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Presentación clínica de las enfermedades renales Dr. Sergio A. Herra Sánchez.

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1 Presentación clínica de las enfermedades renales Dr. Sergio A. Herra Sánchez

2 Historia Clínica Historia General Historia General HTA. HTA. Cáncer / Enfermedades Crónicas. Cáncer / Enfermedades Crónicas. DM. DM. Enf. Familiares. Enf. Familiares. Enf. Sistémicas. Enf. Sistémicas. FAA / ITU / TB. FAA / ITU / TB. Apetito. Pérdida de Peso / Ganancia de Peso. Fiebre. Fatiga. Enf. Reumatológicas. Drogas (tabaquismo cocaína, OH) / Medicamentos.

3 Historia Clínica Genitourinario. Genitourinario. Incontinencia Incontinencia Hematuria Hematuria Disuria Disuria Nicturia Nicturia Frecuencia/Polaquiuria Frecuencia/Polaquiuria Poliuria Poliuria Ciclo Menstrual Ciclo Menstrual Oligoanuria Oligoanuria Características de la orina y del Chorro de orina. Características de la orina y del Chorro de orina. Piel. Piel. Cianosis Prurito Palidez Ictericia Petequias / Equimosis

4 Historia Clínica Cardiorrespiratorio Cardiorrespiratorio Dolor Torácico Dolor Torácico Disnea Disnea DPN / Ortopnea DPN / Ortopnea Edema Edema Hemoptisis Hemoptisis Abdomen Abdomen Dolor Vómito / Edema Frecuencia en deposiciones Hematemesis Flatulencia Disfagia

5 Historia Clínica Neurológico Neurológico Desorientación Desorientación Depresión Depresión Vigilia / Sueño Vigilia / Sueño Síncopes / Lipotimias Síncopes / Lipotimias Convulsiones Convulsiones Músculo esquelético Músculo esquelético Dolor y debilidad en extremidades Edemas Artritis

6 Fondo de Ojo I. Yugular Tensión Arterial Ascitis/ Derrame Pleural Edema Pulmonar Edema Soplos/ Frote Soplos/ Masas Dolor Examen Físico Uñas… Piel Reseca

7 Seborrea FAA / Aliento Artritis / Fístula Salpullido Hemoptisis Palidez/ Rascado Disminución intensidad Ruidos Cardiácos Petequias / Equimosis Peristalsis / Catéter DP Examen Físico Asterixis

8 Examen Físico Trasplante Renal Pulsos Periféricos Nefrectomía Sordera Fuerza Muscular/ Sensibilidad Piernas Inquietas

9 Presentación clínica de las enfermedades renales Trastornos de la micción: Trastornos de la micción: Disuria Disuria Polaquiuria Polaquiuria Nicturia Nicturia Tenesmo vesical Tenesmo vesical Incontinencia urinaria Incontinencia urinaria Retención urinaria Retención urinaria

10 Presentación clínica de las enfermedades renales Alteraciones en el volumen de la orina Alteraciones en el volumen de la orina Poliuria Poliuria Oliguria Oliguria Anuria Anuria Alteraciones en el aspecto de la orina: Alteraciones en el aspecto de la orina: Hematuria Hematuria Proteinuria Proteinuria Piuria Piuria

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12 Factores de Riesgo para Insuficiencia Renal Crónica y sus Resultados Tipo Definici ó n Ejemplos Factores de susceptibilidad Factores que incrementan la susceptibilidad de da ñ o renal Ancianos, historia familiar de insuficiencia renal cr ó nica, reducci ó n de la masa renal, bajo peso al nacer, minor í a é tnica o racial de Estados Unidos, bajos ingresos o nivel educacional Factores de iniciaci ó n Factores que directamente inician el da ñ o renal Diabetes mellitus, hipertensi ó n arterial, enfermedades autoinmunes, infecciones sist é micas, infecciones del tracto urinario, litiasis renal, obstrucci ó n del tracto urinario inferior, toxicidad por drogas Factores de progresi ó n Factores que acent ú an el da ñ o renal y declina m á s r á pido la funci ó n renal despu é s de iniciado el da ñ o Niveles m á s elevados de proteinuria, hipertensi ó n arterial m á s elevada, pobre control gluc é mico en diabetes, tabaquismo Factores de estadios finales Factores que incrementan la morbilidad y mortalidad en el fallo renal Dosis baja de di á lisis (Kt/V)*, acceso vascular temporario, anemia, bajo nivel s é rico de alb ú mina, comienzo tard í o de la di á lisis *Kt/V (nomenclatura aceptada para dosis de diálisis), "K" representa el clearance de urea, "t" representa tiempo, y "V" representa volumen de distribución para urea. NKF = National Kidney Foundation.

13 Presentación clínica de las enfermedades renales Síndrome Nefrítico: Síndrome Nefrítico: Entidad de origen inflamatorio. Entidad de origen inflamatorio. TRIADA CLASICA : Edema, Hematuria, Hipertensión Arterial. TRIADA CLASICA : Edema, Hematuria, Hipertensión Arterial.

14 Presentación clínica de las enfermedades renales Síndrome Nefrótico: Síndrome Nefrótico: TRIADA CLASICA : Edema, proteinuria e hipoalbuminemia. TRIADA CLASICA : Edema, proteinuria e hipoalbuminemia. Proteinuria mayor a 3.5 g por día, hipoalbuminemia y edema periférico. Proteinuria mayor a 3.5 g por día, hipoalbuminemia y edema periférico. Se asocia a retención de sodio, dislipidemia, estado protrombótico excrecion de Proteinas S y C y Antitrombina III. Se asocia a retención de sodio, dislipidemia, estado protrombótico excrecion de Proteinas S y C y Antitrombina III. Inflamación - Inmunosupresion. Inflamación - Inmunosupresion.

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17 Función sexual. Función sexual. Libido. Libido. Azospermia - anovulación. Azospermia - anovulación. Cambios en ritmo circadiano. Cambios en ritmo circadiano. Insomnio. Insomnio. Psiquiátricos (Depresión, consumo de medicamentos, dependencia). Psiquiátricos (Depresión, consumo de medicamentos, dependencia). 17

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19 Hiperparatiroidismo. Hiperparatiroidismo. Hipertensión arterial. Hipertensión arterial. Piel. Piel. Sistema Nervioso (Periférico y Central). Sistema Nervioso (Periférico y Central). Músculo. Músculo. Cardiopulmonar. Cardiopulmonar. Inmune. Inmune. 19

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23 Estado ácido base. Estado ácido base. Trastornos hidroelectrolítico. Trastornos hidroelectrolítico. Hiperkalemia, hiperfosfatemia. Hiperkalemia, hiperfosfatemia. Hiperuricemia. Hiperuricemia. Trastornos de Sodio. Trastornos de Sodio. 23

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25 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: La anemia es un hallazgo común. Los eritrocitos suelen ser de tamaño y concentración de hemoglobina normales, es decir, normocíticas y normocrómicas. Es bien tolerada por los pacientes, a pesar de tener hematocritos que rondan el %. La aparición de anemias se relaciona con: La anemia es un hallazgo común. Los eritrocitos suelen ser de tamaño y concentración de hemoglobina normales, es decir, normocíticas y normocrómicas. Es bien tolerada por los pacientes, a pesar de tener hematocritos que rondan el %. La aparición de anemias se relaciona con: ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: La hipertensión afecta al % de los pacientes tiende a ser severa y aparece como consecuencia de la retención hidrosalina y por activación del mecanismo renina/angiotensina/aldosterona. La hipertensión afecta al % de los pacientes tiende a ser severa y aparece como consecuencia de la retención hidrosalina y por activación del mecanismo renina/angiotensina/aldosterona. Es frecuente que presenten insuficiencia cardíaca congestiva, con edema pulmonar y periférico, como consecuencia de la cardiopatía hipertensiva, complicada con los efectos de la sobrecarga hídrica y la anemia. Es frecuente que presenten insuficiencia cardíaca congestiva, con edema pulmonar y periférico, como consecuencia de la cardiopatía hipertensiva, complicada con los efectos de la sobrecarga hídrica y la anemia. El efecto tóxico de la urea sobre los tejidos, puede inducir la aparición de pericarditis, que mejora con la diálisis. El efecto tóxico de la urea sobre los tejidos, puede inducir la aparición de pericarditis, que mejora con la diálisis. La hiperfosfatemia frecuentemente se asocia a cardiopatía y riesgo de mortalidad. La hiperfosfatemia frecuentemente se asocia a cardiopatía y riesgo de mortalidad.

26 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALTERACIONES DIGESTIVAS: La retención de los productos nitrogenados puede favorecer la aparición de periodos de anorexia y náuseas y vómitos. La retención de los productos nitrogenados puede favorecer la aparición de periodos de anorexia y náuseas y vómitos. Puede aparecer gingivitis, estomatitis y periodontitis, acompañadas de sangrado de encías por los cambios plaquetarios y la irritación que producen las toxinas en la boca. Puede aparecer gingivitis, estomatitis y periodontitis, acompañadas de sangrado de encías por los cambios plaquetarios y la irritación que producen las toxinas en la boca. Una característica propia de estos pacientes es el olor característico de su aliento (fetor urémico), acompañado de sabor amargo y metálico. Esto se debe a la transformación de urea a amoníaco en la saliva. Una característica propia de estos pacientes es el olor característico de su aliento (fetor urémico), acompañado de sabor amargo y metálico. Esto se debe a la transformación de urea a amoníaco en la saliva. También puede presentar gastritis, úlceras y hemorragia digestiva, como consecuencia de la erosión que produce la urea en la mucosa. También puede presentar gastritis, úlceras y hemorragia digestiva, como consecuencia de la erosión que produce la urea en la mucosa. Son frecuentes los cuadros de estreñimiento y/o diarrea, bien por la patología subyacente o por los fármacos empleados. Son frecuentes los cuadros de estreñimiento y/o diarrea, bien por la patología subyacente o por los fármacos empleados.

27 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALTERACIONES NEUROMUSCULARES: La toxicidad de los derivados nitrogenados a nivel del SNC dan como resultado el cuadro de Encefalopatía Urémica. Se inicia con dificultad para concentrarse, pérdida de memoria, insomnio y apatía, para derivar, en sus fases más avanzadas, en mioclonías, crisis convulsivas, obnubilación y coma, que mejoran con la diálisis. La toxicidad de los derivados nitrogenados a nivel del SNC dan como resultado el cuadro de Encefalopatía Urémica. Se inicia con dificultad para concentrarse, pérdida de memoria, insomnio y apatía, para derivar, en sus fases más avanzadas, en mioclonías, crisis convulsivas, obnubilación y coma, que mejoran con la diálisis. Polineuropatía urémica, que consiste en una afectación del SN periférico, con deterioro sensitivo motor, sobre todo de las extremidades inferiores y manifestada por el síndrome de piernas inquietas: parestesias, calambres musculares y sensación punzante. Polineuropatía urémica, que consiste en una afectación del SN periférico, con deterioro sensitivo motor, sobre todo de las extremidades inferiores y manifestada por el síndrome de piernas inquietas: parestesias, calambres musculares y sensación punzante. El desequilibrio electrolítico, principalmente de sodio, se manifiesta como irritabilidad muscular. El desequilibrio electrolítico, principalmente de sodio, se manifiesta como irritabilidad muscular.

28 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALTERACIONES TEGUMENTARIAS: ALTERACIONES TEGUMENTARIAS: PIEL Palidez característica de la anemia. Color de piel pardo amarillenta por retención de urocromos, melanocitos y otros pigmentos metabólicos. Sequedad y descamación, como consecuencia de la reducción del tamaño de las glándulas sudoríparas y disminución de la actividad de las glándulas sebáceas. Prurito secundario a la sequedad de la piel y al depósito de fosfato, que se alivia con la administración de quelantes de fósforo y antihistamínicos. PIEL Palidez característica de la anemia. Color de piel pardo amarillenta por retención de urocromos, melanocitos y otros pigmentos metabólicos. Sequedad y descamación, como consecuencia de la reducción del tamaño de las glándulas sudoríparas y disminución de la actividad de las glándulas sebáceas. Prurito secundario a la sequedad de la piel y al depósito de fosfato, que se alivia con la administración de quelantes de fósforo y antihistamínicos. UÑAS Finas y brillantes, como consecuencia de la pérdida proteica. UÑAS Finas y brillantes, como consecuencia de la pérdida proteica. PELO Seco por descenso de la actividad de las glándulas sebáceas y fragilidad por la pérdida proteica. PELO Seco por descenso de la actividad de las glándulas sebáceas y fragilidad por la pérdida proteica.

29 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Intolerancia a la actividad como consecuencia de la debilidad generalizada, secundaria a uremia y anemia. Intolerancia a la actividad como consecuencia de la debilidad generalizada, secundaria a uremia y anemia. Deterioro de la integridad cutánea que se asocia con el prurito y la piel seca, secundarios a la uremia y al edema. Deterioro de la integridad cutánea que se asocia con el prurito y la piel seca, secundarios a la uremia y al edema. Déficit de conocimientos relacionados a la nueva enfermedad, y a patologías subyacentes (diabetes e hipertensión). Déficit de conocimientos relacionados a la nueva enfermedad, y a patologías subyacentes (diabetes e hipertensión). Protección alterada como consecuencia de los cambios neurosensoriales, musculoesqueléticos y cardíacos, secundarios a desequilibrios electrolíticos y acidobásicos. Protección alterada como consecuencia de los cambios neurosensoriales, musculoesqueléticos y cardíacos, secundarios a desequilibrios electrolíticos y acidobásicos. Nutrición alterada, inferior a las necesidades corporales, asociada con las náuseas, vómitos, anorexia y restricciones dietéticas. Nutrición alterada, inferior a las necesidades corporales, asociada con las náuseas, vómitos, anorexia y restricciones dietéticas.

30 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Potencial riesgo de infección, asociado con la supresión del sistema inmune. Potencial riesgo de infección, asociado con la supresión del sistema inmune. Alteración de la imagen corporal relacionado con la dependencia funcional sobre la tecnología de la hemodiálisis. Alteración de la imagen corporal relacionado con la dependencia funcional sobre la tecnología de la hemodiálisis. Disfunción sexual, relacionada con la neuropatía y los efectos adversos de los fármacos. Disfunción sexual, relacionada con la neuropatía y los efectos adversos de los fármacos. Ansiedad, relacionada con la gravedad de la enfermedad y el tratamiento. Ansiedad, relacionada con la gravedad de la enfermedad y el tratamiento. Déficit de autocuidado, relacionado con la incapacidad para asumir la diálisis. Déficit de autocuidado, relacionado con la incapacidad para asumir la diálisis. Afrontamiento individual ineficaz, relacionado con la incapacidad para cumplir el régimen terapéutico, dependencia de familiares. Afrontamiento individual ineficaz, relacionado con la incapacidad para cumplir el régimen terapéutico, dependencia de familiares.

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32 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALTERACIONES PULMONARES: ALTERACIONES PULMONARES: El resultado irritante de la urea a nivel pulmonar, en este caso, se manifiesta como pulmón urémico o neumonitis. El resultado irritante de la urea a nivel pulmonar, en este caso, se manifiesta como pulmón urémico o neumonitis. ALTERACIONES METABÓLICAS: ALTERACIONES METABÓLICAS: Aparece intolerancia a los hidratos de carbono, como consecuencia de: Aparece intolerancia a los hidratos de carbono, como consecuencia de: Disminución de la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos. Disminución de la sensibilidad a la insulina de los tejidos periféricos. Producción retardada de insulina por el páncreas. Producción retardada de insulina por el páncreas. Incremento del tiempo de supervivencia de la insulina. Incremento del tiempo de supervivencia de la insulina. Además, son frecuentes los cuadros de hiperlipidemia, por aumento de la tasa de producción de triglicéridos, secundario a los niveles elevados de insulina. Además, son frecuentes los cuadros de hiperlipidemia, por aumento de la tasa de producción de triglicéridos, secundario a los niveles elevados de insulina.

33 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA ALTERACIONES ENDOCRINAS: Aparece hiperparatiroidismo por el aumento de los niveles de fosfato y reducción de la calcemia. Alteración de la fertilidad como consecuencia a: Cambios en el ciclo menstrual. Ovulación y capacidad fértil alteradas. Impotencia en el hombre. ALTERACIONES ENDOCRINAS: Aparece hiperparatiroidismo por el aumento de los niveles de fosfato y reducción de la calcemia. Alteración de la fertilidad como consecuencia a: Cambios en el ciclo menstrual. Ovulación y capacidad fértil alteradas. Impotencia en el hombre.

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36 Además las diversas toxinas urémicas que afectan la función fagocítica leucocitaria, produciendo el factor activador plaquetario (PAF) que también es un mediador de la inflamación. La morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC), es elevada, fundamentalmente por enfermedad cardiovascular (alrededor del 50%). Frecuentemente se observa hipoalbuminemia en estos pacientes. 36

37 CITOKINAS: CITOKINAS: Moléculas de bajo peso molecular. Moléculas de bajo peso molecular. Múltiples orígenes y acciones sobre órganos blanco. Múltiples orígenes y acciones sobre órganos blanco. Múltiples funciones (Sinergísticas y antagonistas). Múltiples funciones (Sinergísticas y antagonistas). PROINFLAMATORIAS: PROINFLAMATORIAS: IL - 1, IL - 6, IL IL - 1, IL - 6, IL Factor de Necrosis Tumoral (FNT - ). Factor de Necrosis Tumoral (FNT - ). 37

38 CITOKINAS: CITOKINAS: TNF - (Factor de Necrosis Tumoral ALFA): TNF - (Factor de Necrosis Tumoral ALFA): Sintetizada por otras células, además de macrófagos y monocitos. Sintetizada por otras células, además de macrófagos y monocitos. Conocida también como caquectina. Conocida también como caquectina. Propiedades biológicas diversas: Agente citotóxico, induce activación de monocitos y diferenciación y adherencia neutrofílica, propiedades antivirales, agente inmunomodulador, induce IL - 6 (Reactante de fase aguda). Propiedades biológicas diversas: Agente citotóxico, induce activación de monocitos y diferenciación y adherencia neutrofílica, propiedades antivirales, agente inmunomodulador, induce IL - 6 (Reactante de fase aguda). 38

39 Caquexia: Pérdida de tejido y grasa corporal, la mayoría de las ocasiones explicado por anorexia. Caquexia: Pérdida de tejido y grasa corporal, la mayoría de las ocasiones explicado por anorexia. El estado inflamatorio crónico de la uremia lleva a inmunosupresión, daño vascular, injuria oxidativa (Déficit de antioxidantes, zinc, selenio, vitamina C, vitamina E) con alteración de lípidos, membranas celulares, anemia, resistencia a la eritropoyetina. El estado inflamatorio crónico de la uremia lleva a inmunosupresión, daño vascular, injuria oxidativa (Déficit de antioxidantes, zinc, selenio, vitamina C, vitamina E) con alteración de lípidos, membranas celulares, anemia, resistencia a la eritropoyetina. 39

40 Disminución de albúmina sérica y su correlación con la mortalidad. Disminución de albúmina sérica y su correlación con la mortalidad. Relacionadas con enfermedad aterosclerótica. Relacionadas con enfermedad aterosclerótica % de pacientes en diálisis están desnutridos % de pacientes en diálisis están desnutridos. Dieta inadecuada, toxinas, acidosis crónica. Dieta inadecuada, toxinas, acidosis crónica. 40

41 Hiporexia: Hiporexia: Estado inflamatorio intestinal (?). Estado inflamatorio intestinal (?). Presencia de citokinas en tracto gastro intestinal (?). Presencia de citokinas en tracto gastro intestinal (?). TNF (Factor de Necrosis Tumoral ALFA) TNF (Factor de Necrosis Tumoral ALFA) Edema intestinal (?). Edema intestinal (?). 41

42 Disminución de albúmina sérica y su correlación con la mortalidad (NEJM 329: 1001, 1993). Disminución de albúmina sérica y su correlación con la mortalidad (NEJM 329: 1001, 1993). Relacionadas con enfermedad aterosclerótica. Relacionadas con enfermedad aterosclerótica % de pacientes en diálisis están desnutridos % de pacientes en diálisis están desnutridos. Dieta inadecuada, toxinas, acidosis crónica. Dieta inadecuada, toxinas, acidosis crónica. 42

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46 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Sugerencias para referir al paciente: Sugerencias para referir al paciente: Valorar primero por Medicina Interna. Valorar primero por Medicina Interna. Anemia (Hb < 10 gr/dl. Anemia (Hb < 10 gr/dl. Hipertensión de difícil manejo (Necesidad de más de tres antihipertensivos. Hipertensión de difícil manejo (Necesidad de más de tres antihipertensivos. Sospecha de síndrome urémico (Vómitos, alteración de laboratorio, Filtración glomerular < 30 ml / minuto. Sospecha de síndrome urémico (Vómitos, alteración de laboratorio, Filtración glomerular < 30 ml / minuto. Duda sobre Terapia de Reemplazo Renal. Duda sobre Terapia de Reemplazo Renal. Es preferible referir al paciente y que sea enviado de vuelta con sugerencias, que tratar de seguirlo manejando con alguna equivocación. Es preferible referir al paciente y que sea enviado de vuelta con sugerencias, que tratar de seguirlo manejando con alguna equivocación.


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