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HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD
PLACENTA PREVIA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
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PLACENTA PREVIA
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PLACENTA PREVIA Inserción total o parcial de la placenta en el segmento inferior pudiendo llegar a ocluir el orificio cervical. Hemorragia. Incidencia entre 1/130 a 1 /400 partos Representa el 20 % de las hemorragias del 3er trimestre.
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VARIEDADES ANATOMO CLINICAS
Placenta baja (No alcanza el OCI, menos de 10 cms de este) Placenta marginal (Alcanza el OCI sin rebasarlo) Placenta oclusiva (ocluye el OCI) Parcial Total
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ETIOPATOGENIA CAUSAS OVULARES
Retraso en la actividad histolítica del trofoblasto. Aumento del volumen placentario Placenta capsular CAUSAS MATERNAS – UTERINAS Factores uterinos que afectan a la nidación (funcionales – anatómicos)
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FACTORES DE RIESGO Multiparidad
Cicatrices uterinas (miomectomias, cesareas) Abortos de repetición (legrados). Sinequias, polipos, miomas submucosos Tabaquismo Cocaina
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ANATOMIA PATOLOGICA Suelen ser mas extensas y menos gruesas
Mayor penetración en la pared Acretismo en el 5 – 10 % de los casos. Cordón con implantación excéntrica.
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CLINICA METRORRAGIA Suele iniciarse en torno a la 28 semanas
Inesperada e indolora Sangre “roja” reciente Autolimitada- Episodios repetidos y progresiva PRESENTACIONES ANOMALAS
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FISOPATOLOGIA DEL SANGRADO
Mecanismo de Jaquemier Estiramiento del segmento inferior Mecanismo de Schroeder Deslizamiento placentario Mecanismo de Pinard Estiramiento de las menbranas Mecanismo de Bartolomew
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PLACENTA PREVIA - diagnostico
METRORRAGIA SINTOMAS GENERALES (anemia - hipovolemia) ESTADO FETAL (bueno) EXPLORACIÓN OBSTETRICA Externa:Anomalias de la presentación Interna: especulo ? Tacto vaginal (contraindicado) ECOGRAFIA
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DIAGNOSTICO –MEDIOS COPLEMENTARIOS
ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL RMN Placentografía ? Termografía ? Localización isotópica ?. ECOGRAFIA ABDOMINAL ECOGRAFIA TRANSVAGINAL RMN Placentografía ? Termografía ? Localización isotópica ?.
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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Patologia cervico vaginal Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta Rotura de vasa previa
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Placenta previa / DPPNI
Sangre roja No dolor No hipertonia Estado materno Escas afectación fetal Inexistencia de sintomas asociados Sangre oscura Dolor intenso Hipertonia Afectación materna Sufrimiento fetal Sintomas de preeclampsia
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PLACENTA PREVIA - PRONOSTICO
MATERNO Mortalidad < 1% Morbilidad 20 – 30% (Hemorragia, infección, TEP) FETAL Mortalidad 2% Morbilidad (prematuriad, anoxia , CIR, trauma obstetrico)
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PLACENTA PREVIA -TRATAMIENTO
Estado de la Madre Estado Fetal Madurez Fetal Variedad anatómica de la placenta Momento del embarazo - Parto Estado de las membranas Existencia o no de dilatación cervical Eventuales factores asociados
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Tratamiento en el Embarazo
Reposo y betamiméticos /uteroinhibidores? Valorar perdida sanguinea y reposición Constatación del estado fetal No practicar tactos Evaluación ecográfica Maduración pulmonar fetal Terminación del embarazo
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TRATAMIENTO EN EL PARTO
CESAREA Variedad oclusiva Sangrado intenso Mal estado general Distocias asociadas Primaparidad añosa o infertilidad previa PARTO VAGINAL Variedades parciales Amniorresis y occitocina Vigilancia intensiva
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VASA PREVIA (Sangrado fetal)
Poco frecuente (1/5000 embarazos) Vasos fetales en las membranas Vasos fetales a nivel de OCI Lesión de los vasos al romper bolsa Sangrado escaso Alta mortalidad fetal
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VASA PREVIA DIAGNOSTICO
Ecografico Doppler Sospecha clínica Anatomo Patológico
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DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTA (DPPNI).
ABRUPTIO PLACENTAE
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DPPNI - EPIDEMIOLOGIA 2ª causa de hemorragia de la segunda mitad del embarazo. Incidencia entre 1 / 120 a 160 partos. La incidencia aumenta en relación con el número de fetos. Tendencia a la recidiva (RR 3,2)
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ETIOLOGIA – Factores de riesgo
Etiologia desconocida. Factores de riesgo: Hipertensión crónica – preeclampsia (RR 2,3) Traumatismo abdominal Malformaciones uterinas y miomas (RR3,2) Tabaco (RR 1,9) / Cocaina (RR 3,9) / alcohol RPM Yatrogenia Alteraciones geneticas Trastornos de la coagulación / Anticuerpos lupicos Edad / Paridad Compresión de la cava. Cordon corto / amniocentesis /CIR
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DPPNI - PATOGENIA Hemorragia en la decidua basal
Hematoma retroplacentario: Destrucción placentaria Hemorragia oculta Disección membranas- sangrado externo Lesión endotelio vascular Endotelina – Tromboxano - vasoconstrición Hipertonia uterina
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ANATOMIA PATOLOGICA Depresión variable en la cara placentaria Coagulo
Sufusiones hemorrágicas en el miometrio Utero de Couvelaire Edema vellositario y rotura vasos fetales.
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Utero de Couvelaire
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CLINICA HEMORAGIA Escasa, oscura, puede faltar en el 20%
Discordancia entre sangrado y afectación materna DOLOR Abdomen y espalda HIPERTONIA Afectacion fetal
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FORMAS ANATOMOCLINICAS
ASINTOMATICA Hallazgo tras el alumbramiento LEVES MODERADAS GRAVES
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DPPNI - DIAGNOSTICO Sospecha clínica Sangrado
Hipertonia / taquisistolia Afectacion fetal Exploraciones complementarias
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EXPLORACIONES Ecografia: Sensibilidad 24%, Especificidad 96%.
VPP 80% VPN 53% Auscultación: Ausencia de latido /SFA Registro carditocografico Taquisistolia /hipertonia SPBF Laboratorio: Trombomodulina elevada
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COMPLICACIONES TRASTORNOS DE LA COAGULACION
CID (tromboplastina, Act factor X y endotoxinas) Coagulopatia de consumo INSUFICIENCIA RENAL Necrosis tubular aguda Necrosis cortical SHOCK
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CID CONSUMO Tromboplastina <Antitrombina III > Trombina
>Fibrina intravascular >fibrinolisis secundaria <Antitrombina III < Plaquetas < Fibrinogeno > PDF
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DPPNI - PRONOSTICO Extensión / tratamiento precoz
Mortalidad materna (1-3%)I.R. Sangrado Mortalidad perinatal (12 al 85%) Hipoxia fetal Prematuridad Morbilidad neonatal
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DPPNI- TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES Control de constantes vitales.
Canalizacíon de una via Control hematologico, coagulación y bioquimica Sonda permanente Pruebas cruzadas Hemoterapia
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TRAT. CONDICIONANTES Estado del feto Edad gestacional
Dilatación cervical Estado y evolución materna
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TRATAMIENTO FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO Cesarea Via vaginal
CORRECION DE LOS TRASTORNOS DELA COAGULACIÓN. Eliminación de la causa Trat. sustitutivo (plasma fresco, crioprecipitados, plaquetas antitrombina III) Heparina / antifibrinolíticos REPOSICIÓN ELECTROLITICA
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