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CANCER DE CERVIX INVASOR Dr. Francisco Fúster Alfaro.

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1 CANCER DE CERVIX INVASOR Dr. Francisco Fúster Alfaro

2 CANCER-ORIGEN SE DIVIDE EN TRES FASES –INICIACION –PROMOCION –PROGRESION

3 CANCER-ORIGEN INICIACION –PROCESO IRREVERSIBLE –MUTACION SOMATICA QUE CAUSA ALTERACION EN GENOMA DE LA CELULA PROMOCION –PROLIFERACION CELULAR DE LA CELULA MADRE –DIPLOIDIA –DISMINUCION DE PROLIFERACION –CRECIMIENTOS TUMORALES (CONDILOMA)

4 CANCER-ORIGEN PROGRESION –FASE PREINVASORA-FASE INVASORA –ALTERACIONES GENETICAS ADICIONALES ANEUPLOIDIA –PERDIDA DE DIFERENCIACION –PERDIDA DE GENES SUPRESORES –AMPLIFICACION GENES –INVASION METASTASIS

5 CANCER-ORIGEN ONCOGENES –PROTO-ONCOGENES NO IMPORTANTES EN FISIOLOGIA CELULAR NORMAL. CAPACES DE PRODUCIR ALTERACION EN FUNCION CELULAR SI MUTAN ESTIMULAN PROLIFERACION –GENES SUPRESORES TUMORALES FUNCION DESTRUCCION DE CELULAS TUMORALES CONTROLAN CRECIMIENTO CELULAR, PROLIFERACION Y DIFERENCIACION PROTOTIPO GEN RETINOBLASTOMA, p53

6 CANCER-BIOLOGIA INMUNOLOGIA TUMORAL –HIPOTESIS PAUL EHRLICH CELULAS CANCEROSAS SON ANTIGENICAS. PUEDEN SER RECONOCIDAS POR EL HUESPED COMO EXTRAÑAS. –CELULAS TUMORALES ANTIGENOS EXTRAÑOS DEBILES RESPUESTA INMUNOLOGICA. –TERAPEUTICA MODIFICAR SISTEMA INMUNOLOGICO

7 CANCER-ORIGEN

8 CANCER INVASOR EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO TIPOS DE PRESENTACION MACROSCOPICA CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

9 TUMORES EPITELIALES –TUMORES DE CELS. ESCAMOSAS –ADENOCARCINOMA –ADENOESCAMOSO –TUMORES DE CELS. MADRE TUMORES DEL TEJIDO MESENQUIMATOSO TUMOR DEL CONDUCTO DE GARTNER OTROS –METASTASIS-LINFOMA-MELANOMA-CARCINOIDE

10 ESTADIO (FIGO)1994 IA1 INVASION < DE 3mm DE PROF. Y 7mm IA2 INVASION DE 3-5 mm DE PROF Y 7 mm IB1 TUMOR < DE 4 cm IB2 TUMOR > DE 4 cm IIA INVADE 1/3 SUP DE VAGINA IIB INVADE PARAMETRIOS. SIN PARED PELVICA IIIA INVADE 1/3 INFERIOR DE VAGINA IIIB PARAMETRIOS HASTA PARED PELVICA IVA INVASION VEJIGA O RECTO IVB METASTASIS A DISTANCIA

11 MICROINVASION(<3mm) INVASION DEL ESPACIO VASCULAR? RECURRENCIA 0.7% GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS 1.2% MORTALIDAD 0.2% TRATAMIENTO –CONIZACION CERVICAL (SI DESEA FERT.) –HISTERECTOMIA SIMPLE CURACION DEL 99%

12 Tratamiento Cáncer de Cérvix Lesión No Visible Cono Bx + LEC IA1 Margen (-) <3 mm Inv. Inv V/L.(-) HAT o Hist.Vaginal o Seguimiento (Si desea fertilidad) IA2 Margen (+) > 3 mm Inv. Inv. V/ L. Hist. Radical + LPB Fact. Adversos: -Ganglios (+) -Margen (+) o -Margen cercano (+) (+) <5 mm. -Parametrio (+) -Adenocarcinoma Grado 2-3 cm. -Inv.C/l: Radioterapia Seguimiento (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

13 RUTAS DE DISEMINACION MUCOSA VAGINAL MIOMETRIO PARAMETRIOS LINFATICOS PARACERVICALES Y LINFATICOS PELVICOS

14 LINFATICOS NIVEL I –PARAMETRIALES, OBTURADORES, URETERALES, ILIACA INTERNA, ILIACA EXTERNA Y SACROS NIVEL II –ILIACA COMUN, PERIAORTICOS E INGUINALES

15 LINFATICOS GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS SEGÚN ESTADIO –I 15-20% –II 30-40% –III 50% GANGLIOS PERIAORTICOS POSITIVOS –I 5% –II 15% –III 30%

16 PROTOCOLO DE ESTUDIO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO PAP-COLPOSCOPIA Y BIOPSIA RX DE TORAX PIV RECTOSIGMOIDOSCOPIA CISTOSCOPIA BIOQUIMICA COMPLETA Y HEMOLEUCOGRAMA US DE ABDOMEN Y PELVIS* TAC ABDOMINOPELVICO*

17 MARCADORES ANEMIA FACTOR PRONOSTICO NEGATIVO. –CORRECCION DE ANEMIA CON TRANSFUSIONES EQUIPARA LA SOBREVIDA (GROGAN et al.) –ANTIGENO CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS 284 PACIENTES. CORTE NIVEL > 8 ug/l 86% VALORES MENORES SIN METS 65% VALORES MAYORES CON METS (LIN et al. ACTA OBST GYNEC SCAND 2000)

18 MARCADORES INDICE DE PROLIFERACION TUMOR SUPRESOR GEN 101 SOBREEXPRESION DE COX-2 CADENA GAMA DE LAMININ-5 HSP70 p53

19 TRATAMIENTO CIRUGIA RADIOTERAPIA CIRUGIA Y RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA Y CIRUGIA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

20 TRATAMIENTO QUIRURGICO HISTERECTOMIA RADICAL –CINCO TIPOS SEGUN RUTLEDGE IGUAL SOBREVIDA QUE CON RADIOTERAPIA EN ESTADIO IBI IIA INDICACIONES –VENTAJA PRESERVA TUBO VAGINAL Y OVARIOS 2-5% MORBILIDAD

21 COMPLICACIONES DE HISTERECTOMIA TIPO III ATONIA VESICAL LINFOQUISTE FISTULA URETERO-VAGINA TROMBOFLEBITIS TEP FISTULA VESICO- VAGINAL 4% 3% 2% 1%

22 RADIOTERAPIA PREPARACION DE PACIENTE = CX IMPORTANTE NIVELES DE Hb Y Hto 10,000cGy EN TOTAL DIVIDIDOS ENTRE WP Y BRAQUITERAPIA.

23 RADIOTERAPIA ESTADIOPELVISBRAQUI IA1NO IA22000 (PARAM)8000 (2 APLIC) IB (2 APLIC) IIA (2 APLIC) III-A IIIB IVA IVB X C/SEM PALIATIVO

24 COMPLICACIONES TARDIAS-RT SIGMOIDITIS FISTULA RECTO- VAGINAL ESTENOSIS RECTAL FISTULA VESICO- VAGINAL ESTENOSIS URETERAL 3% 1%

25 COMPLICACIONES TARDIAS-RT SINDROME DESGASTE + ANEMIA RADIACION PUEDE DESTRUIR MUCOSA A NIVEL INTESTINAL. NO NECESARIAMENTE RECURRENCIA. SIEMPRE DOCUMENTAR HISTOLOGICAMENTE

26 QUIMIOTERAPIA RADIOSENSIBILIZADOR –CIS-PLATINO 40 mg/m2 SC C/SEM TRATAMIENTO PALIATIVO –CISPLATINO 100mg/m2 SC + 5-FU 1000mg/m2 SC X DIA X 5 DIAS/ IFOSFAMIDA 1.2 mg/m2 SC X DIA X 5 DIAS + MESNA IGUAL DOSIS

27 QUIMIOTERAPIA DROGAEFECTO AGUDOS TOXICIDADPRECAUCI ONES CIS-PLATINONAUSEA Y VOMITOS SEVEROS RENAL MIELOSUP MODERADA NEUROTOX HIDRA- TACION INF NO > 1mg/min 5-FLUORACILNAUSEA Y VOMITO +/- DEPRESION MEDULA ALOPESIA DIARREA ESTOMAT. DISM. DOSIS SI ALT EN FR, FH O MO

28 TRATAMIENTO- ESCAMOSO IA1 SIN INVASION ELV HAT SIMPLE O CONIZACION IA1 CON INVASION ELV HAT RADICAL TIPO III + LPB IA2-IB1 HAT RADICAL +LPB + SAMPLING PARAORTICOS IB2 –QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE+ HAT RADICAL + LPB –RADIOTERAPIA + Qt. CONCOMITANTE –HAT RADICAL +LPB+ RADIOTERAPIA

29 TRATAMIENTO- ESCAMOSO IIA DEPENDE DE TAMAÑO DE TUMOR PRIMARIO IIB-IVA RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE ESTADIO IB2 A IVA ANTES DE RADIOTERAPIA, TAC O MRI PARA EVALUAR RETROPERITONEO

30 Tratamiento Cáncer de Cérvix Lesión Visible Biopsia IB1 Lab. Rx. Tórax Piv. Tac. Hist. Radical +LPB. Radioterapia + Qt. IB2 IIA/B IIIA/B IVA/B Rx. Tórax TAC. Cistoscopía RSC Ganglios Pélvicos o Paraaórticos (+) NOSI Rt. Pélvico + CisPt. (5Fu-CisPt). Rt. Pélvico + Paraor. Braquit. +CisPt. Seguimiento (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001). Est IV B Rt. Pélvico Paliativa Quimioterapia Experimental

31 Tratamiento Cáncer de Cérvix Qué hacer cuando hay ganglios (+) durante la cirugia ? Disección ganglionar superior al sitio de pélvis y dar Quimio - Radiación. (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

32 Tratamiento Cáncer de Cérvix Qué hacer con ganglios (-) y característicos de alto riesgo: márgenes (+) o cercanos (+) (< 5 mm) ? Se debe dar Radioterapia, posiblemente con Quimioterapia (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

33 Tratamiento Cáncer de Cérvix Qué hacer con invasión estromal profunda y con Invasión linfovascular extensa, con ganglios márgenes (-) ? GOG recientemente sugieren en un estudio del beneficio de Radioterapia en la sobrevivencia con aumento en las complicaciones. Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

34 ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA DEFINICION TAMAÑO DEL TUMOR CERVICAL ES MAYOR QUE EL QUE SE PUEDE TRATAR EXITOSAMENTE POR CIRUGIA UNICAMENTE RADIACION + QUIMIO. CONCOMITANTE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE?

35 TRATAMIENTO- ADENOCARCINOMA RADIOTERAPIA Y LUEGO HAT SIMPLE DEBE DE REALIZARSE EN 4-6 SEMANAS POSTERIOR A RADIOTERAPIA

36 TRATAMIENTO- ADENOESCAMOSO QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA HAT SIMPLE

37 TRATAMIENTO EN ESTUDIO HISTERECTOMIA RADICAL VAGINAL + LPB POR LAPAROSCOPIA (OPERACION SCHAUTA) TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB –ESTADIOS TEMPRANOS –EXTRACCION DE CERVIX Y PARAMETRIOS MUJERES JOVENES PARA PRESERVAR FUNCION REPRODUCTIVA –PROCEDIMIENTO DE SAILING PARA PREVENIR APP Y RPM (PLANTE et al. Current Opinion in Obst. & Gynecology: 2001)

38 TRATAMIENTO EN ESTUDIO TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB –DARGENT 1994 PRIMERO –LPB POR LAPAROSCOPIA ETO SI NEGATIVOS SE CONTINUA CON CX –TRAQUELECTOMIA SE ENVIA A CONGELACION LOS MARGENES ENDOCERVICALES (5-8mm).

39 TRATAMIENTO EN ESTUDIO TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB –RESULTADOS TIEMPO OPERATORIO MAS LARGO TASA DE RECURRENCIAS 3.1 % SOBREVIDA A 5 AÑOS 95% TASAS DE CONCEPCION DE 37 % A 1 AÑO 49 EMBARAZOS EN 36 MUJERES 26 NACIDOS VIVOS 3 PARTOS PRETERMINO ( SEMANAS) SIN SECUELAS

40 TRATAMIENTO EN ESTUDIO GANGLIO CENTINELA 23 PACIENTES INYECCION AZUL INTRACERVICAL VIA LAPAROSCOPICA 90% IDENTIFICACION VALOR PREDICTIVO NEGATIVO/POSITIVO 100% (DARGENT 2000)

41 TRATAMIENTO RADIOTERAPIA POSTERIOR A HISTERECTOMIA RADICAL SI. 1-)MARGENES POSITIVOS. 2-)GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS. 3-) ALTO RIESGO DE RECURRENCIA. –INVASION MIOCERVICAL 1/3 PROF., Y MEDIO –IB2 –INVASION ELV –REDUCCION DEL 47% DEL RIESGO DE RECURRENCIA (GYNEC. ONCOLOGY 1999;73: )

42 SOBREVIDA ESTADIO I –IA1 99% –IA % –IB 85% ESTADIO II 66% ESTADIO III 39% ESTADIO IV 14%

43 SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO VISITAS C/3 MESES POR TRES AÑOS Y LUEGO C/6 MESES. C/VISITA EXAMEN FISICO COMPLETO Y PAP. C/6 MESES BIOQUIMICA COMPLETA Y ESTUDIOS DE IMAGENES. IMPORTANTE- HIDRONEFROSIS SIEMPRE PREGUNTAR SINTOMAS PROBABLES DE RECURRENCIA. RECURRENCIA DEBE DOCUMENTARSE HISTOLOGICAMENTE SIEMPRE.

44 SITIOS METASTASIS LINFATICOS HIGADO PULMON VERTEBRAS CEREBRO 20% ESTADIO I 16% 14% 9% 0.9%

45 RECURRENCIA Y PERSISTENCIA 85% DE RECURRENCIAS OCURREN PRIMEROS TRES AÑOS MAYORIA SON LOCALES 35% DE TODAS LAS PACIENTES VA A TENER UNA RECURRENCIA 20% DE TRATAMIENTO QUIRURGICO 10% DE SOBREVIDA A UN AÑO TRATAMIENTO PALIATIVO –QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA EXENTERACION PELVICA

46 CIRUGIA ULTRARADICAL PARA RECURRRENCIAS CENTRALES DEBE HABERSE DESCARTADO OTROS SITIOS DE METASTASIS EDEMA MI-OBSTRUCCION URETERAL- DOLOR CIATICO INOPERABILIDAD MORTALIDAD 5-10% SOBREVIDAS A 5 AÑOS 20-60%

47 Tratamiento Cáncer de Cérvix Cáncer Recurrente Post. Hist. Radical Radioterapia + Braquiterapia (Cis Pt ? ) Post-Radioterapia Lesión Central Exenteración Pélvica Pared Pélvica (Edema unilat.) Resección Local RT. local Extrapélvica Unica (Resección) QT. ? Experimental (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. HandBook of Gynecologic Cancer MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

48 CERVIX Y EMBARAZO LESIONES PREMALIGNAS –PAP COLPOSCOPIA BIOPSIA –CONO DIFERENCIAR MICROINVASION MANEJO –VIA DE PARTO OBSTETRICA –REEVALUAR 6 SEMANAS POSTPARTO. TRATAMIENTO POSTPARTO

49 CANCER INVASOR DE CERVIX Y EMBARAZO TRATAMIENTO DEPENDE DE ESTADIO Y EDAD GESTACIONAL. VIA DE PARTO –IA1 VIA VAGINAL –IA2 EN ADELANTE CESAREA

50 CERVIX Y EMBARAZO- MENOS DE 24 SEM ESTADIO I-IIA ESTADIO II-B-IIIB HISTERECTOMIA RADICAL +LPB RADIOTERAPIA+Qt. –4500 WP B –4500 WP + HISTERECTOMIA RADICAL II RADIOTERAPIA +QT 5000 WP B 5000 WP + HISTERECTOMIA II 5000 WP +LUI+5000 B

51 CERVIX Y EMBARAZO- MAYOR DE 24 SEM ESTADIO I-IIA ESTADIO IIB-IIIB CESAREA WP B + Qt. CESAREA HISTERECTOMIA III + LPB CESAREA WP +5000B + Qt.

52 MUCHAS GRACIAS! Dr. Francisco Fúster Alfaro VOLCAN ARENAL


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