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CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA Dr. Manuel Araya Vargas Unidad de Ginecología Oncológica Servicio de Ginecología Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia.

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1 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA Dr. Manuel Araya Vargas Unidad de Ginecología Oncológica Servicio de Ginecología Hospital Dr. R. A. Calderón Guardia

2 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CONSISTE EN LA PROLIFERACIÓN CLONAL DE CÉLULAS QUE PARECEN MALIGNAS Y QUE SE ACUMULAN EN EL LUMEN DEL DUCTO MAMARIO SIN EVIDENCIA DE INVASIÓN MÁS ALLÁ DE LA MEMBRANA BASAL DENTRO DEL ESTROMA ADYACENTE. CONSISTE EN LA PROLIFERACIÓN CLONAL DE CÉLULAS QUE PARECEN MALIGNAS Y QUE SE ACUMULAN EN EL LUMEN DEL DUCTO MAMARIO SIN EVIDENCIA DE INVASIÓN MÁS ALLÁ DE LA MEMBRANA BASAL DENTRO DEL ESTROMA ADYACENTE.

3 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Cambios cromosómicos: pérdida o ganancia de múltiples locus Cambios cromosómicos: pérdida o ganancia de múltiples locus Pérdida de la heterozigocidad: Pérdida de la heterozigocidad: -70% de los CDIS de alto grado -70% de los CDIS de alto grado % de hiperplasias atípicas % de hiperplasias atípicas -0% en tejido mamario normal -0% en tejido mamario normal

4 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Receptores de estrógenos 70% de CDIS Receptores de estrógenos 70% de CDIS Protooncogen HER2/neu: presente en 50% de los CDIS pero no en hiperplasia atípica. Protooncogen HER2/neu: presente en 50% de los CDIS pero no en hiperplasia atípica. Mutación del p53: presente en 25% de los CDIS, raro en tejido normal o tejido proliferativo benigno. Mutación del p53: presente en 25% de los CDIS, raro en tejido normal o tejido proliferativo benigno.

5 Acumulación de cambios genéticos y epigenéticos CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA Respuesta anormal a factores de crecimiento Ej. Receptores de estrógenos Pérdida de la función supresora tumoral Ej. p53 Expresión anormal de oncogenes Ej. HER/neu. Invasión de tejidos: ganancia de función de células malignas vs. pérdida de función de las células normales Falta de respuesta a señales normales para la apoptosis Inestabilidad genética Ej. Pérdida de la heterozigocidad Cambios estromales Ej. angiogénesis Fenotipo clínico de un tumor determinado

6 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS CDIS de alto grado: 25% positivos para RE 25% positivos para RE 66% sobreexpresan HER/neu o mutaciones de p53 66% sobreexpresan HER/neu o mutaciones de p53 CDIS de bajo grado: 90% positivos para RE 90% positivos para RE 20% sobreexpresan HER/neu o mutaciones de p53 20% sobreexpresan HER/neu o mutaciones de p53

7 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS CDIS ha aumentado su incidencia de 4800 en 1983 a en la actualidad por la introducción de la mamografía. CDIS ha aumentado su incidencia de 4800 en 1983 a en la actualidad por la introducción de la mamografía. Representa el 20% de los cánceres detectados por tamizaje (1CDIS por cada 1300 mamografías) Representa el 20% de los cánceres detectados por tamizaje (1CDIS por cada 1300 mamografías)

8 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS Factores de riesgo: Edad Edad Enfermedad benigna de la mama Enfermedad benigna de la mama Historia familiar de cáncer de mama Historia familiar de cáncer de mama Nuliparidad Nuliparidad Edad avanzada del primer embarazo a término Edad avanzada del primer embarazo a término 5% de los CDIS son portadoras de una mutación de BRCA1 o BRCA2. 5% de los CDIS son portadoras de una mutación de BRCA1 o BRCA2. Terapia de sustitución hormonal Terapia de sustitución hormonal

9 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS Diagnóstico: Antes de mamografía: masa palpable, secreción por el pezón o después de diagnosticar una enfermedad de Paget del pezón. Antes de mamografía: masa palpable, secreción por el pezón o después de diagnosticar una enfermedad de Paget del pezón. Actualmente 90% de los CDIS se diagnostican por mamografía y son no palpables. Actualmente 90% de los CDIS se diagnostican por mamografía y son no palpables.

10 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS Diagnóstico Hallazgos mamográficos: Microcalcificaciones 76% Microcalcificaciones 76% Densidades de tejidos blandos 11% Densidades de tejidos blandos 11% Ambos 13% Ambos 13%

11 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS Evaluación: BAF BAF Biopsia con Tru-cut. Biopsia con Tru-cut. Excisión quirúrgica. Excisión quirúrgica. Toda lesión con hiperplasia ductal atípica o CDIS requiere de biopsia excisional ya que 10-50% de las primeras pueden presentar un CDIS o invasor y de 10-15% de invasores el segundo. Toda lesión con hiperplasia ductal atípica o CDIS requiere de biopsia excisional ya que 10-50% de las primeras pueden presentar un CDIS o invasor y de 10-15% de invasores el segundo.

12 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS Clasificación patológica: Grado nuclear de las células tumorales: Grado nuclear de las células tumorales: bajo, intermedio y alto bajo, intermedio y alto Patrón arquitectural de crecimiento: Patrón arquitectural de crecimiento: sólido, papilar, micropapilar, cribiforme sólido, papilar, micropapilar, cribiforme Comedonecrosis: Comedonecrosis: presente o ausente presente o ausente

13 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS Patrones de crecimiento : Unifocal: crecimiento ductal es continuo, con huecos no mayor de 5 mm entre focos tumorales (lesiones de alto grado) Unifocal: crecimiento ductal es continuo, con huecos no mayor de 5 mm entre focos tumorales (lesiones de alto grado) Multifocal: crecimiento ductal es discontinuo con huecos de más de 1 cm (lesiones de grado bajo o intermedio) Multifocal: crecimiento ductal es discontinuo con huecos de más de 1 cm (lesiones de grado bajo o intermedio) Multicéntrico: originado en 2 sistemas ductales, es poco común Multicéntrico: originado en 2 sistemas ductales, es poco común

14 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PATOLÓGICAS Patrones de crecimiento : Tumor microinvasor (que no exceda 0.1 cm de diámetro): Tumor microinvasor (que no exceda 0.1 cm de diámetro): Son tratados como enfermedad invasiva Son tratados como enfermedad invasiva Son más comunes en: Son más comunes en: - Lesiones mayores de 2.5 cm de diámetro - Lesiones mayores de 2.5 cm de diámetro - Pacientes con masa palpable - Pacientes con masa palpable - Pacientes con secreción por el pezón - Pacientes con secreción por el pezón - Lesiones con alto grado ductal o con - Lesiones con alto grado ductal o con comedonecrosis comedonecrosis

15 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA TRATAMIENTO Mamografía y otras imágenes: Magnificación preoperatoria: establece la extensión ipsilateral de la enfermedad Magnificación preoperatoria: establece la extensión ipsilateral de la enfermedad Imagen de la otra mama: descarta enfermedad bilateral concurrente Imagen de la otra mama: descarta enfermedad bilateral concurrente Radiografía de la pieza: confirma la excisión de las microcalcificaciones Radiografía de la pieza: confirma la excisión de las microcalcificaciones Mamografía post excisión: confirma la remoción de áreas sospechosas Mamografía post excisión: confirma la remoción de áreas sospechosas Mamografía anual: en busca de recurrencias o cáncer contralateral Mamografía anual: en busca de recurrencias o cáncer contralateral

16 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA TRATAMIENTO Evaluación patológica: Descartar enfermedad invasora Descartar enfermedad invasora Definir grado nuclear, tamaño y extensión del tumor, presencia o no de comedo necrosis, arquitectura del tumor Definir grado nuclear, tamaño y extensión del tumor, presencia o no de comedo necrosis, arquitectura del tumor Medición de márgenes quirúrgicos Medición de márgenes quirúrgicos Determinar la presencia de RE Determinar la presencia de RE

17 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA TRATAMIENTO Cirugía de la mama: Conservadora: toma en cuenta extensión, calcificaciones asociadas, resultado cosmético, disposición de RT subsecuente y preferencia de la paciente. Conservadora: toma en cuenta extensión, calcificaciones asociadas, resultado cosmético, disposición de RT subsecuente y preferencia de la paciente. Biopsia excisional: remoción del CDIS con márgenes negativos, al menos de 1 mm. Biopsia excisional: remoción del CDIS con márgenes negativos, al menos de 1 mm. Reexcisión para obtener márgenes negativos Reexcisión para obtener márgenes negativos Mastectomía simple: con o sin reconstrucción si la paciente no es candidata a cirugía conservadora o si la paciente lo prefiere. Mastectomía simple: con o sin reconstrucción si la paciente no es candidata a cirugía conservadora o si la paciente lo prefiere.

18 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA TRATAMIENTO Cirugía axilar: No disección axilar o mapeo de ganglio centinela de rutina. No disección axilar o mapeo de ganglio centinela de rutina. Considerar evaluación de ganglio centinela en pacientes que eligen mastectomía para CDIS o en mujeres con alto riesgo de enfermedad invasora oculta. Ej. Pacientes con masa palpable o áreas de CDIS de más de 4 cm. Considerar evaluación de ganglio centinela en pacientes que eligen mastectomía para CDIS o en mujeres con alto riesgo de enfermedad invasora oculta. Ej. Pacientes con masa palpable o áreas de CDIS de más de 4 cm.

19 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA TRATAMIENTO Radioterapia: No está indicada después de mastectomía No está indicada después de mastectomía Se administra de rutina después de cirugía conservadora de la mama para reducir el riesgo de recurrencia local. Se administra de rutina después de cirugía conservadora de la mama para reducir el riesgo de recurrencia local.

20 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA TRATAMIENTO Terapia hormonal adyuvante:Tamoxifeno Después de cirugía conservadora y RT para reducir el riesgo de recurrencia local y enfermedad contralateral en caso de que los RE del CDIS sean positivos. Después de cirugía conservadora y RT para reducir el riesgo de recurrencia local y enfermedad contralateral en caso de que los RE del CDIS sean positivos.

21 CARCINOMA DUCTAL IN SITU DE MAMA TRATAMIENTO Abordajes en investigación: Omisión de RT para pacientes de bajo riesgo tratadas con excisión sola, los criterios de selección clínicos y patológicos no están establecidos de manera uniforme, no hay datos en estudios prospectivos. Omisión de RT para pacientes de bajo riesgo tratadas con excisión sola, los criterios de selección clínicos y patológicos no están establecidos de manera uniforme, no hay datos en estudios prospectivos. Evaluación de nuevos tratamientos adyuvantes sistémicos. Evaluación de nuevos tratamientos adyuvantes sistémicos.


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