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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA.

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Presentación del tema: "HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA."— Transcripción de la presentación:

1 HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA

2 PLACENTA PREVIA

3 Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior pudiendo llegar a ocluir el orificio cervical. Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior pudiendo llegar a ocluir el orificio cervical. Hemorragia. Hemorragia. Incidencia entre 1/130 a 1 /400 partos Incidencia entre 1/130 a 1 /400 partos Representa el 20 % de las hemorragias del 3er trimestre. Representa el 20 % de las hemorragias del 3er trimestre.

4 VARIEDADES ANATOMO CLINICAS Placenta baja Placenta baja (No alcanza el OCI, menos de 10 cms de este) (No alcanza el OCI, menos de 10 cms de este) Placenta marginal Placenta marginal (Alcanza el OCI sin rebasarlo) (Alcanza el OCI sin rebasarlo) Placenta oclusiva (ocluye el OCI) Placenta oclusiva (ocluye el OCI) Parcial Parcial Total Total

5 ETIOPATOGENIA CAUSAS OVULARES CAUSAS OVULARES Retraso en la actividad histolítica del trofoblasto. Retraso en la actividad histolítica del trofoblasto. Aumento del volumen placentario Aumento del volumen placentario Placenta capsular Placenta capsular CAUSAS MATERNAS – UTERINAS CAUSAS MATERNAS – UTERINAS Factores uterinos que afectan a la nidación (funcionales – anatómicos) Factores uterinos que afectan a la nidación (funcionales – anatómicos)

6 FACTORES DE RIESGO Multiparidad Multiparidad Cicatrices uterinas (miomectomias, cesareas) Cicatrices uterinas (miomectomias, cesareas) Abortos de repetición (legrados). Abortos de repetición (legrados). Sinequias, polipos, miomas submucosos Sinequias, polipos, miomas submucosos Tabaquismo Tabaquismo Cocaina Cocaina

7 ANATOMIA PATOLOGICA Suelen ser mas extensas y menos gruesas Suelen ser mas extensas y menos gruesas Mayor penetración en la pared Mayor penetración en la pared Acretismo en el 5 – 10 % de los casos. Acretismo en el 5 – 10 % de los casos. Cordón con implantación excéntrica. Cordón con implantación excéntrica.

8 CLINICA METRORRAGIA METRORRAGIA Suele iniciarse en torno a la 28 semanas Suele iniciarse en torno a la 28 semanas Inesperada e indolora Inesperada e indolora Sangre roja reciente Sangre roja reciente Autolimitada- Episodios repetidos y progresiva Autolimitada- Episodios repetidos y progresiva PRESENTACIONES ANOMALAS PRESENTACIONES ANOMALAS

9 FISOPATOLOGIA DEL SANGRADO Mecanismo de Jaquemier Mecanismo de Jaquemier Estiramiento del segmento inferior Estiramiento del segmento inferior Mecanismo de Schroeder Mecanismo de Schroeder Deslizamiento placentario Deslizamiento placentario Mecanismo de Pinard Mecanismo de Pinard Estiramiento de las menbranas Estiramiento de las menbranas Mecanismo de Bartolomew Mecanismo de Bartolomew

10 PLACENTA PREVIA - diagnostico METRORRAGIA METRORRAGIA SINTOMAS GENERALES (anemia - hipovolemia) SINTOMAS GENERALES (anemia - hipovolemia) ESTADO FETAL (bueno) ESTADO FETAL (bueno) EXPLORACIÓN OBSTETRICA EXPLORACIÓN OBSTETRICA Externa:Anomalias de la presentación Externa:Anomalias de la presentación Interna: especulo ? Interna: especulo ? Tacto vaginal (contraindicado) Tacto vaginal (contraindicado) ECOGRAFIA ECOGRAFIA

11 DIAGNOSTICO –MEDIOS COPLEMENTARIOS ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL RMN RMN Placentografía ? Placentografía ? Termografía ? Termografía ? Localización isotópica ?. Localización isotópica ?. ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL RMN RMN Placentografía ? Placentografía ? Termografía ? Termografía ? Localización isotópica ?. Localización isotópica ?.

12 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Patologia cervico vaginal Patologia cervico vaginal Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Rotura de vasa previa Rotura de vasa previa

13 Placenta previa / DPPNI Sangre roja Sangre roja No dolor No dolor No hipertonia No hipertonia Estado materno Estado materno Escas afectación fetal Escas afectación fetal Inexistencia de sintomas asociados Inexistencia de sintomas asociados Sangre oscura Sangre oscura Dolor intenso Dolor intenso Hipertonia Hipertonia Afectación materna Afectación materna Sufrimiento fetal Sufrimiento fetal Sintomas de preeclampsia Sintomas de preeclampsia

14 PLACENTA PREVIA - PRONOSTICO MATERNO MATERNO Mortalidad < 1% Mortalidad < 1% Morbilidad 20 – 30% (Hemorragia, infección, TEP) Morbilidad 20 – 30% (Hemorragia, infección, TEP) FETAL FETAL Mortalidad 2% Mortalidad 2% Morbilidad (prematuriad, anoxia, CIR, trauma obstetrico) Morbilidad (prematuriad, anoxia, CIR, trauma obstetrico)

15 PLACENTA PREVIA - TRATAMIENTO Estado de la Madre Estado de la Madre Estado Fetal Estado Fetal Madurez Fetal Madurez Fetal Variedad anatómica de la placenta Variedad anatómica de la placenta Momento del embarazo - Parto Momento del embarazo - Parto Estado de las membranas Estado de las membranas Existencia o no de dilatación cervical Existencia o no de dilatación cervical Eventuales factores asociados Eventuales factores asociados

16 Tratamiento en el Embarazo Reposo y betamiméticos /uteroinhibidores? Reposo y betamiméticos /uteroinhibidores? Valorar perdida sanguinea y reposición Valorar perdida sanguinea y reposición Constatación del estado fetal Constatación del estado fetal No practicar tactos No practicar tactos Evaluación ecográfica Evaluación ecográfica Maduración pulmonar fetal Maduración pulmonar fetal Terminación del embarazo Terminación del embarazo

17 TRATAMIENTO EN EL PARTO CESAREA CESAREA Variedad oclusiva Variedad oclusiva Sangrado intenso Sangrado intenso Mal estado general Mal estado general Distocias asociadas Distocias asociadas Primaparidad añosa o infertilidad previa Primaparidad añosa o infertilidad previa PARTO VAGINAL PARTO VAGINAL Variedades parciales Variedades parciales Amniorresis y occitocina Amniorresis y occitocina Vigilancia intensiva Vigilancia intensiva

18 VASA PREVIA (Sangrado fetal) Poco frecuente (1/5000 embarazos) Poco frecuente (1/5000 embarazos) Vasos fetales en las membranas Vasos fetales en las membranas Vasos fetales a nivel de OCI Vasos fetales a nivel de OCI Lesión de los vasos al romper bolsa Lesión de los vasos al romper bolsa Sangrado escaso Sangrado escaso Alta mortalidad fetal Alta mortalidad fetal

19 VASA PREVIA DIAGNOSTICO Ecografico EcograficoDoppler Sospecha clínica Sospecha clínica Anatomo Patológico Anatomo Patológico

20 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI). ABRUPTIO PLACENTAE

21 DPPNI - EPIDEMIOLOGIA 2ª causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. 2ª causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. Incidencia entre 1 / 120 a 160 partos. Incidencia entre 1 / 120 a 160 partos. La incidencia aumenta en relación con el número de fetos. La incidencia aumenta en relación con el número de fetos. Tendencia a la recidiva (RR 3,2) Tendencia a la recidiva (RR 3,2)

22 ETIOLOGIA – Factores de riesgo Etiologia desconocida. Etiologia desconocida. Factores de riesgo: Factores de riesgo: Hipertensión crónica – preeclampsia (RR 2,3) Hipertensión crónica – preeclampsia (RR 2,3) Traumatismo abdominal Traumatismo abdominal Malformaciones uterinas y miomas (RR3,2) Malformaciones uterinas y miomas (RR3,2) Tabaco (RR 1,9) / Cocaina (RR 3,9) / alcohol Tabaco (RR 1,9) / Cocaina (RR 3,9) / alcohol RPM RPM Yatrogenia Yatrogenia Alteraciones geneticas Alteraciones geneticas Trastornos de la coagulación / Anticuerpos lupicos Trastornos de la coagulación / Anticuerpos lupicos Edad / Paridad Edad / Paridad Compresión de la cava. Compresión de la cava. Cordon corto / amniocentesis /CIR Cordon corto / amniocentesis /CIR

23 DPPNI - PATOGENIA Hemorragia en la decidua basal Hemorragia en la decidua basal Hematoma retroplacentario: Hematoma retroplacentario: Destrucción placentaria Destrucción placentaria Hemorragia oculta Hemorragia oculta Disección membranas- sangrado externo Disección membranas- sangrado externo Lesión endotelio vascular Lesión endotelio vascular Endotelina – Tromboxano - vasoconstrición Endotelina – Tromboxano - vasoconstrición Hipertonia uterina Hipertonia uterina

24 ANATOMIA PATOLOGICA Depresión variable en la cara placentaria Depresión variable en la cara placentaria Coagulo Coagulo Sufusiones hemorrágicas en el miometrio Utero de Couvelaire Sufusiones hemorrágicas en el miometrio Utero de Couvelaire Edema vellositario y rotura vasos fetales. Edema vellositario y rotura vasos fetales.

25 Utero de Couvelaire

26 CLINICA HEMORAGIA HEMORAGIA Escasa, oscura, puede faltar en el 20% Escasa, oscura, puede faltar en el 20% Discordancia entre sangrado y afectación Discordancia entre sangrado y afectación materna materna DOLOR DOLOR Abdomen y espalda Abdomen y espalda HIPERTONIA HIPERTONIA Afectacion fetal Afectacion fetal

27 FORMAS ANATOMOCLINICAS ASINTOMATICA ASINTOMATICA Hallazgo tras el alumbramiento Hallazgo tras el alumbramiento LEVES LEVES MODERADAS MODERADAS GRAVES GRAVES

28 DPPNI - DIAGNOSTICO Sospecha clínica Sospecha clínicaSangrado Hipertonia / taquisistolia Afectacion fetal Exploraciones complementarias Exploraciones complementarias

29 EXPLORACIONES Ecografia: Ecografia: Sensibilidad 24%, Sensibilidad 24%, Especificidad 96%. Especificidad 96%. VPP 80% VPN 53% VPP 80% VPN 53% Auscultación: Ausencia de latido /SFA Auscultación: Ausencia de latido /SFA Registro carditocografico Registro carditocografico Taquisistolia /hipertonia Taquisistolia /hipertonia SPBF SPBF Laboratorio: Trombomodulina elevada Laboratorio: Trombomodulina elevada

30 COMPLICACIONES TRASTORNOS DE LA COAGULACION TRASTORNOS DE LA COAGULACION CID (tromboplastina, Act factor X y endotoxinas) CID (tromboplastina, Act factor X y endotoxinas) Coagulopatia de consumo Coagulopatia de consumo INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL Necrosis tubular aguda Necrosis tubular aguda Necrosis cortical Necrosis cortical SHOCK SHOCK

31 CID CONSUMO CID CONSUMO Tromboplastina Tromboplastina > Trombina > Trombina >Fibrina intravascular >Fibrina intravascular >fibrinolisis secundaria >fibrinolisis secundaria PDF > PDF

32 DPPNI - PRONOSTICO Extensión / tratamiento precoz Extensión / tratamiento precoz Mortalidad materna (1-3%)I.R. Sangrado Mortalidad materna (1-3%)I.R. Sangrado Mortalidad perinatal (12 al 85%) Mortalidad perinatal (12 al 85%) Hipoxia fetal Hipoxia fetal Prematuridad Prematuridad Morbilidad neonatal Morbilidad neonatal

33 DPPNI- TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES MEDIDAS GENERALES Control de constantes vitales. Control de constantes vitales. Canalizacíon de una via Canalizacíon de una via Control hematologico, coagulación y bioquimica Control hematologico, coagulación y bioquimica Sonda permanente Sonda permanente Pruebas cruzadas Pruebas cruzadas Hemoterapia Hemoterapia

34 TRAT. CONDICIONANTES TRAT. CONDICIONANTES Estado del feto Estado del feto Edad gestacional Edad gestacional Dilatación cervical Dilatación cervical Estado y evolución materna Estado y evolución materna

35 TRATAMIENTO FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO Cesarea Cesarea Via vaginal Via vaginal CORRECION DE LOS TRASTORNOS DELA COAGULACIÓN. CORRECION DE LOS TRASTORNOS DELA COAGULACIÓN. Eliminación de la causa Eliminación de la causa Trat. sustitutivo (plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas antitrombina III) Trat. sustitutivo (plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas antitrombina III) Heparina / antifibrinolíticos Heparina / antifibrinolíticos REPOSICIÓN ELECTROLITICA REPOSICIÓN ELECTROLITICA


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