 LRA / IRA renal Respuesta renal a diversos insultos citotóxicos, con cambios estructurales y funcionales.Respuesta renal a diversos insultos citotóxicos, con cambios estructurales y funcionales.

10 LRA / IRA posrenal Cuando hay obstrucción al flujo urinario.Cuando hay obstrucción al flujo urinario.

11 LRA / IRA Se puede clasificar en relación al volumen urinario.Se puede clasificar en relación al volumen urinario. Anúrica: <100 mL/24h.Anúrica: <100 mL/24h. Oligúrica: 100 mL/24h ( 100 mL/24h (<0.5 mL/kg/ hr). No oligúrica = >400 mL/24h (>0.5 mL/kg/hr).No oligúrica = >400 mL/24h (>0.5 mL/kg/hr).

12 LRA / IRA Se puede clasificar en relación a la severidad.Se puede clasificar en relación a la severidad.

13 LRA / IRA Finalmente, se puede clasificar por el lugar en el que se adquirió.Finalmente, se puede clasificar por el lugar en el que se adquirió. Adquirida en la comunidad.Adquirida en la comunidad. Intrahospitalaria.Intrahospitalaria. Unidad de terapia intensiva.Unidad de terapia intensiva.

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15 LRA / IRA prerrenal Mas frecuente.Mas frecuente. Respuesta adaptativa a depleción de volumen severa e hipotensión, con nefronas intactas desde el punto de vista estructural y funcional.Respuesta adaptativa a depleción de volumen severa e hipotensión, con nefronas intactas desde el punto de vista estructural y funcional. El evento precipitante es la hipoperfusión renal.El evento precipitante es la hipoperfusión renal.

16 LRA / IRA prerrenal Hipoperfusión renal.Hipoperfusión renal. 1.Hipovolemia (sangrado, gastroenteritis, diuréticos). 2.Disminución del gasto cardiaco por disfunción miocárdica (choque cardiogénico por IAM, cardiomiopatía progresiva). 3.Vasodilatación generalizada y reducción en el volumen arterial efectivo (sepsis, cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva). 4.Vasoconstricción renal selectiva (AINES, IECAS).

17 VOLUMEN EFECTIVO VOLUMEN EFECTIVO VASOCONSTRICTORES NEUROHUMORALES VASOCONSTRICTORES NEUROHUMORALES VASOPRESINA CATECOLAMINAS SIST. RAA VASOPRESINA CATECOLAMINAS SIST. RAA PERFUSIÓN RENAL PERFUSIÓN RENAL VASOCONSTRICCIÓN EFERENTE VASOCONSTRICCIÓN EFERENTEAUTORREGULACIÓN PROSTAGLANDINAS PROSTAGLANDINAS OXIDO NITRICO VASODILATACIÓN ARTERIOLAR AFERENTE

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19 LRA / IRA prerrenal ¿Qué personas tienen más riesgo de LRA / IRA prerrenal?¿Qué personas tienen más riesgo de LRA / IRA prerrenal?

20 LRA / IRA prerrenal LRA / IRA prerrenal Resolución LRA / IRA prerrenal Resolución LRA / IRA renal LRA / IRA renal

21 LRA / IRA renal o intrínseca Su incidencia aumenta en pacientes hospitalizados.Su incidencia aumenta en pacientes hospitalizados. Respuesta renal a diversos insultos citotóxicos, con cambios estructurales y funcionales.Respuesta renal a diversos insultos citotóxicos, con cambios estructurales y funcionales. Afección según el sitio afectado del parénquima renal: túbulo, intersticio, glomérulo o vaso.Afección según el sitio afectado del parénquima renal: túbulo, intersticio, glomérulo o vaso.

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23 Necrosis tubular aguda Causas:Causas: Isquémica (hipoperfusión renal prolongada).Isquémica (hipoperfusión renal prolongada). Tóxica.Tóxica. Medicamentos (aminoglucósidos, aciclovir, anfotericina B, bifosfonatos, litio).Medicamentos (aminoglucósidos, aciclovir, anfotericina B, bifosfonatos, litio). Medio de contraste.Medio de contraste. Pigmentos (mioglobina).Pigmentos (mioglobina). Metales pesados.Metales pesados. Metabólicas (hipercalcemia, Ig. de cadenas ligeras).Metabólicas (hipercalcemia, Ig. de cadenas ligeras). Cristales (urato, oxalato).Cristales (urato, oxalato).

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25 Nefritis intersticial Causas:Causas: Medicamentos (AINES, antibióticos).Medicamentos (AINES, antibióticos). Infiltrativa (linfoma).Infiltrativa (linfoma). Granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis).Granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis). Postinfecciosa (pielonefritis).Postinfecciosa (pielonefritis).

26 Nefritis intersticial La característica patológica es un infiltrado de células inflamatorias en el intersticio. Puede ser difuso o en parches.La característica patológica es un infiltrado de células inflamatorias en el intersticio. Puede ser difuso o en parches. Triada: fiebre, rash, eosinofilia.Triada: fiebre, rash, eosinofilia.

27 Glomerulonefritis Causas:Causas: Inflamatorias.Inflamatorias. Glomerulonefritis postestreptocóccica.Glomerulonefritis postestreptocóccica. Crioglobulinemia.Crioglobulinemia. Púrpura de Henoch-Schonlein.Púrpura de Henoch-Schonlein. Lupus eritematoso sistémico.Lupus eritematoso sistémico. Glomerulonefritis asociada a ANCA.Glomerulonefritis asociada a ANCA. Enfermedad con anticuerpos dirigidos contra la MBG.Enfermedad con anticuerpos dirigidos contra la MBG. Trombóticas (CID, microangiopatía trombótica).Trombóticas (CID, microangiopatía trombótica).

28 Enfermedades vasculares Causas:Causas: Vasculitis (asociada a ANCA).Vasculitis (asociada a ANCA). Crioglobulinemia.Crioglobulinemia. Poliarteritis nodosa.Poliarteritis nodosa. Microangiopatía trombótica.Microangiopatía trombótica. Émbolos de colesterol.Émbolos de colesterol. Trombosis de la vena o arteria renal.Trombosis de la vena o arteria renal.

29 LRA / IRA posrenal Causas:Causas: Intrínsecas:Intrínsecas: Intraluminales: litos, necrosis papilar, coágulo sanguíneo.Intraluminales: litos, necrosis papilar, coágulo sanguíneo. Intramurales: estenosis uretral, hipertrofia o cáncer de próstata, tumor vesical o fibrosis por radiación.Intramurales: estenosis uretral, hipertrofia o cáncer de próstata, tumor vesical o fibrosis por radiación. Extrínsecas:Extrínsecas: Tumor pélvico.Tumor pélvico. Fibrosis retroperitoneal.Fibrosis retroperitoneal.

30 Cuadro clínico Depende de la enfermedad precipitante, evolución y severidad de la LRA/IRA.Depende de la enfermedad precipitante, evolución y severidad de la LRA/IRA. Asintomático síndrome urémico.Asintomático síndrome urémico. Alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio Ac-Bs.Alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio Ac-Bs. Datos en relación a sobrecarga hídrica (edema periférico, disnea, estertores, derrame pleural, edema agudo pulmonar, IY).Datos en relación a sobrecarga hídrica (edema periférico, disnea, estertores, derrame pleural, edema agudo pulmonar, IY). Signos y síntomas relacionados con la enfermedad precipitante.Signos y síntomas relacionados con la enfermedad precipitante.

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32 Abordaje diagnóstico Reconocer la causa, corregir lo reversible, evitar mayor daño renal, y mantener la perfusión renal.Reconocer la causa, corregir lo reversible, evitar mayor daño renal, y mantener la perfusión renal.

33 Abordaje diagnóstico Historia clínica.Historia clínica. Exploración física.Exploración física. Azoados: creatinina sérica y nitrógeno ureico (BUN).Azoados: creatinina sérica y nitrógeno ureico (BUN). Cistatina C.Cistatina C. Volúmenes urinarios.Volúmenes urinarios. Examen general de orina.Examen general de orina. Índices urinarios.Índices urinarios. FENa.FENa. Estudios complementarios de laboratorio y gabinete.Estudios complementarios de laboratorio y gabinete.

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36 PatologíaHallazgos en el examen general de orina PrerrenalNormal, cilindros hialinos Renal Necrosis tubular renalCilindros granulosos, cilindros café lodoso (muddy-brown), cilindros epiteliales Nefritis intersticialPiuria, hematuria, proteinuria, cilindros granulosos, cilindros epiteliales, eosinófilos GlomérulonefritisHematuria, proteinuria importante, cilindros eritrocitarios, cilindros granulosos Enfermedad vascularNormal, hematuria, proteinuria PostrrenalNormal, piuria, hematura, cilindros granulosos

37 PruebaIRA prerrenalIRA renal Na urinario<20 mEq/L>20 mEq/L Densidad urinaria>1.015 g/l<1.010 g/l Osmolaridad urinaria>500 mOsm/Kg<350 mOsm/Kg Relacion BUN – Creatinina>20:120:1 Creatinina orina / plasma>40<20 FEUrea<35%>50% FENa<1%>1%

38 Principios básicos del tratamiento Identificar y corregir causas prerrenales y posrenales.Identificar y corregir causas prerrenales y posrenales. Optimizar el gasto cardíaco y la perfusión renal.Optimizar el gasto cardíaco y la perfusión renal. Revisar los medicamentos: suspender los nefrotóxicos, ajustar las dosis a la función renal y monitorizar los niveles cuando sea necesario.Revisar los medicamentos: suspender los nefrotóxicos, ajustar las dosis a la función renal y monitorizar los niveles cuando sea necesario. Balance de líquidos y peso diario.Balance de líquidos y peso diario. Identificar y tratar complicaciones agudas (hipercalemia, acidosis o edema pulmonar).Identificar y tratar complicaciones agudas (hipercalemia, acidosis o edema pulmonar).

39 Principios básicos del tratamiento Optimizar el apoyo nutricional: requerimientos calóricos, aporte de proteínas y potasio.Optimizar el apoyo nutricional: requerimientos calóricos, aporte de proteínas y potasio. Identificar y tratar agresivamente las infecciones.Identificar y tratar agresivamente las infecciones. Identificar el riesgo de sangrado.Identificar el riesgo de sangrado. Conocer las indicaciones de diálisis en IRA / LRA.Conocer las indicaciones de diálisis en IRA / LRA. Tratamiento de la enfermedad de base.Tratamiento de la enfermedad de base.

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