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CANCER PULMONAR Dr Claudio Suárez Cruzat Profesor Asistente de Cirugía U de Chile Profesor Agregado U Los Andes Cirujano de Tórax Clínica Santa María Jefe.

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1 CANCER PULMONAR Dr Claudio Suárez Cruzat Profesor Asistente de Cirugía U de Chile Profesor Agregado U Los Andes Cirujano de Tórax Clínica Santa María Jefe Cirugía Fundación Arturo López Pérez 2000 Clínica Santa María

2 C Suárez Tasa Mortalidad por cáncer en varones (MD Anderson 1999)

3 C Suárez Distribución por estadíos

4 C Suárez Epidemiología n Tabaquismo n Importancia del Problema en Chile y el Mundo (72/ USA 1°, Japón 1°) n Tipos Histológicos cambiantes n Necesidad de Diagnóstico Precoz: UK, Memorial, Japón n Pronóstico y Sobrevida General <15%

5 C Suárez Sintomatología n Asintomáticos n Tos n Expectoración n Hemoptisis n Dolor n Síntomas paraneoplásicos n Síntomas tardíos: baja de peso, neurológicos disfonía, dolores óseos, disnea, svcs, complicaciones abdominales

6 C Suárez Métodos Diagnósticos n La sospecha clínica es lo más importante n Radiografía de Tórax n TAC de Tórax Corriente vs Helicoidal C Fino sc n Citología, Biología molecular n Fibrobroncoscopía- Biopsia directa y BTB n Biopsia Transparietal n VTC-VATS- Mediastinoscopía- Toracotomía

7 C Suárez Clasificación Histológica n Carcinoma Epidermoide n Adenocarcinoma (acinar, papilar, bronquioloalveolar, sólido c/ mucus) n Carcinoma de Células Grandes (cels gigantes, cels claras) n Carcinoma de Células Pequeñas n Carcinoma Adenoescamoso? n Tumores Carcinoides ? n Otros

8 C Suárez Evaluación del paciente n General, metabólica, performance status n Funcional Respiratoria: espirometría, gases n Cardiovascular: ECG reposo-esfuerzo, Ecoc n Locorregional: TAC Tx, FBC, Med, Vtc n Diseminación: qué profundidad?

9 C Suárez Etapificación ¿Cómo Etapificamos? n Precisando las características del tumor y de los linfáticos regionales TAC Tórax- ¿Mediastinoscopía x gg- VTC x pleura? n Precisando el compromiso bronquial en los tumores centrales Fibrobroncoscopía Bp tumor, bronquios ppales, carina, tráquea distal n Evaluando la posible diseminación a distancia: estudio extensión

10 C Suárez Metástasis y Estudio de Extensión n Hueso Cintigrama Oseo n Hígado TAC Abdominal n Suprarrenales TAC Tórax o Abdomen n Cerebro TAC o RNM Encéfalo S 5-10% metas óseas, suprarrenales y cerebrales asintomáticas S 2-5% metas no pesquisadas en estudios

11 C Suárez El Tumor 1 n Tx citología positiva, sin tumor evidente radiológica ni endoscópicamente n T0 primario no detectable n Tis Carcinoma in situ n T 1 menor de 3 cms, no adherido, no compromete bronquio fuente ni pleura n T 2 mayor de 3 cms, no adherido, o compromete bronquio fuente (>2 cm de carina), o pleura visceral, o atelectasia menor que un pulmón

12 C Suárez T1 T1

13 C Suárez El Tumor 2 n T 3 compromiso de pleura mediastinica, parietal o pared costal, bronquio fuente a menos de 2cm de carina, pericardio o diafragma, nervio frénico o grasa mediastínica, atelectasia de un pulmón completo, tumor del sulcus superior n T 4 compromiso de carina,tráquea, corazón, grandes vasos, esófago, n recurrente, vértebras o derrame pleural neoplásico. Nódulos metastásicos en el mismo lóbulo.

14 C Suárez Cáncer de cicatriz T 1 o T 3

15 C Suárez Los Linfáticos n N 0 Sin compromiso ganglionar n post resección y bp de al menos 6 linfonodos de diferentes sitios mediastino n p N 0 post resección y bp de al menos 6 linfonodos de diferentes sitios mediastino n N 1 Compromete los ganglios del pulmón y /o del hilio pulmonar solamente n N 2 Compromete los ganglios del mediastino ipsilateral y/o subcarinales n N 3 Compromete los ganglios del mediastino contralateral y/o los supraclaviculares *invasión extranodal

16 C Suárez Las Metástasis n M 0 Ausencia de Metástasis n M 1 Presencia de Metástasis Demostradas (otro lóbulo,H,h,sr,c) n M x No se sabe

17 C Suárez Los Estadios o Etapas hasta 1996 n Estadío I T1N0M0 (62-80%)>60m T2N0M0 (38-50%)26m n Estadío II T1 N1 M0 (34-40%)20m T2 N1 M0 (23-28%)17m n Estadío IIIA T3N0M0 (8-20% )8m T3N1M0 (8%)8m T1-3N2M0(5%)11m n Estadío IIIBT4 NnM0 y Tn N3 M0 <5% n Estadio IV TnNn M1 2%

18 C Suárez Ca pulmonar T 1 N 0

19 C Suárez Tumor de pancoast T3 o T4

20 C Suárez T3 Resecable

21 C Suárez Resultados del Tratamiento Clasificación Revisada 1997, sobrevida a 5 años n T1N0M %IA n T2N0M %IB n T1N1M %IIA n T2N1M %IIB n T3N0M022%IIB n T3N1M %IIIA n T1-3N2M013%IIIA n T4N0-2M07-10% (6-12m) IIIB n T1-3N3M03%IIIB n M11% (3-6m)IV

22 C Suárez TRATAMIENTO CANCER NO CELULAS PEQUEÑAS (80-90%) CANCER NO CELULAS PEQUEÑAS (80-90%) n Etapas I y II CIRUGIA n Etapa IIIAN2 Cirugía y RT (QT neo, p-op) T3 Cirugía y RT, QT neo, p-op? n Etapa IIIBCirugía?- RT? QT paliativa o inducción?, Sólo protocolos n Etapa IVProtocolos y Cuidados Paliativos

23 C Suárez TRATAMIENTO CANCER CELULAS PEQUEÑAS n Etapas IA CIRUGIA - Qt - Rt n Etapa IB II III IVQuimio y Radio n Etapa IVCuidados Paliativos

24 C Suárez Factores pronósticos (n 3500) en resecables n Definidos: performance status, estadío, T, N n Posibles:infección p-op, transfusión, ploidía n Importancia menor: edad, histología, diferenciación,extensión de la resección n Preliminares: tipo de adenoca, invasión intramural vasos sanguíneos, proteina p53, mutaciones de p53 y ras

25 C Suárez Factores pronósticos (n 5875) en pacientes no resecables n Definido: performance status, nuevo TNM n Posible: LDH, albúmina n Menor importancia: pérdida de peso, histología, edad. n Preliminar: T, N, Metástasis H, h, sbc, g blancos, Hb, calcio, n Quimioterapia vs Mejor manejo paliativo n Cisplatino

26 C Suárez Factores pronósticos (n 1821) en pacientes en todos los estados n Definido: performance status, estadío n Posible o de menor importancia: pérdida de peso, T, N, LDH n Preliminar: ploidía, ag tisular polipept., grado de tabaquismo, VHS, mutación p53 n Probablemente NO: edad, histología

27 C Suárez Otros Factores pronósticos n Marcadores neuroendocrinos, >resp Qt, no sobrevida n Oncogenes: Mutación ras, peor. Myc sólo fragmentos largos sig. Mejor. Mutación p53 produce prot medible, peor. Proteina c-erbB-2, peor.

28 C Suárez Principal factor pronóstico… diagnóstico precoz y prevención

29 C Suárez Diagnóstico Precoz y Profilaxis Tratamiento anti-tabaco y pesquisa precoz

30 C Suárez Protocolos de Tratamiento n T1N0M0IACIR n T2N0M0IBCIR n T1N1M0IIACIR +PROT QT n T2N1M0IIBCIR +PROT QT n T3N0M0IIBCIR +RT PARED n T3N1M0IIIACIR+RT+PROT QT n T1-3N2M0PREOPIIIAQTNEOADY+CIR+RT n POSTOPCIR+PROTQT+RT n T4N0-2M0IIIBQT+¿RT+CIR? n T1-3N3M0IIIB QT+RT-QT+¿MEDCIR? n M1IV1 Cer NC+RTCER+CIR-QT n M1 otros únicaIV¿Cir+QT+RT? n M1 múltipleIVCP

31 C Suárez Siempre podemos hacer algo, operar, irradiar, quimio, cuidados paliativos, NO existe la frase no hay nada que hacer


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