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HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Dr. Amaury Alvarez P Clínica medica.

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Presentación del tema: "HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Dr. Amaury Alvarez P Clínica medica."— Transcripción de la presentación:

1 HEMORRAGIAS DE VIAS DIGESTIVAS BAJAS Dr. Amaury Alvarez P Clínica medica

2 HVDB Distal al Ligamento de Treitz. La incidencia de HDB es de 25 por cada habitantes/año Es mas frecuentes en hombres y la incidencia aumenta con la edad. El 85 al 90% se autolimitan, 10 a 15% sangrado recurrente y su mortalidad es aprox. Es el 5 %

3 HVDB Forma de presentación: varía en función de la localización, cuantía del sangrado y de la velocidad del tránsito intestinal. Melena:. Requiere una permanencia mayor de 8 horas, si bien puede proceder del intestino delgado e incluso del colon si el sangrado es moderado y el tránsito lento. Rectorragia y hematoquecia: expulsión de sangre roja rutilante, con o sin coágulos, de forma aislada (rectorragia) o mezclada con las heces (hematoquecia). Enterorragia. Anemia ferropénica.

4 ETIOLOGIA Diverticulosis 50% en adultos mayores de 50 años Generalmente en colon descendente y sigmoides 80% remite espontáneamente, 20 – 40% recurren 5% de aquellos que sangran se presentará como hemorragia masiva Diverticulosis derecha es infrecuente pero hasta 40% de la HDB diverticular es de este origen

5 ETIOLOGIA Angiodisplasia Generalmente en ciego y colon ascendente Mayores de 60 años Dilataciones principalmente venosas en mucosa y submucosa Habitualmente sangrado recurrente y de poca Cuantía Neoplasias Adenocarcinoma de colon (3°USA) Generalmente sangrado oculto Anemia, baja de peso, cambio hábito intestinal

6 ETIOLOGIA Pólipos Sangrado es secundario a polipectomía Habitualmente hasta un mes postprocedimiento. Incidencia 0,2 – 3% Uso de AINE aumenta riesgo de sangrado Enfermedad Infamatoria Intestinal Colitis Ulcerosa sangra hasta en un 50%. Generalmente de cuantía leve a moderada y asociada a diarrea Enfermedad de Crohn, sangramiento mucho menos frecuente Probabilidad es mayor si hay compromiso de colon Hemorragia masiva puede presentarse en 4% Colitis Ulcerosa y 1-2% Enfermedad de Crohn

7 ETIOLOGIA Patología ano-rectal benigna Aproximadamente 10% de las HDB se originan en hemorroides, fisuras o fístula perianales El Sangrado puede acompañarse o no de dolor y con frecuencia es recurrente Rara vez causan hemorragia masiva

8 CLASIFICACION Gravedad (% de perdida hematica) TA Sistólica Frecuencia Cardiaca Tilt - test Signos de mala perfusión periférica HDB leve (<10%)>100<100- No HDB moderada (10- 25%) >100<100-/+ Palidez, frialdad HDB grave (25-35%) <100>100- Vasoconstricción intensa, oliguria HDB masiva (>35%)Shock hipovolémico

9 MANEJO INICIAL Y SECUENCIA DIAGNÓSTICA: Objetivos: Valorar la gravedad Identificar pacientes de riesgo Iniciar resucitación Anamnesis: Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio. Síntomas asociados: dolor abdominal, cambios de RI, fiebre, pérdida de peso. Ingesta de medicamentos: Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos Anticoagulantes. Antiagregantes. AINES. Antecedentes Antecedentes

10 HVDB Exploración física : Parámetros hemodinámicos: ortostatismo Examen físico general. Cuidadosa exploración anorrectal Estudios complementarios: Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de coagulación, pruebas cruzadas. ECG. Rx Tórax y Abdomen.

11 Exploraciones diagnósticas Colonoscopía precoz: Técnica de elección una vez excluído el origen alto y estabilizado el enfermo (diagnóstico + del 70% en las primeras 24 h). Necesaria preparación vía oral o por SNG en 4-6 h con solución de polietilenglicol,puede ofrecer información pronóstica, permite terapéutica endoscópica y tiene pocas complicaciones (0,8%).

12 Exploraciones diagnósticas Arteriografía: Requiere un flujo de ml/min (diagnóstico positivo 50%).Permite realizar terapéutica angiográfica (embolización supraselectiva). Debería realizarse en pacientes con hemorragia grave persistente o recurrente, o ante la imposibilidad de colonoscopia urgente. Centellografia con GR marcados con TC 99: sensibilidad diagnostica de % es util para sangrados intermitentes, requiere un debito mayor al 0.1ml/min, su finalidad es es detectar el sitio de sangrado. La colectomia: esta indicada en HDB cuando la arteriografia no detectaron el sitio de sangrado.

13 TRATAMIENTO Reposición de la volemia: debe conseguir buena perfusión periférica, PVC entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100. Acceso venoso: Dos vías periféricas gruesas. Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes cardiópatas. Inestabilidad hemodinámica: Comentar a Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en min, seguida de administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica. Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva de presión oncótica. Shock: ritmo de infusión ml/h.

14 TRATAMIENTO Transfusión de concentrados de hematíes: Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30% (síntomas de hipoxemia tisular: inquietud, estupor, disnea, angor,...). Resto de casos: Sin hipoxia o factores de riesgo si Hb <7 mg/dl (Hto <25%). Si isquemia cerebral, enfermedad cardiorrespiratoria o riesgo alto de recidiva el límite será Hb <9 mg/dl (Hto <30%). Si el número de concetrados trasfundidos supera la cifra de 6, habrá que administrar plasma y plaquetas. Situaciones especiales: Comentar con Hematólogo. Pacientes anticoagulados o con coagulopatías: valorar la administración de vitamina K iv y/o plasma (1 udad/10-15 kg de peso, y repetir estudio). Trombopenias (<50.000/mm3) y hemorragia activa: trasfundir plaquetas (1 udad/10 kg de peso).

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16 Bibliografia Parkes BM et al. The Management of massive lower gastrointestinal bleeding. Am Surg.1993;59: Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997 Cirugía de Urgencias. Perera - García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Evaluation and Management of Occult and Obscure Gastrointestinal Bleeding. Gastroenerology 2000;118: Current Diagnosis and treatment of severe obscure GI hemorrhage Dennis M. Jensen, MD. Gastrointestinal Endoscopy. Vol 58, 2,2003 Value of laparotomy in the diagnosis of obscure gastrointestinal haemorrhage. Lewis MP, Khoo DE, Spencer J. Gut.1995 Aug;37(2): Nonlocalized lower gastrointestinal bleeding: provocative nleeding studies with intraarterial tPA heparin and tolazolina. Ryan JM, Key SM, Dumbleton SA. J Vasc Interv Radiol.2001 Nov;12(11): Cirugía de Urgencias Perera-García. Editorial médica panamericana. Buenos Aires, 1997.


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