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TEMA OBSTETRICIA-23 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO.

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1 TEMA OBSTETRICIA-23 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

2 5% DE LOS EMBARAZOS DE 28 SEMANAS GRAVEDAD Y EVOLUCIÓN INDEPENDIENTE DE LA ENTIDAD DEL SANGRADO INICIAL ETIOLOGÍA GLOBAL: 80% ORIGEN PLACENTARIO 10% PROCESOS (benignos o malignos) DEL TRACTO GENITAL INFERIOR 10% CAUSA DESCONOCIDA HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

3 HEMORRAGIA EL LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Placenta previa Abruptio placentario. Rotura de seno marginal. Vasa previa. Otras anomalías placentarias : Placenta circunvalada. Placenta succenturiada (lóbulos previos). Placenta membranácea. Parto pretérmino. Causa desconocida (¿Grados menores de separación placentaria?). Causas incidentales : Ectopia gravídica; pólipos cervicales. Infecciones del tracto genital inferior. Varices genitales. Traumatismos genitales. Cáncer de cuello uterino.

4 Su crecimiento y desarrollo alcanza total o parcialmente el segmento uterino inferior (se antepone a la presentación fetal) Su frecuencia es del 0,2-0,4% de todos los embarazos. Defecto inicial de implantación: Embarazos múltiples Multíparas (85%) Gestaciones muy seguidas Gestantes añosas Tras endometritis o cirugía uterina PLACENTA PREVIA

5 CLASIFICACIÓN: -LATERAL -MARGINAL -CENTRAL: TOTAL O CENTRO- CÉNTRICA PARCIAL O CENTRO- EXCÉNTRICA PLACENTA PREVIA

6 HEMORRAGIA: Inicio semana Sangre roja Indolora Súbita, sin desencadenante Escasa intensidad inicial Rara vez inicio en el parto o con gran intensidad REPETICIÓN DE LA HEMORRAGIA EN INTERVALOS VARIABLES HEMORRAGIA MÁS PRECOZ EN LA PP CENTRAL PUEDEN CONDUCIR A LA ANEMIA PLACENTA PREVIA: CLÍNICA

7 CARACTERÍSTICAS DE LA HEMORRAGIA BUEN ESTADO GENERAL MATERNO (salvo anemia) ÚTERO BLANDO, NO SENSIBLE AUSCULTACIÓN FETAL POSITIVA FRECUENTES PRESENTACIONES ANÓMALAS GENERALMENTE AUSENCIA DE DINÁMICA EXPLORACIÓN VAGINAL CONTRAINDICADA (eventual especuloscopia) ECOGRAFÍA (abdominal, vaginal) PLACENTA PREVIA: DIAGNÓSTICO

8 NO OCLUSIVA OCLUSIVA

9 DEPENDE DE LA INTENSIDAD DE LA HEMORRAGIA PRONÓSTICO FETAL: Mortalidad 5% PRONÓSTICO MATERNO: Mortalidad <1% Frecuentes distocias dinámicas Frecuentes hemorragias del alumbramiento PLACENTA PREVIA: PRONÓSTICO

10 DEPENDE DE: INTENSIDAD DE LA HEMORRAGIA EDAD GESTACIONAL VARIEDAD DE LA PP ESTADOS MATERNO Y FETAL PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO

11 DIAGNÓSTICO PRECOZ Y NO SANGRAMIENTO: INFORMACIÓN A LA PACIENTE CRUZAR SANGRE CONTROL POR ECOGRAFÍA ABDOMINAL MADURACIÓN PULMONAR FETAL INGRESO HOSPITALARIO PRECOZ EVENTUAL CESÁREA ELECTIVA PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO

12 HEMORRAGIA ESCASA/MODERADA Y < SEMANAS (80% de los casos): REPOSO ABSOLUTO CRUZAR SANGRE Y ANALÍTICA GENERAL EVENTUAL TRANSFUSIÓN MADURACIÓN PULMONAR FETAL C.T.G.: Si dinámica -miméticos CONTROL ECOGRÁFICO CESÁREA SI: Hemorragia persistente, repetitiva o amenazante ACTITUD EXPECTANTE SI CEDE LA SINTOMATOLOGÍA HEMORRÁGICA PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO

13 HEMORRAGIA ESCASA/MODERADA Y > SEMANAS: SI POSIBLE ACTITUD EXPECTANTE HASTA LA SEMANA 38: Reposo + corticoides + tocolisis PP CENTRAL: Cesárea electiva PP MARGINAL O LATERAL (¡¡¡en quirófano!!!): NO SE PALPA PLACENTA Y CUELLO FAVORABLE: AMNIORREXIS + OXITOCINA SE PALPA PLACENTA Y/O CUELLO DESFAVORABLE: CESÁREA HEMORRAGIA INTENSA INDEPENDIENTE DE LA EG: CESÁREA PLACENTA PREVIA: TRATAMIENTO

14 CENTRALSE PALPA COTILEDÓN NO SE PALPA COTILEDÓN CESÁREA AMNIORREXIS + OXITOCINA

15 CONCEPTO: Síndrome hemorrágico consecuencia del desprendimiento total o parcial de la placenta normalmente inserta, sucede después de las 20 semanas de gestación y antes del alumbramiento. SINONIMIA: Apoplejía uteroplacentaria; abruptio placentae; ablatio placentae; útero de Couvelaire; hematoma retroplacentario; hemorragia accidental. ABRUPTIO PLACENTARIO SE ORIGINA UN HEMATOMA RETROPLACENTARIO

16 HEMORRAGIA: -EXTERNA -OCULTA GRAVEDAD SEGÚN EL TAMAÑO DEL DESPRENDIMIENTO

17 0.8% DE LAS GESTACIONES FORMAS LEVES (ASINTOMÁTICAS): 1% FORMAS SEVERAS: 0.4% CLÍNICA EVIDENTE 1/250 GESTACIONES CASOS GRAVES 1/1000 GESTACIONES ABRUPTIO PLACENTAE: FRECUENCIA

18 TRAUMA EXTERNO: ACCIDENTES POLIHIDRAMNIOS (vaciado) TRAS PARTO 1º GEMELO CORDÓN CORTO VERSIÓN EXTERNA FACTORES VASCULARES: AFERENTES: HTA, TOXEMIA, NEFROPATÍA EFERENTES: SDR. COMPRESIÓN CAVA MULTIPARIDAD FACTORES NUTRICIONALES: DÉFICIT FOLATOS TABAQUISMO, COCAÍNA ALCOHOLISMO IDIOPÁTICOS (50-60%) ABRUPTIO PLACENTAE: ETIOLOGÍA FORMA ANORMAL DE IMPLANTACIÓN OVULAR

19 HEMORRAGIA ÚTERO DE COUVELAIRE ATROFIA VELLOSITARIA ABRUPTIO PLACENTAE: ANATOMÍA PATOLÓGICA

20 ÚTERO DE COUVELAIRE ABRUPTIO PLACENTAE: ANATOMÍA PATOLÓGICA

21 FORMAS ASINTOMÁTICAS FORMAS SEVERAS: SIN ANTECEDENTES O HTA DOLOR DE APARICIÓN BRUSCA HEMORRAGIA ESCASA O AUSENTE (20%) LA HEMÁTICO PALPACIÓN ABDOMINAL DOLOROSA ÚTERO LEÑOSO TETANIZADO FETO MUERTO O SFA OLIGURIA COAGULOPATÍA OTRAS COMPLICACIONES: Shock, cor pulmonale, IRA, insuficiencia suprarrenal, hepática, necrosis hipofisaria,… ABRUPTIO PLACENTAE: CLÍNICA

22 Grado 0. Asintomático. Diagnosticadas al examinar la placenta en el alumbramiento. Mortalidad fetal aumentada. Grado I. Leve. Metrorragia escasa, desprendimiento < 30%, dolor leve, no signos de hipertonía o ligera, ausencia de coagulopatía, feto vivo. El estado general bueno. Mortalidad fetal aumentada. Grado II. Moderado. Hipertonía uterina, desprendimiento 30%), rara vez se detectan trastornos de la coagulación, afectación materna evidente, sin shock. Grado III. Grave. Desprendimiento > 50%. Hemorragia importante, shock hipovolémico, feto muerto, tetania uterina, sumamente dolorosa, que impide la palpación fetal, suele existir coagulopatía y otras complicaciones maternas. ABRUPTIO PLACENTAE: GRADOS DPPNI (PAGE)

23 CLÍNICA PALPACIÓN UTERINA AUSCULTACIÓN FETAL ANALÍTICA ECOGRAFÍA ABRUPTIO PLACENTAE: DIAGNÓSTICO

24 PLACENTA PREVIA o ABRUPTIO PLACENTA PREVIA ABRUPTIO PLACENTÆ INICIOInsidiosoBrusco APARICIÓNGestación (80%) o parto (20%)Gestación COLOR SANGRERojaNegruzca CANTIDAD SANGRE+++ + ó FLUJO SANGREIntermitente (80%)Única DOLOR +++ HIPERESTESIA ABDOMINAL +++ TONO UTERINOÚtero blandoÚtero leñoso HIPERTENSIÓN ARTERIAL Frecuente TONOS FETALESNormales Sufrimiento fetal ó PRESENTACIÓNFrecuentes anomalíasNormal ESTADO MATERNO Generalmente bueno (relacionado con la hemorragia externa) Tendencia al shock (no relacionado con la hemorragia externa)

25 SHOCK: Sin relación con hemorragia externa COAGULOPATÍA: COMPLICACIÓN GESTACIONAL MÁS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A CID MECANISMOS: INFUSIÓN MATERIAL TROMBOPLÁSTICO A CIRCULACIÓN MATERNA CONSUMO LOCAL DE FACTORES DE COAGULACIÓN ¿PUEDE SER LA COAGULOPATÍA PRIMITIVA? IRA, FALLO MULTIORGÁNICO PREDICTIVIDAD DE GRAVEDAD: CA-125, fibronectina (?) VALOR RELATIVO DE LA COAGULABILIDAD MACROSCÓPICA VALORES ANALÍTICOS: Marcadísima depleción del fibrinógeno <150 mg Depleción plaquetaria < PDF> 150 g/ml. Tiempo de coagulación normal o alargado. Licuefacción posterior del coágulo. Hemoglobina en plasma y orina. Índice de Quick bajo. ABRUPTIO PLACENTAE: COMPLICACIONES

26 RECURRENCIA 5% PRONÓSTICO MATERNO: MORTALIDAD 1% ALTA MORBILIDAD PRONÓSTICO FETAL: MORTALIDAD 50-80% ALTA MORBILIDAD, SOBRE TODO NEUROLÓGICA ABRUPTIO PLACENTAE: PRONÓSTICO

27 NO TERAPIA CAUSAL ACTUACIONES URGENTES: INGRESO VENOCLISIS EVALUAR ESTADO DE SHOCK EVALUACIÓN ESTADO FETAL EVALUACIÓN CONDICIONES OBSTÉTRICAS EVACUACIÓN UTERINA RÁPIDA Y DE LA FORMA MENOS PELIGROSA: FETO VIVO CESÁREA FETO MUERTO INTENTAR PARTO VAGINAL TERAPIA DEL SHOCK TERAPIA DE LA COAGULOPATÍA: TRANSFUSIÓN DE SANGRE, PLAQUETAS Y PLASMA FRESCO HEPARINA DESACONSEJADA ANTIFIBRINOLÍTICOS: Si manifiesta actividad fibrinolítica TRASYLOL EACA AMCHA CONTROL DE PACIENTE EN UCI ABRUPTIO PLACENTAE: TRATAMIENTO

28 SI LA HEMORRAGIA NO SE CONTROLA FARMACOLÓGICAMENTE: Histerectomía Ligadura de las arterias hipogástricas Embolización EL ÚTERO DE COUVELAIRE NO OBLIGA A LA PRÁCTICA DE UNA HISTERECTOMÍA ABRUPTIO PLACENTAE: TRATAMIENTO

29 OTRAS ANOMALÍAS PLACENTARIAS ROTURA SENO MARGINAL VASA PRAEVIA PLACENTA CIRCUNVALADA PLACENTA MEMBRANÁCEA PLACENTA SUCCENTURIADA

30 Al inicio de parto (60-70%): Sangramiento materno cc Como un pequeño DP Útero relajado y raro SF 1-2% de casos graves (1-2% mortalidad perinatal) Tratamiento: Amniorrexis + oxitocina Anteparto (30-40%): Como placenta previa, descartándose ésta. Diagnóstico : Ver coágulo en el seno roto. Tratamiento: Expectante vs. amniorrexis + oxitocina ROTURA SENO MARGINAL

31 Al inicio del parto Rara visualización o palpación del vaso sangrante Sangre fetal (Test Kleihauer; NaOH) Mortalidad fetal del 60% Cesárea urgente y transfusión al RN de sangre 0 Rh Ø PLACENTA VELAMENTOSA VASA PRÆVIA

32 2-15% de placentas marginadas (repliegue amniocorial) La mayoría asintomáticas Sangra hacia la mitad del IIIº trimestre Sangre roja, indolora, intermitente Severidad variable Puede asociar : Hidrorrea gravídica, parto pretérmino Frecuente persistencia de restos posparto PLACENTA CIRCUNVALADA

33 Placenta fina y amplia por falta de atrofia de vellosidades capsulares Hemorragia moderada/severa hacia las semanas Frecuentes hemorragias del alumbramiento PLACENTA MEMBRANÁCEA

34 TIPOS: PLACENTA MÚLTIPLE (lóbulos succenturiados) PLACENTA SUCCENTURIADA PLACENTA ESPÚREA CONSECUENCIAS: HEMORRAGIAS: ROTURAS VASCULARES LÓBULOS PREVIOS PERSISTENCIA RESTOS PLACENTA SUCCENTURIADA


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