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Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia.

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1 Medicina Nuclear Hígado y Pulmón Dra. Ana Alfaro Arrieta Servicio de Medicina Nuclear Hospital Dr. Calderón Guardia

2 Hígado

3 Segmentos hepáticos

4 Radiofármacos Derivados HIDA (ácido iminodiacético) Sulfuro coloidal Eritrocitos marcados Marcados con 99m Tc

5 Principales usos de los Radiofármacos RadiofármacoMecanismo de captación Indicación Sulfuro coloidalCaptación por célula de Kupffer HNF HIDACaptación por hepatocito Colecistogammagrafía Eritrocitos 99m Tcdistribución en compartimiento hemático Hematomas Citrato de 67 GaUnión al hierro, transportado por lactoferrina Tumores/abscesos 133 XeLiposolubleLipomas 18 F-FDGMetabolismo de glucosa Tumores

6 111 In- Octreótido Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos Marca receptores somatostatina Sensibilidad >90% gastrinomas 70-80% carcinoides 85% vipomas 40% insulinomas 30% glucagonomas

7 Molécula de HIDA

8 HIDA Múltiples derivados por sustitución en anillo aromático Son aniones orgánicos que actúan como quelatos bifuncionales. El grupo iminodiacetato (NCH2COO) se une por un extremo al 99m Tc y por otro a análogo de lidocaína que determina su función biológica.

9 HIDA El complejo IDA- 99m Tc es un dímero con dos moléculas de agente quelante que reaccionan con un átomo de 99m Tc. Esta configuración confiere estabilidad al complejo y determina su excreción biliar.

10 Derivados del IDA

11 Complejo IDA- 99m Tc

12 Captación y aclaramiento Siguen los mecanismos de captación, transporte y excreción de la bilirrubina Se une estrechamente a proteínas plasmáticas, lo que reduce su eliminación renal. Ingresa al hepatocito por transporte aniónico y alcanza los canalículos mediante transporte activo. No es metabolizado, ni conjugado.

13 Colecistografía Indicaciones Colecistitis aguda Colecistitis crónica Ictericias: hepáticas y posthepáticas Bypass biliodigestivo Síndromes postcolecistectomía Trasplante hepático

14 Colecistografía

15

16 Atresia biliar Neonatos con ictericia

17 Hepatocarcinoma Aumento de flujo arterial Hepatocitos hipofuncionantes Primera hora: frío Imágenes 2-4h captación + aclaramiento adyacente HIDA 40-50% captan: intensidad de captación se relaciona con diferenciación y pronóstico 70% diferenciados 30% moderada diferenciación Indiferenciados: No captan

18 HIDA: tumor hepático

19 Derivados del HIDA LesiónFlujoCaptaciónAclaramiento HNFAumentadaInmediataRetrasado AdenomaNormalNo- HepatocarcinomaAumentadaRetrasadaRetrasado

20 Sulfuro coloidal Tamaño partícula 100nm-1µm. Son extraídas de la circulación por células reticuloendoteliales 80-90% captado por células de Kupffer del hígado (5-10% bazo) Extracción en primer paso es de 95% Tras la fagocitosis son fijadas en compartimiento intracelular

21 Sulfuro coloidal Hepatocarcinoma no capta coloide Adenomas son fríos: hepatocitos HNF grados variables de captación 30% no captan 30% captación leve 40% intenso Masas hipercaptantes= HNF Máxima resolución SPECT 1cm

22 HNF: Sulfuro Coloidal

23 Sulfuro coloidal: Hemangioma

24 Sulfuro coloidal: Hepatocarcinoma

25 Hemangioma Tumor benigno más frecuente 7% población Canales vasculares tapizados de endotelio, dilatados y separados por tabiques fibrosos 10% son múltiples >4cm: gigantes

26 Hemangioma Eritrocitos marcados con 99m Tc Marcaje de eritrocitos requiere que el 99m Tc sea reducido a en el medio intracelular de modo que se una a la porción intracelular de la cadena beta de la hemoglobina Agente reductor: pirofosfato estañoso

27 Hemangioma Se requiere un tiempo para que las células marcadas se equilibren con la abundante reserva hemática relativamente estancada del hemangioma Estudio tarda en positivizarse minutos

28 Hemangioma Especificidad: 100% Sensibilidad 100% >2cm 75-85% 1-2cm No indicado en <1cm Frío en imágenes de flujo Falsos (–) por trombosis o fibrosis Falsos (+) raros hemangiosarcomas

29 Hemangioma con GR

30 Hemangioma

31 Eritrocitos y sulfuro coloidal

32 Hemangioma

33 SPECT

34 Siglas en inglés de Tomografía computarizada por emisión de fotón único. El paciente emite la radiación, se llama tomografía por emisión diferenciándose de la técnica convencional de tomografía computada que utiliza imágenes de transmisión de rayos X a través del paciente.

35 SPECT La posibilidad de efectuar cortes tomográficos evita la superposición de información de planos vecinos. Se obtienen imágenes de mayor contraste. Permite detectar lesiones de bajo contraste en órganos macizos (hígado, cerebro), pequeños (corazón, lesiones líticas óseas) así como estructuras internas y/o pequeñas del cráneo.

36 SPECT

37 Imágenes de flujo

38 Imágenes tempranas

39 SPECT: Imágenes tardías

40 Pulmón

41 EMBOLISMO PULMONAR

42 Estudio de perfusión pulmonar La indicación más común es la valoración por trombo embolismo pulmonar agudo. Indicaciones menos comunes: – Evaluación preoperatoria de la función pulmonar, – Evaluación de la permeabilidad alveolo-capilar, – La evaluación del trasplante pulmonar.

43 Anatomía Pulmonar Los pulmones están divididos en lóbulos y en segmentos bronquio- pulmonares. Cada uno con su propia arteria, vena y bronquio.

44 La vía aérea recorre el árbol traqueo-bronquial desde la tráquea, bronquios principales, bronquios segmentales, bronquiolos terminales, ductos alveolares, sacos alveolares hasta los alvéolos. 300 millones alvéolos.

45 Flujo sanguíneo por: – Arteria pulmonar desde el VD –Arterias bronquiales 300 millones arteriolas precapilares Diámetro: 20-25um capilares pulmonares. Diámetro: 8mm

46 Fisiología Respiratoria El 25% del volumen total de la sangre se encuentra en los vasos pulmonares. El lecho vascular pulmonar presenta una baja presión sanguínea, adaptación y apertura de capilares ante necesidad. La pO2 y pCO2 influyen en la vasomotricidad. La distribución del flujo sanguíneo depende de la posición (Gravedad). Esta distribución obedece a la presión hidrostática.

47 Fisiología Respiratoria Las bases tienen más ventilación que los vértices, debido a mayor presión intrapleural negativa en el vértice. La relación ventilación/perfusión es determinante de la concentración de O2 y CO2 en los capilares pulmonares. Los alvéolos que tienen ventilación pero no perfusión corresponden al espacio muerto.

48 Gammagrafía V/Q Pulmonar Estudio dinámico, no invasivo. V/Q SPECT Technegas Sensibilidad 96 % y Especificidad 97% Se basa en encontrar alvéolos bien ventilados y mal perfundidos: embolismo pulmonar. Se sugiere realizar primero la gammagrafía de ventilación y de segundo la gammagrafía de perfusión.

49 Gammagrafía Pulmonar Las imágenes pueden adquirirse inmediatamente después de la administración del radiofármaco, tanto en el caso del estudio de perfusión como en el de ventilación. Posición sentada, decúbito supino o prono. Proyecciones: anterior, posterior, oblicuas posteriores y laterales. En algunos pacientes sólo un número limitado de proyecciones se puede lograr adquirir.

50 Radiofármacos Macroagregados de albúmina Seroalbúmina humana desnaturalizada marcada con 99m Tc. Tamaño de partículas µm, (20-40 µm, 90%). T1/2 biológica 2-9 horas. Aclaramiento pulmonar por fragmentación y paso a circulación general. Eliminación por SRE del hígado y el bazo.

51 Radiofármacos Macroagregados de albúmina El número de partículas entre las a Puede disminuirse en Hipertensión pulmonar, corto circuitos derecho-izquierda, embarazadas, lactancia y niños. Oclusión transitoria 1:1500 arteriolas precapilares pulmonares ( %). Dosis usual de actividad: 1-4 mCi (adulto), uCi/kg (pediátrica) mínimo 200uCi.

52 Radiofármacos Estudios de ventilación : Aerosoles (DTPA- 99m Tc y Technegas®). Producidos in situ para cada exploración. Gases radioactivos ( 133 Xe, 127 Xe, y 81m Kr). No están disponibles en muchos países por lo cual los aerosoles son los preferidos.

53 Administración de aerosoles Explicar al paciente, el procedimiento de inhalación ya que se requiere de su colaboración. Si tiene mucha tos, debe usarse un antitusivo. El aerosol debe ser administrado por una pieza bucal, con oclusión nasal. El paciente, en posición sentada o supina, inhala durante 3 a 5 minutos, con inspiraciones profundas.

54 Tromboembolismo pulmonar Síndrome agudo que se desencadena por la obstrucción de una o más arterias pulmonares por un émbolo sanguíneo. La obstrucción del flujo tiene un componente anatómico fijo y otro funcional, determinado por la liberación de sustancias vasoactivas. Factores de riesgo: trastornos venosos de los miembros inferiores, Cáncer, Insuficiencia cardiaca, Antecedentes recientes de cirugía mayor, Inmovibilidad prolongada, Uso de anticonceptivos orales, Antecedentes familiares de trombosis, Embarazo.

55 Tercera causa de morbilidad cardiovascular después de la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular. Incidencia anual 100 casos/100,000 USA. La frecuencia de presentación aumenta con la edad hasta la séptima década. Mortalidad general 6-10%, pero puede alcanzar el 25-30% en los casos graves no tratados. Efectos secundarios del tratamiento: hemorragia, 7% heparina y 3% heparinas de bajo peso, con casos fatales 2% y la trombocitopenia inducida por heparina 1%. Tromboembolismo pulmonar

56 Fisiopatología El trombo se origina en una válvula venosa mediante agregados de plaquetas seguido del desarrollo de un trombo rico en fibrina; este proceso puede ser muy rápido (minutos).

57 Cuando embolizan al pulmón, lo más frecuente es que se encuentren coágulos en múltiples localizaciones en ambos pulmones, pero el derecho se afecta más pulmón frecuentemente. Fisiopatología

58 DIAGNÓSTICO de TEP Protocolo de estudio diagnóstico Clásicamente se han seguido los siguientes pasos: 1. Sospecha Clínica 2. Gammagrafía V/Q - Angio.TAC. 3. Arteriografía Pulmonar.

59 Sospecha Clínica Se basa en el interrogatorio, los antecedentes, el examen físico, y los exámenes complementarios más simples como la radiografía de tórax, el ECG y los gases en sangre. Fundamental para la interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete siguientes. Es válido establecer la probabilidad clínica pre-estudio tanto empíricamente como mediante scores objetivos.

60 Sospecha clínica Los síntomas asociados incluyen: Disnea en 80% (de inicio reciente en el 65%) Dolor torácico 65%, Diaforesis y Tos 40% Palpitaciones 30% Síncope 10% Hemoptisis, 10-15%. Síntoma altamente sugestivo.

61 Sospecha clínica Los hallazgos al examen físico incluyen: taquipnea 60%, taquicardia 40%, ingurgitación yugular 30%, crépitos respiratorios 20-25%, palidez 30%, franca cianosis 20%, fiebre 20% e hipotensión arterial en el 10%. HC y EF poco específicos y su frecuencia es similar en los casos con y sin confirmación diagnóstica posterior de TEP, por lo cual de poca ayuda en el diagnóstico diferencial

62 Las pruebas diagnósticas clásicas que acompañan a la primera valoración son: Radiografía de tórax Electrocardiograma Gases arteriales Dímero-D Ecocardiografía Sospecha clínica

63 Fundamental en descartar otros procesos y para la valoración de la gammagrafía. Hallazgos: atelectasias, derrame pleural, elevación hemidiafragmática y oligoemia vascular, pero todos con muy baja sensibilidad. Presencia de anormalidad relacionada con TEP en una Rx tórax indica fuerte probabilidad gammagráfica de confirmar el TEPA. 15% de TEP tienen Rx tórax normal. Radiografía de tórax

64 Electrocardiograma Los hallazgos electrocardiográficos son inespecíficos. 63% tienen alguna alteración en el ECG. 41% de los enfermos con sospecha inicial sin confirmación posterior. Gases arteriales La hipoxemia y la alcalosis respiratoria son frecuentes en la embolia pulmonar, hechos confirmados desde los estudios PIOPED y PISAPED. Los hallazgos son inespecíficos.

65 Producto de la degradación de la fibrina activada. Altamente sensible pero no especifico de embolia pulmonar. Alto VPN, bajo VPP Un nivel de 500 ng/ml es normal, cada centro debe establecer su normalidad de referencia. En pacientes con baja probabilidad clínica, un nivel de dímero D normal descarta la necesidad de estudios de imágenes. Dímero D

66 Ecocardiografía Es útil en pacientes críticos o cuando se sospecha TEP masivo (sensibilidad 80%), y para diferenciar otras patologías (disección aórtica o taponamiento cardíaco). Se pueden ver parámetros indirectos de TEP, como dilatación o disfunción ventricular derecha inexplicada e insuficiencia tricuspídea severa, sensibilidad 50% y especificidad 90%. El ecocardiograma transesofágico, puede detectar directamente émbolos en las arterias pulmonares centrales, especificidad >90%, y sensibilidad 30%.

67 Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP La interpretación es basada en la determinación de la presencia de defectos en la perfusión y la conservación de la ventilación pulmonar. Por lo cual es fundamental comparar los resultados de la gammagrafía V/Q o con los hallazgos en la radiografía de tórax de 24 horas. En la embolia: Compromiso de perfusión Ventilación conservada

68 Para la interpretación se determina: Concordancia o discordancia con las alteraciones en la ventilación. Distribución segmentaria o no. Tamaño de las alteraciones perfusorias Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP

69 Defecto segmental, de forma triangular, con base periférica, localizado en uno o varios segmentos vasculares Defecto no segmental, no presenta las características de la anatomía vascular segmental, y probablemente no impliquen embolismo pulmonar. Tipo de defectos

70 Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP En relación al tamaño, Defecto segmentario pequeño < 25%. Defecto segmentario moderado: 25% al 75%. Defecto segmentario grande afecta > 75% de un segmento. Tener en cuenta que la distribución y extensión de los segmentos varía entre individuos normales y que la patología cardiopulmonar desplaza y distorsiona al parénquima pulmonar

71 CRITERIOS REVISADOS DE PIOPED ALTA PROBABILIDAD (80%) Al menos 2 grandes defectos segmentarios en la perfusión no concordantes en la ventilación Defectos múltiples medianos (25-90% de un segmento) o grandes, no concordantes con ventilación ni en Rx de tórax Un defecto de perfusión sustancialmente mayor que la anomalía en la Rx de tórax PROBABILIDAD INTERMEDIA (20-79%) De 1 moderado a 2 defectos grandes de perfusión segmentarios no concordantes en ventilación 1 defecto concordante en ventilación perfusión con una Rx de tórax normal Dificultad en categorizar como alta o baja probabilidad BAJA PROBABILIDAD (<20%) Defectos de perfusión no segmentarios (cardiomegalia, elongación aórtica, elevación diafragmática, ensanchamiento hiliar) Defecto de perfusión con mayor alteración en la Rx de tórax Defectos de perfusión con mayor alteración en la ventilación y con Rx normal Pequeños defectos de perfusión con Rx de tórax normal NORMAL (2%) Sin defectos de perfusión Defecto de perfusión de igual tamaño que la alteración vista en la Rx de tórax Criterios PIOPED revisados

72 Los defectos de perfusión son habitualmente segmentarios en TEP. A mayor número de defectos o mayor tamaño, la probabilidad de TEP aumenta. Si los defectos de perfusión son menores que las alteraciones ventilatorias, la probabilidad de TEPA disminuye. Si los defectos de perfusión son mayores que las alteraciones ventilatorias, la probabilidad es mayor. Los defectos con forma de cuña y con su base orientada a la superficie pleural deben hacer pensar en embolia. Interpretación de gammagrafía pulmonar TEP

73 Otras consideraciones para la interpretación Los defectos discordantes V/Q puede resultar de cualquier obstrucción del flujo sanguíneo arterial. Las causas mas comunes incluyen: Embolismo pulmonar agudo Embolismo pulmonar anterior (sin reperfusión) Obstrucción de un vaso sanguíneo pulmonar por un tumor Ra radioterapia previa al Tórax.

74 Perfusión pulmonar normal

75 MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA V/Q NORMAL

76 MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA INFARTO PULMONAR

77 MEDICINA NUCLEAR EN EMBOLISMO PULMONAR AGUDO Interpretación de gammagrafía pulmonar TEPA DEFECTOS MULTIPLES PERFUSIVOS: LOB IZQ Y LINGULA, BASAL DER, LOB MEDIO DER, VENTILACIÓN NL ALTA PROBABILIDAD

78 Conducta clínica Pacientes con gammagrafía V/Q normal y ausencia de trombosis podrían ser tratados sin recurrir a anticoagulantes. Si la gammagrafía indica baja probabilidad, la sospecha clínica es baja y no existe evidencias de trombosis de miembros inferiores, no están justificadas ni la angiografía ni la anticoagulación.

79 Aquellos con baja probabilidad por gammagrafía, pero con sospecha clínica intermedia o alta, aunque sin evidencia de trombosis, tampoco requerirán angiografía ni anticoagulantes. Los que presentan probabilidad intermedia en la gammagrafía, deben ser evaluados con angiografía, si no se demuestra trombosis de miembros inferiores. Conducta clínica

80 En los de alta probabilidad gammagráfica, con alta sospecha clínica, deben ser tratados con anticoagulantes y no requerirán ningún otro método diagnóstico. Los de alta probabilidad por gammagrafía, pero con baja o intermedia sospecha clínica sin evidencia de trombosis, debieran ser sometidos a angiografía. Conducta clínica

81 Angio TAC Sensibilidad >90% Especificidad cercana a 100%. Posible visualizar un émbolo en el lumen de la arterial obstruida. Útil para visualizar émbolos en las arterias pulmonares principales y lobares (¿ramas segmentarias y menores?). 42% de TEP en arterias subsegmentarias o menores. 20 al 30% de TEP fue sólo en ramas subsegmentarias o menores y no serían detectados con imágenes con cortes axiales (RM, TAC).

82 30% TEP son subsegmentarias y pueden ser la manifestación inicial del TEP. Si no son diagnosticadas se corre el riesgo de que una embolia masiva y muerte del paciente. Además de diagnosticar TEP puede hacer diagnósticos alternativos, ya que define estructuras extravasculares, haciendo posible diagnósticos diferenciales (adenopatías, tumores, enfermedad pericárdica, pleural, etc.). Se utiliza la TAC helicoidal debido a la rapidez de obtención de las imágenes. Angio TAC

83 Arteriografía pulmonar Es el estudio de referencia Especificidad aprox. 100% Sensibilidad 96%. Prueba invasiva y alto costo. Los hallazgos específicos de TEP son defectos de llenado vascular y la interrupción vascular abrupta. Otras alteraciones menos valorables son: la presencia de oligoemia, rellenos vascular asimétricos y prolongación de la fase arterial. Es aconsejable evaluar los datos a la luz de los obtenidos con la gammagrafía.

84 Mortalidad del 0,5% y morbilidad del 6%. 1% complicaciones graves como SDRA, fallo renal, hemorragias severas. Por las complicaciones todas las combinaciones de estudios menos invasivos y algoritmos tienen como objetivo evitar o minimizar su uso. Usualmente está indicada cuando hay gran discrepancia entre la probabilidad clínica y el resultado de los estudios menos invasivos. Arteriografía pulmonar

85 Gracias


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