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Coordinador: Dr. Enrique Schultz

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Presentación del tema: "Coordinador: Dr. Enrique Schultz"— Transcripción de la presentación:

1 Coordinador: Dr. Enrique Schultz
Hemorragia Postparto Miriana Durán Parra Asesora: Sara Jacobo Coordinador: Dr. Enrique Schultz

2 Epidemiología 25-30% muertes maternas a nivel mundial
Segunda causa de defunciones maternas en Mex 4-6% de todas las complicaciones postparto algunos estudios sugieren que es mas común en asiaticas e hispanoamericanos. *3 aumentan el riesgo de presentar HPP

3 Definición “Pérdida sanguínea posparto mayor de 500ml o poscesárea mayor de 1000ml, o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión, taquicardia, palidez de piel y mucosas.” Secretaria de Salud. Dirección General de Salud Reproductiva. Lineamiento Técnico para la Prevención, Dianóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica.México 2002. Es una de causas más comunes de muerte materna. La causa más común es atonía uterina. *1 La hemorragia postparto es la pérdida de 500ml o mas de sangre despues del parto. HPP temprana en las primeras 24 h y HPP tardía ocurre de las 24 horas hasta las 6 meses después del parto. *2 Las otras causas son: tep y enf hipertensivas.

4 Clasificación Hemorragia puerperal Causa uterina Causa extrauterina
Atonia, inversion, retención placentaria y de restos placentarios, acretismo. Causa extrauterina Desgarros o laceraciones del tracto vaginal, trastornos de coagulación.

5 Causas 4 T Tono: sobredistención del útero, fatiga del músculo uterino, infección o distorción funcional/anatómica Tejido retenido Trauma Trombina: anormalidades preexistentes, coagulopatías adquiridas, coagulopatía iatrogenica. TONO: sobredistension del utero por: polihidramnios, multiparidad y macrosomia. Atonia tambien puede ser por fatiga del musculo uterino ya sea por un parto rapido o pronlongado. Infección intraamniotica, distorción funcional o anatomica del utero por fibrosis, placenta previa o anormalidades uterinas. TEJIDO: productos retenidos, placenta incompleta, coagulos de sangre que impiden que el utero se contraiga de manera adecuada, acretismo placentario (la placenta se adhiere mucho al utero, comunmente debido a qx previa osea cesarea o miomectomia), TRAUMA: trauma a genitales generalmente es por parto, hay laceraciones al cervix, vagina y perineo. Ruptura uterina puede ocurrir por qx previa, inversion del utero por traccion fuerte cuando la placenta es fundica. TROMBINA: anormalidades preexistentes de la coagulación pueden hacer perdida masiva de sangre ej. Hem A, Von Wilebrand, coagulopatias adquiridas, PTI con preeclampsia, CID. Coag iatrogenica por tx con heparina o warfarina para trombosis o anormalidades cardiacas.

6 Factores de riesgo Trabajo de parto prolongado Uso de oxitocina
Miomatosis uterina Uso de sulfato de magnesio Macrosomía fetal Trabajo de parto precipitado Polihidramnios Anestesia general Embarazo múltiple Embolia de líquido amniótico Amnioitis Antecedente HPP Multiparidad

7 Decisión diagnóstica El diagnóstico se basa en 3 parametros clínicos
Estudios de laboratorio y de imagen no son útiles para establecer el diagnóstico. Hb y Hto normalmente bajos durante el embarazo, niveles anormales <10g/dl o <30% *1 El diagnostico se basa en 3 parametros: pérdida de vol sanguíneo, PA y otros signos de choque hipovolemico. *3 Hb y Hto nlmente bajos por hemodilución Los niveles de Hb y Hto puede que no reflejen el grado de una perdida de sangre aguda.

8 Grado de Hemorragia Compensada Leve Moderada Severa Pérdida sanguínea
ml 10-15% ml 15-25% ml 25-35% ml 35-45% Cambio en P sistólica 80-100mmHg 709-80mmHg 50-70mmHg Signos y Síntomas Palpitaciones Mareo Taquicardia Debilidad Diaforesis Ansiedad Palidez Oliguria Colapso Disnea Anuria Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:p2

9 Prevención Oxitocina ¿Antes o después?
Oxitocina: 10U diluidas en sol fisio o hartmann de 500cc al 5% Ergonovina: 1 amp de 0.2mg IM o IV DU Misoprostol: 600mcg VO (3 tab) *1 El manejo activo de la tercera etapa del trabajo parto involucra la adm de oxitocina antes de sacar la placenta. El uso de oxitocicos durante la tercera etapa del trabajo de parto se ha visto que reduce el riesgo de HPP en un 40% Manejo expectante: placenta “delivery” espontaneo, ayudado de la gravedad y estimulación de los pezones . Lo malo es que hay mayor incidencia de nausea, vomito o cefalea con el tx activo *??? Twenty-two women need to be treated with prophylactic oxytocics to prevent one PPH ??? No hay evidencia significativa que sea mejor administrar la oxictocina profilactica despues del nacimiento del hombro anterior o despues del nacimiento de la placenta. Oxitocina y ergo adm despues del nacimiento del hombro ant (de acuerdo a guia de la ssa) y si no hay oxi o ergo dar miso ERGONOVINA:

10 Atonía uterina Reposición de líquido
Revisión de cavidad y compresión bimanual de la cavidad uterina Oxitocina 40U/1000ml en fisiológica o Hartman goteo rápido Misoprostol mcg VO Si continua atonia: vendaje abdominal compresivo, taponamiento uterino, traslado. Definición: Cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento, lo que origina la pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.

11 TÉCNICA MECÁNICAS Manual Manual
Taponamiento: reduce la hemorragia hasta en un 50%, ofrece 1 a 2 horas para estabilizar a la paciente Copyright © 2011 Elsevier Inc. Manual: P bimanual del útero una vez terminado el tercer periodo del parto previa verificación q no haya retencion de restos placentarios, acretismo, desgarros o laceraciones del cérvix, vagina y de vulva. Se introduce la mano der en vagina y con el puño de esa mano se ejerce P vs la mano izq q esta sobre el fondo uterino a traves del abdomen. La P ejercida sobre el utero hipotonico ayuda a su contracción que se debe realizar en forma simultaneaTaponamiento: se usan compresas o gasas esteriles y se colocan manualmente en la cavidad uterina. El desplazamiento de la gasa en el interior del utero debe ser uniforme y suave para no provocar desgarros o perforaciones. Las gasas se retiran de 24 a 36 horas y se aconseja usar anb profilacticos.

12 Tratamiento Atonía uterina
Oxitocina 10 a 80U diluidas en 1000ml de sol Hartman o salina para pasar en goteo rapido sin exceder 100mU por minuto. Ergonovina 0.2mg IM o IV Misoprostol 600mcg VO Primero determinar la causa! 1. Ergonovina y misoprostol hacen contracciones mas fuertes que oxitocina y son útiles de segunda línea. En conjunto se debe hacer masaje uterino y compresión OXI: no olvidar que altas concentraciones desencadenan intoxicación hídrica, promueve las contracciones uterinas aumentando la concentración intracelular de calcio. ERGO: efecto inmediato y se pueden usar dosis subsecuentes, tmb se puede dar en px con tz hipertensivos del emb MISO

13 Inversión uterina Reposición de líquido
Restitución manual del útero antes de formarse el anillo de contracción Oxitocina 40U/1000ml en fisiológica o Hartman goteo rápido Misoprostol mcg VO No restitución, traslado

14 Inversión uterina Incompleta: el fondo uterino se invierte sin llegar al cervix Completa: el fondo rebasa la vulva 40% de las px con inversion presentan choque hipovolemico Reposición manual del utero antes de que se forme un anillo de contraccion supracervical. Una vez lograda la reinversion, se sostendra el fondo uterino manualmente 5-10min hasta lograr contraccion firme y permanente y se adm 40U de oxi en 1000ml de hartman o fisio a goteo rapido hasta q tenga contraccion uterina normal

15 Retención placentaria Acretismo placentario
Reposición de líquido Revisión de placenta y/o extracción manual Extracción completa, vigilar reducción uterina y alta a las 48h No extracción completa, ligar cordón umbilical y taponamiento de la cavidad uterina, traslado RETENCIÓN: Antes de la extracción manual antisepsia y analgesia. ¿Cuándo pensar en esto? Cuando haya sangrado transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 posterior al parto. Para la extracción manual de la placenta se debe traccionar firmemente el cordón umbilical mientras otra persona introduce la mano dentro del utero y con la otra mano encima del abdomen, a nivel de fondo uterino se presiona y da masaje para facilitar la expulsión y contracción. ACRETISMO Definicion: inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua basal ya normal de la caduca verdadera, con penetración de las vellosidades coriales a la pared uterina. El tapon uterino esta justificado como medida temporal y previa a cirugía. Cuando no se logra el alumbramiento y la placenta esta anormalmente adherida no se debe intentar desprendarla ya que se puede ocasionar mayor pérdida sangúinea, laceraciones, ruptura de miometrio. Qx: histerectomía total abdominal.

16 Retención de restos placentarios
Reposición de líquido y adm de antibioticos Revisión de cavidad uterina Manual y/o instumental Tx con antibioticos y oxitocina

17 Desgarros y laceraciones
Reposición de líquido Revisión del cuello uterino, vagina, recto y periné Sutura de desgarros y laceraciones Corroborar involución uterina y hemostasia de cérvix, vagina y periné

18 Complicaciones Hemorragia masiva  falla orgánica múltiple  choque hipovolémico ETAPAS DE CHOQUE HIPOVOLÉMICO Signos clínicos Temprana Intermedia Irreversible Estado mental Alerta, ansiosa Confundida Extremadamente desorientada Aspecto general Normal, afrebril Pálida y fría Cianótica y fría PA Normal/dism leve Hipotensión Hipotensión +++ Respiración Taquipnea leve Taquipnea Disnea, cianosis Diuresis 30-60 ml/hr 30 ml/hr Anuria *1 FOM: afecta: riñones (necrosis tubular aguda), cerebro (ataque isquémico), g. Suprarrenales (Sx Addison) , hipofisis (sx Sheehan), corazón (IAM) y pulmones (Sx de dificultad respiratoria) “adult respiratory distress syndrome“

19 Manejo de choque R eanimación E valuación A lto a la hemorragia C onsulta a especialistas T ratamiento de complicaciones REANIMACIÓN: O2 6-8L/min al 100%, elevar piernas a 30º, 2 o mas vías permeables

20 Reposición de líquidos y sangre
Clase I Clase II Clase III Clase IV Pérdida (ml) Hasta 750 >2000 Pérdida (%) Hasta 15% 15-30% 30-40% <40% FC <100 >100 >120 >140 PA nl FR nl o  Gasto urin (ml/h) 14-20 20-30 30-40 >40 Edo mental Ansiosa Ansiosa++ Ansiosa y confundida Confundida y letárgica Reemplazo (3:1) Cristaloide Y sangre REANIMACION: O2 6-8L/min al 100%, elevar piernas a 30º, 2 o mas vías permeables, 3:1 es administrar 300ml de solucion cristaloide por c/100ml de pérdida de sangre Cristaloides: sol Hartman y fisiológica al 0.9% La adm inicial: un bolo inicial tan rápido como sea posible, generalmente 1-2L Advanced Trauma Life Support 2

21 Eficacia del tratamiento
El uso de oxitocina + compresión y masaje uterino es exitoso en la mayoría de los casos de HPP Las técnicas quirúgicas se reservan para casos de difícil control. La embolización arterial tiene evidencia de ser muy efectiva pero no hay comparaciones controladas con las otras técnicas. Suturas B-Lynch tambien tienen evidencia de ser muy efectivas.

22 Pronóstico El pronóstico varia de acuerdo a la cantidad de sangre perdida. La hemorragia compensada y leve generalmente tienen una recuperación rápida a diferencia de la hemorragia severa que puede resultar en choque y muerte. Una mujer con HPP, con Hb prenatal >10g/dl, previamente sana y en su peso; es mas fácil que la tolere. Una identificación temprana de la causa de la hemorragia mejora el pronóstico. La histerectomía después del parto puede salvar la vida a una paciente con HPP. *1 El pronóstico varia de acuerdo a la cantidad de sangre perdida. La hemorragia compensada y leve generalmente tienen una recuperación rápida a diferencia de la hemorragia severa que puede resultar en choque y muerte. Una mujer con HPP, con Hb prenatal >10g/dl, previamente sana y en su peso; es mas fácil que la tolere. Una identificación temprana de la causa de la hemorragia mejora el pronostico. La histerectomia despues del parto puede salvar la vida a una paciente con HPP.

23 Puntos clave La causa mas común: atonía
Pedir BHC y tiempos de coagulación pero confiar en la clínica Transfundir tempranamente la suficiente cantidad para recuperar la pérdida La pérdida sanguínea siempre es subestimada. En inversión uterina, invertir el útero antes de sacar la placenta Sangrado vaginal persistente con buen tono ? *1 Palpar el utero para ver q no este flacido *6? Sugiere laceración al tracto genitourinario y puede ser episodico**

24 Bibliografía Prevention and management of postpartum haemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22:271-81 Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica, Lineamineto Técnico, Secretaría de Salud, Primera edición junio 2002


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