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CANCER CERVICO UTERINO Dr David Hernàndez Barajas Oncología Médica Centro Universitario Contra el Cáncer 16 Febrero 2011.

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1 CANCER CERVICO UTERINO Dr David Hernàndez Barajas Oncología Médica Centro Universitario Contra el Cáncer 16 Febrero 2011

2 Epidemiología MUNDIAL Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres Casos nuevos:500,000 x año Alta tasa:70/100,000Brasil, Colombia, India, Sureste de África Baja tasa:10/100,000EEUU, China, Norte de África, Medio Oriente J Epidemiology and Biostatistics, Seminars in Surgical Oncol, 1999

3 Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo Colposcopia. De Palo. 2 ed

4 EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO Un estudio de la OMS en 45 países reportó que México ocupó el primer lugar en mortalidad con una tasa de 15.9 x La tasa de muerte más baja fue para Italia con 0.9/100,000. Clínicas de Norte America, 1996

5 EPIDEMIOLOGIA EE.UU. Sexto lugar Prevalencia 9% Am Cáncer Society (1999): 13,700 CaCU invasor 50,000 CaCU in situ 4,900 muertes Variacion según raza: Afroamericanas:13.2 x 100,000 Hispanas:16.2 x 100,000 Blancas: 7.4 x 100,000 Cáncer J Clinic, Seminars in Surgical Oncol, 1999

6 Registro histopatológico de Neoplasias en México, EPIDEMIOLOGIA MEXICO

7 MORTALIDAD DE LAS 10 NEOPLASIAS MÁS FRECUENTES EN LA EDAD PRODUCTIVA, MÉXICO-1999 * Tasa por 100,000 habitantes de 15 a 64 años ** Porcentaje con respecto a los casos en el grupo de edad Fuente: SEED. DGE, 1999 El cáncer del cuello uterino constituye la primera causa de muerte en la población de 15 a 64 años con 2,958 defunciones y 12.4 % del total. TUMOR MALIGNO Cuello del útero Mama Bronquios y pulmón Estómago Hígado y vías biliares Páncreas Colon Encéfalo Sitios no especificados Ovario CASOS 2,958 2,439 2,163 2,053 1,341 1, % ** TASA* Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000

8 20 PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD DE TUMORES MALIGNOS EN MUJERES, MÉXICO-1999 La principal causa de mortalidad en las mujeres la constituye el cáncer del cuello uterino, del cual se registraron 4,590 defunciones con una tasa de 9.3 por 100,000. Le sigue cáncer de mama con 3,425 casos y después el de estómago que registró 2,329 defunciones. CAUSAS Cuello del útero Mama Estómago Bronquios y pulmón Hígado y vías biliares intrahepáticas Páncreas Ovario Colon MUJERES 4,590 3,425 2,329 2,005 1,995 1,378 1,153 1,048 TASA Registro Histopatológico de Neoplasias. México. 2000

9 Distribución porcentual de casos de neoplasias malignas en mujeres Tipo de neoplasia Número de casos Porcentaje CaCu in situ Mama CaCu Invasor Piel Ovario

10 Nuevo León RHNM 2000

11 FACTORES DE RIESGO VPH RR 11 A 16.9 a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCu b) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo para CaCu. c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro del genoma transformando las proteinas p53 y Rb Holland cancer 2003 VPH

12 VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO ALTO RIESGO 16, 18, 45 RIESGO INTERMEDIO 31, 32, 33, 35, 51, 52, 58 BAJO RIESGO 6, 11, 42, 43, 44 Oncología ginecológica. Piver. 2da Ed. 2000

13 FACTORES DE RIESGO Tabaquismo –Fumadoras RR 3.42 –Fumadoras pasivas RR 2.96 Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000

14 Edad de incio de relaciones sexuales –<16RR 16 –16-19RR 3 –> 19RR 1 Tiempo (años) de inicio de relaciones sexuales posterior a la menarca –<1RR 26 –1-5RR 7 –6-10RR 3 –>10 RR 1 FACTORES DE RIESGO Cancer Management: a multidiciplinary approach, 5 ed. 2001

15 FACTORES DE RIESGO Número de compañeros sexuales –Mas de 4 parejas RR 3.6 –Más de 1 pareja antes de los 20 años RR7 –Presencia de condiloma en pareja RR 3.2 Bajo nivel socioeconómico VIH RR11 Oncologia Ginecológica clínica. DiSaia. Ed. 2000

16 CUADRO CLINICO Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad 100% de las lesiones precursoras son asintomáticas 70% IA 35% IB 8% II Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 2000

17 CUADRO CLINICO El primer síntoma del carcinoma invasor es la hemorragia vaginal Flujo fétido seroso, teñido de sangre En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, Ginecología. Novak

18 Etapas tempranas:Inspección general normal. Etapas intermedias * Lesión visible en cérvix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa * Ganglios inguinales y/o supraclaviculares * Status performans bajo Hoskins, 2000 CUADRO CLINICO EXPLORACION FISICA

19 EXAMEN FISICO

20 Depende de la extensión de la enfermedad: En lesiones tempranas son asintomáticas En lesiones avanzadas: pérdida de peso, ganglios inguinales o supraclaviculares, edema en piernas, dolor abdominal. Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, Oncología clínica Ginecológica. Disaia. 1999

21 DATOS CLINICOS AL EXAMEN GINECOLOGICO Cervix endurecido en etapa intermedias En etapa avanzada lesión voluminosa, irregular, sangrante. –Útero está fijo por infiltración a la pared pélvica. Cancer. Principles and Practice of oncology. De Vita 6ta. Ed, Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

22 METODOS DIAGNÓSTICOS Citología Colposcopía en etapas tempranas Biopsia Conización Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

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24 Citología

25 METODOS DIAGNOSTICOS CITOLOGIA Sensibilidad 78% Especificidad 96-99% Valor predictivo 79% Falsos negativos 10-15% Las mujeres que nunca se han realizado una citología diagnóstica tienen un RR 3-10 Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

26 Citología inicial Inicio a los 18 años o IVSA mujeres alto riesgo Citología inicial (-) Anual mujeres bajo riesgo Citología inicial (-) Despues de 3 anuales (-) cada 3 años Exposición DES in uteroIniciar a los 14 años, menarca, IVSA, c/6 o 12 meses. Post histerectomía (benigno)Cada 3 años Posterior Tx NIC o Ca invasor) Cada 3 meses x 2 años Cada 6 meses x 3 años Posteriormente cada año NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA De Vita 6ta. Ed, 2001.

27 En pacientes que han sido tratadas por NIC o CaCu in situ –Controles cada 3 meses por 2 años –Controles cada 6 meses por 3 años mas –Posteriormente control anual Principles and practice of oncology. De Vita. Ed NORMAS DE LA FIGO PARA LA REALIZACION DE LA CITOLOGIA

28 CITOLOGIA ANORMAL Colposcopía Biopsia dirigida Legrado Endo-Cervical Protocolos Bethesda 2001

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30 Biopsia

31 METODOS DIAGNÓSTICOS CONIZACIÓN INDICACIONES Sospecha de microinvasión o invasión cuestionable en una biopsia dirigida Lesión de alto grado que se extiende al conducto cervical Sospecha de adenocarcinoma Hallazgos anormales en LEC Disociación citología-histología Colposcopia. De Palo. Ed. 1998

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33 PATOLOGIA Clasificación histológica del CaCu Carcinoma de células escamosas 80-85% –No queratinizante –Queratinizante –Verrucoso –Linfoepitelioma Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

34 PATOLOGIA Clasificación histológica del CaCu Adenocarcinoma 15 a 20% –Mucinoso (endocervical, intestinal) –Endometroide –Bioglandular –Adenoma maligno –Células claras Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

35 PATOLOGIA Clasificación histológica del CaCu Otros –Adenoescamoso –Celulas vidriosas –Adenoide quístico –Células pequeñas Cancer. Principles and Practice of oncology De Vita 6ta. Ed, 2001.

36 REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO Carcinoma epidermoide 91.5% Adenocarcinoma 3.7% Adenoescamoso 1.7% Registro histopatológico de Neoplasias en México, 2000

37 ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO PPO V. DeVita 2000 ESTADIFICACIÒN: Tis Carcinoma in situ IA1 invasiòn estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensiòn superficial IA2 invasiòn estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup. IB1 lesiòn clìnicamente visible de 4 cm o menos IB2 lesiòn clìnicamente visible con mas de 4 cm. IIA tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de parametrios IIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared pèlvica IIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared pèlvica IIIB tumor invade la pared pèlvica o causa hidronefrosis o disfunsiòn renal IVA tumor invade mucosa de vejiga o recto IVB metàstasis a distancia

38 Etapificación

39 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Todos los estadios Rutina de laboratorio general –Biometria hemática –Química sanguínea –General de orina –Tele de torax

40 ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Estadio clínicoEstudios sugeridos IB2Urografía excretora para lesiones en barril IIUrografía excretora Cistoscopía III y IVUrografía excretora Cistoscopía Recto sigmoidoscopía

41 Averette y col.: Discrepancia en 38% entre estadificacion clínica y quirúrgica Shingleton, 1995 ESTADIFICACION QUIRURGICA Estadio I % Estadio II % Estadio III % Estadio IV %

42 PATRONES DE DISEMINACION Extensión directa es la principal vía de diseminación Diseminación ganglionar se presenta de manera ordenada Diseminación hematógena es un evento terminal y los órganos más afectados son: pulmón, hueso, hígado y cerebro. PPO V. De Vita. Ed. 2001

43 TAC

44 PET-scan

45 GRUPOS GANGLIONARES GRUPOS PRIMARIOS Ganglios parametriales Ganglios paracervicales Ganglios obturadores Ganglios hipogástricos Ganglio ilíaco externo Ganglio sacro Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

46 GANGLIOS SECUNDARIOS Ganglios iliacos comunes Ganglios inguinales Ganglios paraaórticos Ginecología. Novak

47 INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS LINFATICOS EN FUNCION DEL ESTADIO ESTADIOGANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS POSITIVOS Ca In Situ00 IA10.6O IA24.8<1 IB IIA IIB III IVA5540 M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

48 FACTORES DE PRONOSTICO Histología del tumor Tamaño tumoral Paciente con enfermedad avanzada o en barril Extensión a parametrios Metástasis a ganglios linfáticos Oncología clínica Ginecológoca. Disaia. 1999

49 FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES CONFINADOS A CUELLO Edad Estado ganglionar Tamaño tumoral Profundidad de la invasión al espacio linfo-vascular Grado de diferenciación Presencia o ausencia de queratinización Cáncer J Clinic, Seminars in Surgical Oncol, 1999

50 FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES NO CONFINADOS A CUELLO Edo. ganglionar Etapa clínica Tipo Histológico HIV Cáncer J Clinic, Seminars in Surgical Oncol, 1999

51 TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO ESTADIO I EPIDERMOIDE 65%-90% ADENOCARCINOMA 70%-75% ESTADIOII EPIDERMOIDE 45%-80% ADENOCARCINOMA 30-40% ESTADIOIII EPIDERMOIDE 60% ADENOCARCINOMA 20-30% ESTADIO IV EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15% M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

52 SOBREVIDA A 5 AÑOS SEGUN ESTADIO CLINICO I 75 A 90% II50 A 70% III30 A 35% IV10 A 15% M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000

53 Tratamiento del Cancer CervicoUterino

54 OPCIONES DE TRATAMIENTO Terapia con láser Conización Crioterapia Cirugía Radioterapia

55 ETAPA CLINICA 0 Terapia con Láser Conización Crioterapia Histerectomía Braquiterapia (dosis: Gy Punto A)

56 Biopsia por conización

57 Histerectomía

58 ETAPA CLINICA IA Histerectomía total (invasión >3mm) Conización (invasión < 3 mm) Histerectomía radical (invasión 3-5 mm) Braquiterapia (dosis: Gy Punto A)

59 TRATAMIENTO EC IB Tratamiento estandar Radioterapia (RTX + Braquiterapia) HTA+Linfadenectomia P Bilateral Radioterapia Post operatoria Quimioterapia y radioterapia concomitante NCI, agosto 2002, IJROBP 53, 5, 2002, JCO, 18, 8, 2000; PPRO Pérez 1998, IJROBP 53; 3, 2002, Hoskins 2000

60 TRATAMIENTO EC IIA Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) HTA+LPB Radioterapia post operatoria QT/RT concomitante NCI, agosto 2002, JCO 18, 8, 2000, IJROBP 53, 5, 2002, Hoskins 2000, PPRO Pérez 3era. ed. 1998

61 TRATAMIENTO EC IIB Estandar: Radioterapia (RTX + Braquiterapia) QT/RT concomitante NCI, agosto 2002, PPRO, Pèrez 1998, JCO, 18, 8, 2000, Hoskins 2000

62 Tratamiento EC III-IVA Estandar: Radioterapia (XRT + Braquiterapia) QT/RT concomitante

63 INDICACIONES DE RADIOTERAPIA Todas las Etapas Clínicas pacientes EC tempranas con contraindicaciòn médica para Cx Adenocarcinomas Post operatoria

64 MODALIDADES DE RT RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos comunes y para-aorticos BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA: usada para tratar enfermedad central (cervix, vagina, parametrios medios)

65 DOSIS: EC: IA60-70 Gy IB Gy IB Gy IIA IIB85-90 Gy III-IV85-95 Gy IB-IIA85-95 Gy barril PPRO, Pèrez 1998, De Vita 2001,

66 Vacuna contra el VPH

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79 Gracias Por Su Atención


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