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ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO

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Presentación del tema: "ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO"— Transcripción de la presentación:

1 ALUMBRAMIENTO NORMAL Y PATOLOGICO
Dr. Juan Gago Cátedra de Obstetricia Facultad de Medicina de la U.N.T.

2 ALUMBRAMIENTO NORMAL CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años multípara, en la que ya se produjo la expulsión fetal, y nos preparamos para asistir el III periodo del parto: el alumbramiento. A la inspección general encontramos una paciente relajada, tranquila, con facie cansada, y parámetros clínicos dentro de límites normales. En abdomen: útero a nivel del ombligo, por genitales externos salida del cordón umbilical clampeado a nivel de la vulva, sin ginecorragia. Recordando los períodos, el 1ro. Era el Dilatante, el 2do. Expulsivo y 3ro. Período Placentario también llamado Alumbramiento, motivo de este práctico. NNos encontramos aquí en la etapa de reposo clínico, pues el útero continua con actividad igual a la del parto, esta actividad contractil será el motivo fundamental del desprendimiento de la placenta. Aquí el útero se ha retraído para adaptarse a su nuevo contenido, no obstante todavía la placenta permanece adherida a él. La no salida de sangre por genitales externos es indicativa de un determinado tipo de mecanismo de desprendimiento como veremos mas adelante.

3 ALUMBRAMIENTO NORMAL CASO CLÍNICO
Pasados 6 minutos observamos modificación en la altura uterina, el mismo se ha elevado y lateralizado hacia la derecha, para posteriormente descender hacia hipogastrio La pinza que clampea el cordón también ha descendido y al ejercer tironeamientos suaves de la misma, no sentimos en la mano que se encuentra sobre el útero, la sensación de trepidación clásica del signo del pescador. Inferimos que la placenta esta en vagina, pronto a su expulsión y nos debemos aprestar a realizar la Maniobra de Dublin, para lograr un desprendimiento completo de las membranas, terminada ésta observamos la salida del hematoma retroplacentario y sangre. El útero ha cambiado sus características, su forma es globosa y la consistencia leñosa. Estamos aquí ya en presencia de los diferentes tiempos del alumbramiento, la descripción correspondería a los fenómenos objetivos del desprendimiento de la placenta. Este signo forma parte de un conjunto de signos objetivos que se corresponden con el desprendimiento placentario y expulsión > Explicar Maniobra de Dublín. La salida del hematoma retroplacentario nos esta hablando de un determinado mecanismo > B. Schultze Expulsada la placenta, encontramos al útero en su período de máxima retracción formando lo que se conoce como GSP

4 ALUMBRAMIENTO NORMAL TIEMPOS
Desprendimiento de la Placenta Desprendimiento de las Membranas Descenso de la Placenta Expulsión de la Placenta Brevemente repasemos los tiempos del alumbramiento

5 ALUMBRAMIENTO NORMAL MECANISMO TIPO BAUDELOCQUE-SCHULTZE
Habíamos dicho que existían distintos mecanismos de desprendimientos, como vemos en el esquema este corresponde al ya descripto en la presentación del Caso Clínico, B.S., el mas eutósico con una frecuencia del 80%, indicativo de que la placenta estaba ubicada en el fondo uterino. La placenta se expulsa por la cara fetal, y el sangrado se presentaría al final con la salida del hematoma retroplacentario.

6 ALUMBRAMIENTO NORMAL MECANISMO TIPO BAUDELOCQUE - DUNCAN
Este sería el otro mecanismo B.D., que se presenta con una frecuencia del 20% indicativo de una inserción baja de la placenta, y la posibilidad de una adherencia anómala. El diagnóstico del mismo lo hacemos desde que se inicia el desprendimiento con la presencia de sangrado precoz, la placenta es expulsada por la cara materna.

7 ALUMBRAMIENTO NORMAL RECONOCIMIENTO DE LOS TIEMPOS
Fenómenos Subjetivos Reposo Clínico Contracciones del desprendimiento Fenómenos Objetivos Modificaciones del útero Entonces recordemos, en la evolución clínica existen dos tipos de fenómenos claramente reconocidos y de fundamental importancia para la atención del alumbramiento.

8 ALUMBRAMIENTO NORMAL FENÓMENO OBJETIVO – MODIFIC. EN ÚTERO
En este esquema, podemos visualizar lo referido al cambio de volumen, forma, situación y consistencia que presenta el útero siguiendo los distintos tiempos. A nivel del ombligo producido el parto la adaptación al nuevo contenido, placenta aún no desprendida. Cumplido el desprendimiento, elevación y lateralización del mismo. Al final en verde, la máxima retracción GSP. De forma globosa y consistencia le;osa. Ligaduras vivientes de Pinard. Control y permanencia durante las dos primeras horas

9 ALUMBRAMIENTO NORMAL SIGNOS ESPONTANEOS Y ARTIFICIALES DE DESPRENDIMIENTO
Pérdida hemática Disminución diámetro transv. y descenso del útero Descenso de la pinza que clampea el cordón Ausencia del ascenso del cordón al elevar el útero Sensación negativa de trepidación al palpar el útero y traccionar del cordón

10 ALUMBRAMIENTO NORMAL PERDIDA HEMATICA
300 – 500 cc: Pérdida normal > 500 cc: Hemorragia del post parto mayor riesgo de shock hipovolémico (Hb < 11g/dl) > 1000 cc: Hemorrgia severa

11 ALUMBRAMIENTO NORMAL “El criterio que debe dominar en todo momento al obstetra, es el de permitir que tales fenómenos se desarrollen solos y con la mayor espontaneidad posible”

12 ALUMBRAMIENTO NORMAL DESARROLLO ESPONTANEO
Control facies, pulso, T.A. Pérdida sanguínea Tamaño del útero Maniobra de Doublín Vigilancia del Globo de Seguridad Examen de placenta y membranas Desarrollo espontaneo, todo lo visto hasta el momento Cuando no es espontaneo> expectación de 30minutos para el alumbramiento, siempre que no haya hemorragia. SI no esta desprendida la placenta deberá exitarse la contractilidad con masaje y ocitosicos.

13 ALUMBRAMIENTO NORMAL DESARROLLO NO ESPONTANEO
Expectación de 30 minutos (sin hemorragia ) Masaje uterino – oxitócicos Control Globo de Seguridd de Pinard (dos horas)

14 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO ENTIDADES CLÍNICAS
Retención Placentaria Hemorragia de alumbramiento Inversión Uterina

15 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO RETENCION PLACENTARIA
DISTOCIAS DINAMICAS INERCIA ANILLOS DE CONTRACCIÓN DISTOCIA ANATOMICA ADHERENCIA ANORMAL RETENCIÓN PARCIAL DE RESTOS OVULARES

16 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO RETENCION DE LA PLACENTA
INERCIA: Hipodinamia CAUSAS: Abuso de sedantes Malformaciones congénitas Distensión exagerada de las fibra muscular uterina Degeneración de la misma fibra Agotamiento de la actividad contractil Infección amniótica SINTOMAS: Ausencia de dolor del desprendimiento Disminución de la consistencia – Hemorragia TRATAMIENTO: Expectación – masajes exteriores – oxitócicos Hemorragia grave -> ALUMBRAMIENTO MANUAL

17 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO EXTRACCIÓN MANUAL DE PLACENTA
EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA Habíamos dicho que cuando el desarrollo del alumbramiento no era absolutamente espontáneo la expectación era de 30 minutos dependiente del sangrado o no que se nos puede presentar, en estos casos pasado ése período de tiempo debemos considerar la extracción manual dela placenta. Para ello bajo anestesia general en plano quirúrgico para logra buena relajación uterina, se procede a extraer la misma siguiendo como guía el cordón. La mano se desliza hasta el borde de la placenta y como un cortapapel entre la placenta y la pared, desgarra las adherencias en su totalidad.

18 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO ANILLOS DE CONTRACCIÓN
Retención placentaria por anillos de contracción Encastillamiento - Engatillamiento - Encarcelamiento Diagnóstico > ausencia de la expulsión de la placenta y por TV comprobación de la existencia de un anillo. Tratamiento > uteroinhibidores mas extracción manual.

19 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO ADHERENCIA ANORMAL – FACTORES PREDISPONENTES
Grávida entre 30 – 35 años Grandes multíparas Malformaciones uterinas Cirugía uterina previa (cesárea anterior) Antec. Alumbramiento manual partos anteriores Raspado instrumental del útero (seguido de amenorrea) Implantación cornual Placenta previa Trast. Invasión trofoblástica ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO ADHERENCIA ANORMAL – FACTORES PREDISPONENTES

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21 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO ACRETISMO PLACENTARIO
Implantación sobre decidua basal defectuosa o ausente, con ausencia del plano de clivaje o desprendimiento. Variedades de adherencias Acreta-Increta y Pércreta. Diagnóstico por Tacto. Tratamiento histerectomía.

22 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO RETENCIÓN PARCIAL DE RESTOS - CURETA ROMA DE PINARD

23 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
Distocias Inercia dinámicas Anillos de Contracción Antes de la expulsión Adherencia anormal de la placenta Distocias de la placenta anatómicas (Placenta acreta) Lesiones de partes blandas Después de la expulsión Retención de restos placentarios de la placenta Inercia del posalumbramiento Defectos de coagulación Inercia > actividad contractil insuficiente para desprender o expulsar a la placenta Causas > Uso abusivo de sedantes, parto prolongado, multiparidad Tratamiento expectación, masajes exteriores, oxitócicos mas extracción manual, dependiendo del grado de desprendimiento. Anillos de contracción > Tratamiento. Uteroinhibidores mas extracción manual Acretismo > histerectomía Hipofibrinogenemia > causas FM y retenido, DPNNI, embolia LA. Diagnóstico> dosificación de fibrinógeno, Test de Weiner, valoración de la actividad fibrinolítica del plasma. Tratamiento> Fibrinógeno , Sangre fresca, Plasma Seco e histerectomía, excepto en la embolia de LA -por ser un problema pulmonar-

24 ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO INVERSIÓN AGUDA DEL ÚTERO
Frecuencia 1 c/ nacimientos Causas> predisponente - atonía, Determinante - Iatrogénica *presiones *tracciones. Diagnóstico > dolor, ausencia del útero a la palpación, hemorragia y shock intenso. Evolución > corrección espontánea -excepcional-, terapéutica -lo habitual-. Muerte Tratamiento > Profilaxis - atención correcta del alumbramiento. Curativo > reinte- gración del útero comenzando por la profundidad bajo anestesia general. Tratamiento Quirúrgico > Operación de Haultain.


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