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Hemorragia Postparto Miriana Durán Parra Asesora: Sara Jacobo Coordinador: Dr. Enrique Schultz.

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1 Hemorragia Postparto Miriana Durán Parra Asesora: Sara Jacobo Coordinador: Dr. Enrique Schultz

2 Epidemiología 25-30% muertes maternas a nivel mundial Segunda causa de defunciones maternas en Mex 4-6% de todas las complicaciones postparto

3 Definición Pérdida sanguínea posparto mayor de 500ml o poscesárea mayor de 1000ml, o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas. Secretaria de Salud. Dirección General de Salud Reproductiva. Lineamiento Técnico para la Prevención, Dianóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica.México Es una de causas más comunes de muerte materna. La causa más común es atonía uterina.

4 Clasificación Hemorragia puerperal Causa uterina Atonia, inversion, retención placentaria y de restos placentarios, acretismo. Causa extrauterina Desgarros o laceraciones del tracto vaginal, trastornos de coagulación.

5 Causas 4 T Tono: sobredistención del útero, fatiga del músculo uterino, infección o distorción funcional/anatómica Tejido retenido Trauma Trombina: anormalidades preexistentes, coagulopatías adquiridas, coagulopatía iatrogenica.

6 Factores de riesgo Trabajo de parto prolongado Miomatosis uterina Macrosomía fetal Polihidramnios Embarazo múltiple Amnioitis Multiparidad Uso de oxitocina Uso de sulfato de magnesio Trabajo de parto precipitado Anestesia general Embolia de líquido amniótico Antecedente HPP

7 Decisión diagnóstica El diagnóstico se basa en 3 parametros clínicos Estudios de laboratorio y de imagen no son útiles para establecer el diagnóstico. Hb y Hto normalmente bajos durante el embarazo, niveles anormales <10g/dl o <30%

8 Grado de Hemorragia CompensadaLeveModeradaSevera Pérdida sanguínea ml 10-15% ml 15-25% ml 25-35% ml 35-45% Cambio en P sistólica mmHg709-80mmHg50-70mmHg Signos y Síntomas Palpitaciones Mareo Taquicardia Debilidad Diaforesis Taquicardia Ansiedad Palidez Oliguria Colapso Disnea Anuria Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:p2

9 Prevención Oxitocina ¿Antes o después? Oxitocina: 10U diluidas en sol fisio o hartmann de 500cc al 5% Ergonovina: 1 amp de 0.2mg IM o IV DU Misoprostol: 600mcg VO (3 tab)

10 Atonía uterina Reposición de líquido Revisión de cavidad y compresión bimanual de la cavidad uterina Oxitocina 40U/1000ml en fisiológica o Hartman goteo rápido Misoprostol mcg VO Si continua atonia: vendaje abdominal compresivo, taponamiento uterino, traslado.

11 TÉCNICA MECÁNICAS Manual Copyright © 2011 Elsevier Inc.Elsevier Inc. Taponamiento: reduce la hemorragia hasta en un 50%, ofrece 1 a 2 horas para estabilizar a la paciente

12 Tratamiento 1.Atonía uterina Oxitocina 10 a 80U diluidas en 1000ml de sol Hartman o salina para pasar en goteo rapido sin exceder 100mU por minuto. Ergonovina 0.2mg IM o IV Misoprostol 600mcg VO

13 Inversión uterina Reposición de líquido Restitución manual del útero antes de formarse el anillo de contracción Oxitocina 40U/1000ml en fisiológica o Hartman goteo rápido Misoprostol mcg VO No restitución, traslado

14 Inversión uterina Incompleta: el fondo uterino se invierte sin llegar al cervix Completa: el fondo rebasa la vulva

15 Retención placentaria Acretismo placentario Reposición de líquido Revisión de placenta y/o extracción manual Extracción completa, vigilar reducción uterina y alta a las 48h No extracción completa, ligar cordón umbilical y taponamiento de la cavidad uterina, traslado

16 Retención de restos placentarios Reposición de líquido y adm de antibioticos Revisión de cavidad uterina Manual y/o instumental Tx con antibioticos y oxitocina

17 Desgarros y laceraciones Reposición de líquido Revisión del cuello uterino, vagina, recto y periné Sutura de desgarros y laceraciones Corroborar involución uterina y hemostasia de cérvix, vagina y periné

18 Complicaciones Hemorragia masiva falla orgánica múltiple choque hipovolémico ETAPAS DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO Signos clínicosTempranaIntermediaIrreversible Estado mentalAlerta, ansiosaConfundidaExtremadamente desorientada Aspecto generalNormal, afrebrilPálida y fríaCianótica y fría PANormal/dism leveHipotensiónHipotensión +++ RespiraciónTaquipnea leveTaquipneaDisnea, cianosis Diuresis30-60 ml/hr30 ml/hrAnuria

19 Manejo de choque R eanimación E valuación A lto a la hemorragia C onsulta a especialistas T ratamiento de complicaciones REANIMACIÓN: O2 6-8L/min al 100%, elevar piernas a 30º, 2 o mas vías permeables

20 Reposición de líquidos y sangre Clase IClase IIClase IIIClase IV Pérdida (ml)Hasta >2000 Pérdida (%)Hasta 15%15-30%30-40%<40% FC<100>100>120>140 PAnl FRnl o Gasto urin (ml/h) >40 Edo mentalAnsiosaAnsiosa++Ansiosa y confundida Confundida y letárgica Reemplazo (3:1) Cristaloide Y sangre Cristaloide Y sangre Advanced Trauma Life Support 2

21 Eficacia del tratamiento El uso de oxitocina + compresión y masaje uterino es exitoso en la mayoría de los casos de HPP Las técnicas quirúgicas se reservan para casos de difícil control. La embolización arterial tiene evidencia de ser muy efectiva pero no hay comparaciones controladas con las otras técnicas. Suturas B-Lynch tambien tienen evidencia de ser muy efectivas.

22 Pronóstico El pronóstico varia de acuerdo a la cantidad de sangre perdida. La hemorragia compensada y leve generalmente tienen una recuperación rápida a diferencia de la hemorragia severa que puede resultar en choque y muerte. Una mujer con HPP, con Hb prenatal >10g/dl, previamente sana y en su peso; es mas fácil que la tolere. Una identificación temprana de la causa de la hemorragia mejora el pronóstico. La histerectomía después del parto puede salvar la vida a una paciente con HPP.

23 Puntos clave La causa mas común: atonía Pedir BHC y tiempos de coagulación pero confiar en la clínica Transfundir tempranamente la suficiente cantidad para recuperar la pérdida La pérdida sanguínea siempre es subestimada. En inversión uterina, invertir el útero antes de sacar la placenta Sangrado vaginal persistente con buen tono ?

24 Bibliografía Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22: Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica, Lineamineto Técnico, Secretaría de Salud, Primera edición junio 2002


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