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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. DEFINICION: DEFINICION: Es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco.

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1 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

2 DEFINICION: DEFINICION: Es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre. Es un síndrome clínico, secundario a múltiples etiologías que se caracteriza por un deterioro brusco de la función renal, cuya expresión común es un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.

3 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Elevación brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl Elevación brusca de la creatinina por arriba de 2 mg/dl Duplicación de la creatinina sérica con respecto a los a los valores basales Duplicación de la creatinina sérica con respecto a los a los valores basales Incremento de creatinina sérica superior a 50% de los valores iniciales Incremento de creatinina sérica superior a 50% de los valores iniciales

4 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Incremento de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl Incremento de la creatinina sérica de 0,5 mg/dl cuando la creatinina basal es menor de 2,5 mg/dl Incremento de la concentración de la creatinina sérica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl. Incremento de la concentración de la creatinina sérica mayor del 20% si la basal es mayor de 2,5 mg/dl. Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365: Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

5 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EPIDEMIOLOGIA Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis Se analizan sólo los pacientes que requieren diálisis Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos Se excluyen los casos que cursan con IRA prerrenal o los obstructivos Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada. Se toman en cuenta a los pacientes con IRC agudizada.

6 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INCIDENCIA Sólo se conoce en países desarrollados Sólo se conoce en países desarrollados Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año Se presentan 200 casos por millón de la población adulta/año IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios. IRA Complica aproximadamente el 5-20% de los ingresos hospitalarios. La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI. La IRA se presenta en el 30% de los pacientes que se encuentran en UCI. Es más frecuente en las personas mayores de 60 años Es más frecuente en las personas mayores de 60 años

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8 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL REQUISITOS PARA LA FUNCION RENAL 1.- Aporte sanguíneo adecuado 2.- Integridad anatómica y funcional del órgano del órgano 3.- Vía urinaria permeable

9 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA FORMAS DE PRESENTACION IRA prerrenal 60-70% IRA prerrenal 60-70% La integridad del parénquima renal se encuentra conservada. La integridad del parénquima renal se encuentra conservada. Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal. Es una respuesta fisiológica a la hipoperfusión renal. IRA parenquimatosa 20-30% IRA parenquimatosa 20-30% IRA Obstructiva 10% IRA Obstructiva 10%

10 Autorregulación INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

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15 ETIOLOGIAPrerrenal Disminución del volumen intravascular efectivo Disminución del volumen intravascular efectivo - Pérdidas reales - Pérdidas reales Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos. Hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, diuréticos. - Por redistribución Sx nefrótico, pancreatitis Sx nefrótico, pancreatitis Reducción de gasto cardiaco Reducción de gasto cardiaco Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias Choque cardiogénico, IAM, Insuficiencia cardiaca congestiva, Arritmias Vasodilatación periférica Vasodilatación periférica Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores Sépsis, choque anafiláctico, hipotensores Vasoconstricción renal Vasoconstricción renal Inhibición síntesis de prostaglandinas Inhibición síntesis de prostaglandinas Vasodilatación de la arteriola eferente Vasodilatación de la arteriola eferente Inhibidores del enzima convertidor de la Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina angiotensina

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17 VALORACION CLINICA Hiperazoemia prerrenal Sed Sed Hipotensión ortostática Hipotensión ortostática Taquicardia Taquicardia Reducción de la presión venosa yugular Reducción de la presión venosa yugular Disminución de la turgencia cutánea Disminución de la turgencia cutánea Sequedad de mucosas Sequedad de mucosas Reducción de la sudoración Reducción de la sudoración Reducción de la diuresis Reducción de la diuresis

18 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO Corregir la patología de base: Corregir la patología de base: Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos Hemorragia, vómitos, diarrea, suspender diuréticos Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos Manejo de la falla cardiaca, administrar fármacos antiarrítmicos Tratamiento de las infecciones Tratamiento de las infecciones Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA Suspender inhibidores de las prostaglandinas y IECA La azoemia prerrenal - potencialmente reversible- La azoemia prerrenal - potencialmente reversible-

19 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIA Intrínseco o intrarrenal Vascular- grandes vasos Vascular- grandes vasos Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma Placa aterosclerótica, trombosis, aneurisma Vascular –vasos pequeños Vascular –vasos pequeños Vasculitis Vasculitis Glomerulares Glomerulares Intersticio Intersticio Tubular Tubular NECROSIS TUBULAR AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA - Isquémica - Isquémica - Nefrotóxica - Nefrotóxica

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21 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA NECROSIS TUBULAR AGUDA ISQUEMICA Hipovolemia Hipovolemia Bajo gasto cardiaco Bajo gasto cardiaco Vasoconstricción renal Vasoconstricción renal Vasodilatación sistémica Vasodilatación sistémica

22 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NECROSIS TUBULAR AGUDA NEFROTOXICA Fármacos nefrotóxicos Gentamicina, amikacina Gentamicina, amikacina Medios de contraste Medios de contraste Antineoplásicos Antineoplásicos Toxinas endógenas Mioglobina por una rabdomiolisis Mioglobina por una rabdomiolisis Hemoglobina Hemoglobina Ácido úrico Ácido úrico

23 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Aminoglucosidos Aminoglucosidos Se acumulan en la corteza renal, dañan el túbulo proximal, el deterioro funcional renal se produce 7-10 días después del inicio del tratamiento. Medios de contraste Medios de contraste Después de hrs del uso de medios de contraste aumentan los productos nitrogenados. Se inicia posteriormente la recuperación. Sólo el 7% requieren temporalmente sustitución renal o progresan a IRC

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25 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EVOLUCION CLINICA FUNCION TUBULAR DURANTE LA NTA Puede dividirse en tres periodos: Fase de inicio: período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días Fase de inicio: período durante el cual el paciente es expuesto a la agresión física, química o biológica. Duración de 1 a 3 días Fase de mantenimiento: período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min Fase de mantenimiento: período durante se establece la lesión parenquimatosa. El filtrado glomerular cae y se mantiene estable de 5-10 ml/min Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria Fase de recuperación: desde que aparece la diuresis pasando por un período de poliuria El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas. El 90% de los casos se resuelve en 4 semanas aunque algunos tardan hasta 12 semanas.

26 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA ETIOLOGIAPosrenal Ureteral Ureteral Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa. Coágulo sanguíneo, cálculos, compresión externa. Cuello de la vejiga Cuello de la vejiga Cálculos, coágulo sanguíneo Cálculos, coágulo sanguíneo Uretra Uretra Estenosis, fimosis Estenosis, fimosis

27 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Hiperazoemia posrenal Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula) Dolor suprapúbico o en flanco (distensión aguda de la vejiga, sistema colector y de la cápsula) Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal Dolor cólico en flanco que irradia a la región inguinal Enfermedad prostática Enfermedad prostática Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción Mejoría rápida de la función renal tras el alivio de la obstrucción

28 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO Historia clínica y exploración física Investigar datos previos de función renal Investigar datos previos de función renal ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados? ¿Desde cuando suben los productos nitrogenados? ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando? ¿Existe disminución del volumen urinario?¿Desde cuando? Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión? Antecedentes recientes de cirugía ¿Ha habido episodios de hipotensión? ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis? ¿Ha tenido el enfermo datos directos o indirectos de infección grave o sepsis? ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis? ¿Ha recibido fármacos? Nefrotóxicos ¿desde cuando, y dosis?

29 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA LABORATORIO Biometría hemática Química sanguínea Urea Urea BUN 7-18 BUN 7-18 Creatinina 0,7-1,5 Creatinina 0,7-1,5 Análisis de orina Análisis de orina Índices de Insuficiencia renal Índices de Insuficiencia renal

30 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDICES DE INSUFICIENCIA RENAL Prerrenal Intrínseca Prerrenal Intrínseca Fena(%) 2 Fena(%) 2 Una X Pcr X 100 Una X Pcr X 100 Pna X Ucr Pna X Ucr Concentración de Concentración de Na urinario (mEq/L) 20 Na urinario (mEq/L) 20 Densidad urinaria > <1.012 Indice de IR Una/Ucr/Pcr 1 Indice de IR Una/Ucr/Pcr 1 Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos Sedimento urinario Cristales hialinos Granulosos

31 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICORADIOLOGIA PSA PSA Ultrasonido renal Ultrasonido renal

32 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Ultrasonido renal

33 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

34 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA COMPLICACIONES Metabólicas Gastrointestinales Metabólicas Gastrointestinales Hiperkalemia Nauseas Hiperkalemia Nauseas Acidosis metabólica Vómito Acidosis metabólica Vómito Hiponatremia Hiponatremia Cardiovasculares Hematológicas Cardiovasculares Hematológicas Arritmias Anemia Arritmias Anemia Edema agudo pulmonar Edema agudo pulmonar Pericarditis Pericarditis Hipertensión arterial Hipertensión arterial

35 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO: 6 niveles de actuación médica - La urgencia vital Tratamiento inmediato Tratamiento inmediato. Hiperpotasemia. Hiperpotasemia. Edema agudo de pulmón. Edema agudo de pulmón. Acidosis metabólica severa. Acidosis metabólica severa. Hiponatremia. Hiponatremia - Evitar o corregir la causa de IRA - Mejorar o eliminar las alteraciones funcionales renales - Mejorar o corregir enfermedad de base - Evitar las complicaciones asociadas - Soporte nutricional

36 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO 1. Nutricional 2. Médico 3. Sustitutivo

37 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA NUTRICIONAL Dieta enteral Dieta enteral Dieta parenteral Dieta parenteral * Proteínas g/kg/día * Proteínas g/kg/día * Kcal Kcal/kg/día * Kcal Kcal/kg/día * Sodio 2 g por día * Sodio 2 g por día * Potasio 40 mEq/día * Potasio 40 mEq/día * Líquidos Variable * Líquidos Variable * Fósforo 600 mg/día * Fósforo 600 mg/día

38 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO MEDICO DIURETICO DE ASA DIURETICO DE ASA Base Fisiopatológica. Base Fisiopatológica. Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica. Transformación de IRA oligúrica en No Oligúrica. Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico. Considerando que la IRA no oligúrico tiene mejor pronóstico. Evidencia: Evidencia: No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico. No tiene impacto sobre la mortalidad, en la recuperación renal ni el requerimiento dialítico. Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia. Simplifican el manejo de líquidos e hiperkalemia. No modifican el pronóstico No modifican el pronóstico

39 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO MEDICO DOPAMINA DOPAMINA Base Fisiopatológica: Base Fisiopatológica: Incrementa el flujo plasmático Renal. Incrementa el flujo plasmático Renal. Incrementa el Filtrado Glomerular Total. Incrementa el Filtrado Glomerular Total. Incrementa la excreción de sodio. Incrementa la excreción de sodio. No se ha documentado beneficio. No se ha documentado beneficio. Mortalidad. Mortalidad. Prevención de FRA. Prevención de FRA. Necesidad de Diálisis. Necesidad de Diálisis. Tiene potenciales efectos adversos. Tiene potenciales efectos adversos. Arritmias. Arritmias. Isquemia miocárdica. Isquemia miocárdica. Isquemia intestinal. Isquemia intestinal. Supresión de secreción de ADH. Supresión de secreción de ADH.

40 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA INDICACIONES PARA INICIO DE DIALISIS Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h Oliguria : vol urinario < 200 ml en 12h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Anuria: volumen <50 ml en 12 h Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL Hiperkalemia. 6,5 mEq/dL Acidosis severa: pH < 7,0 Acidosis severa: pH < 7,0 Hiperazoemia: concentraci ó n de urea >200 mg/dl Hiperazoemia: concentraci ó n de urea >200 mg/dl Edema agudo pulmonar Edema agudo pulmonar Encefalopatia ur é mica Encefalopatia ur é mica Neuropatia ur é mica Neuropatia ur é mica Pericarditis Ur é mica Pericarditis Ur é mica Hiponatremia severa Hiponatremia severa Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

41 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA TRATAMIENTO SUSTITUTIVO Diálisis peritoneal Diálisis peritoneal Hemodiálisis Hemodiálisis Terapias lentas continuas Terapias lentas continuas * La elección de la técnica depende de: Situación clínica del paciente Situación clínica del paciente Disponibilidad de acceso Disponibilidad de acceso Tecnología disponible en el centro hospitalario Tecnología disponible en el centro hospitalario Experiencia del personal Experiencia del personal

42 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIALISIS PERITONEAL Ventajas: Requiere bajo nivel de tecnología. Requiere bajo nivel de tecnología. Menor Inestabilidad Hemodinámica. Menor Inestabilidad Hemodinámica. No requiere anticoagulación. No requiere anticoagulación. No requiere acceso vascular. No requiere acceso vascular.Desventajas: Bajo aclaramiento de urea. Bajo aclaramiento de urea. Balance Nitrogenado Negativo. Balance Nitrogenado Negativo. Riesgo de Peritonitis. Riesgo de Peritonitis. Ozdemir FN, et al; Nephrol Dial Transplant 2001;16; Suppl 6;18-20.

43 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA A favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal A favor de la A favor de la Hemodiálisis Diálisis Peritoneal * Paciente catabólico * Paciente no catabólico * Paciente no hipotenso * Paciente inestable hemodinámicamente * Mal acceso vascular hemodinámicamente * Mal acceso vascular estable * Hemorragia activa estable * Hemorragia activa * Enfermedad intraabdominal no diagnosticada no diagnosticada * Cirugía reciente

44 Modalidades de Terapias Lentas Continuas

45 VENTAJAS Mejor estabilidad hemodinámica Mejor estabilidad hemodinámica Menor riesgo de arritmias cardiacas Menor riesgo de arritmias cardiacas Mejor apoyo nutricional Mejor apoyo nutricional Mejor control de líquidos Mejor control de líquidos Mejor control bioquímico Mejor control bioquímico Menor tiempo de estancia en UCI Menor tiempo de estancia en UCIDESVENTAJAS Mayor riesgo de sangrado sistémico Mayor riesgo de sangrado sistémico Mayor tiempo de inmovilización del paciente Mayor tiempo de inmovilización del paciente Más riesgo de problemas en el filtro Más riesgo de problemas en el filtro Mayor costo Mayor costo

46 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16% Insuficiencia renal es irreversible en el 5% de los pacientes y en los ancianos hasta el 16% Norbert Lameire et al ; Lancet 2005;365:417-29

47 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL CRITERIOS PARA LA REALIZACION DE BIOPSIA RENAL 1.- IRA de etiología desconocida 2.- Sospecha de glomerulonefritis, enfermedad sistémica enfermedad sistémica 3.- NTA que no se recupera después de 4-6 semanas de diálisis semanas de diálisis

48 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: Identificar a los pacientes y situaciones de riesgo: –Edad avanzada –Hipovolemia –Hipotensión arterial –Sepsis –Diabetes mellitus –Insuficiencia renal previa –Insuficiencia hepática –Disfunción cardíaca –Exposición a nefrotóxicos

49 INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Actitudes terapéuticas para minimizar la incidencia de FRA en el medio hospitalario Mantener un estado de hidratación adecuado Mantener un estado de hidratación adecuado Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo Valoración de la función renal y diuresis en situaciones de riesgo Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal: Tratamiento precoz de las causas del deterioro de la función renal: –Tratamiento eficaz de las infecciones –Mantenimiento de un gasto cardíaco eficaz Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Utilización cuidadosa de fármacos nefrotóxicos Manejo adecuado de radiocontrastes Manejo adecuado de radiocontrastes


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