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SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. Alexis Castillo Gutiérrez Asistente Obstetricia Hospital Calderón Guardia.

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2 SANGRADOS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO Dr. Alexis Castillo Gutiérrez Asistente Obstetricia Hospital Calderón Guardia

3 Importancia de la Hemorragia en Mortalidad Obst é trica Conclusión: El sangrado complicado del II y IIIcuadriplica la tasa de partos prematuros y la mortalidad perinatal. Debe disponerse en forma inmediata de sangre para administrar a paciente. Hemorragia en el parto: Es de 500cc. Tolerancia a la hemorragia postparto se debe a hipervolemia. volumen sanguíneo 1/3 o 2/3 1-2 litros Esta es la razón de supervivencia del humano.

4 Factores Predisponentes a Hemorragia Obst é trica I.Implantación y/o desarrollo placentario II.Traumatismo en el parto o alumbramiento III.Atonía Uterina IV.Volumen Sanguíneo Materno Pequeño V.Defectos de Coagulación

5 Factores Predisponentes a Hemorragia Obst é trica I. Implantación y/o desarrollo placentario anl: 1. PP 2. DPP 3. Placenta Acreta II. Traumatismo en parto o alumbramiento: 1. Parto espontáneo ( fórceps o cesárea ) 2. Rotura uterina ( paridad – cicatriz uterina ) 3. Hiperestimulación uterina (misoprostol) 4. Parto obstruido. 5. Maniobras de versión.

6 Factores Predisponentes a Hemorragia Obst é trica III. Atonía Uterina: 1. Sobredistensión uterina (polihidramnios-gemelar). 2. Miometrio debilitado (parto prolongado) 3. Anestesia 4. Atonía previa. IV. Volumen Sanguíneo Materno Pequeño 1. Mujer pequeña 2. Hipervolemia HTAIE Diarrea Líquido Extracel. Vómito

7 Factores Predisponentes a Hemorragia Obst é trica V. Defectos de Coagulación: 1. DPP 2. Retención óbito fetal. 3. Embolia L.A 4. S.C.I.D 5. Eclampsia ( S. de Hellp ) 6. Sepsis 7. Aborto provocado.

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9 Etiolog í a de la Hemorragia Obst é trica Sangrado a partir del sitio de implantación placentaria ( Contracción y retracción del miometrio ) Sangrado por lugares traumatizados ( Laceraciones canal del parto )

10 Tratamiento de Hemorragia Identificar Atonía Uterina Retención restos placentarios Traumas canal de parto Establecer 1 ó 2 sistemas de infusión para administrar soluciones o sangre. Disponer equipo QX ( quirófano-anestesista )

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12 Causas Obst é tricas de Hemorragia III Trimestre Expulsión moco cervical. Desprendimiento prematuro placenta. Placenta previa. Rotura seno marginal. Rotura Uterina. Trastornos de coagulación.

13 Desprendimiento Prematuro de Placenta Nomeclatura: -DPPNI -Abruptio placentae -Accidente agudo Frecuencia: -1:86 partos 0.2% -Mortalidad fatal al feto 1:750 -Tasa mortalidad perinatal 36.5%

14 Desprendimiento Prematuro de Placenta Etiología: Desconocida Factores Etiológicos: -Traumatismos -Cordón corto -Descompresión brusca del útero -HAIE e HTA crónica -Eclampsia -Toxicomanías (cocaína) -Multiparidad -Historia previa 10-15%

15 Desprendimiento Prematuro de Placenta Recurrencia: -Riesgo de recidiva es mucho mayor. -Tasa de recidiva 1:10 y 1:18 embarazos. -Es por tanto embarazo de alto riesgo. Patología: -Hemorragia en la decidua basal, la cual se separa y se deja capa adherida al miometrio. -Hematoma retroplacentario.

16 Fisiopatolog í a Desprendimiento Prematuro Placenta

17 Desprendimiento Prematuro de Placenta Diagnóstico Clínico: Sintomatología Negruzco Hemorragia externa Coágulos intermitentes 80% Dolor agudo de intensidad creciente Hipertono Anemia Shock 50% Muerte fetal SF. Ultrasonido

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19 Desprendimiento Prematuro Placenta Tipos:

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21 Desprendimiento Prematuro de Placenta Tratamiento: Feto vivo cesárea Feto muerto parto vaginal -Transfusiones de sangre -Estabilización hemodinámica

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23 Placenta Previa Definici ó n: Placenta inserta en segmento uterino Clasificación Oclusiva Parcial Total Marginal No oclusiva Implantación baja Actual Oclusiva Simétrica completa Asimétrica Marginal Inserción baja I T – 1 cm OI II T – 2 cms OI III T – 3 cms OI

24 Placenta Previa Tipos

25 Placenta Previa

26 Frecuencia 1: embarazos > frecuente en multíparas > 35 años Etiología multiparidad - Tardía aparición de la capacidad edad avanzada de fijación del trofoblasto. - Capacidad de fijación del endometrio

27 Placenta Previa Diagnóstico Clínico 1.Hemorragia no dolorosa Sangrado líquido rojo rutilante Indolora Se inicia durante sueño* Intermitente Se reproduce con intervalo menores y en cantidades mayores. 2.Presentaciones anómalas ( viciosas ) Producen RPM q pueden dar parto prematuro o procidencia cordón.

28 Placenta Previa Diagnóstico Clínico 3.Proscrito el tacto vaginal. 4.Ultrasonido ( Dx de certeza ) Hay efecto migratorio hasta la semana 34. formación segmento Atrofia de est. placentaria Placenta posterior produce sombra, que puede confundir por lo que debe rechazarse polo fetal.

29 Placenta Previa Diagnóstico Clínico 5.Diagnóstico diferencial. Exocervicitis DPP Cáncer Rotura várices 6.Pronóstico Con el uso de la cesárea y mejor método de diagnóstico ha el riesgo pero la mortalidad perinatal es

30 Diagn ó stico Diferencial Útero Dolor Útero Tono HemorragiaFetoUltrasonido PPNoNormal Abundante Rutilante Intermitente No coágulos VivoInserción baja DPPSi Escasa, única Oscura Coágulos MuertoHematoma Retro Placentario

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32 Tratamiento Soluciones Sangre Cesárea Cuido neonatal adecuado

33 Tratamiento Estabilidad Materna Sangrado severo o no Edad Gestacional Embarazo de pretérmino o término Madurez Pulmonar

34 Tratamiento MadreFetoConducta EstableVivo pretérmino Expectante EstableVivo a término Cesárea InestableCualquier condición Cesárea

35 Tratamiento Abdominal Oclusivas Cesárea Vaginal No oclusiva Vaginal

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37 Ruptura Uterina Frecuencia: 1:1500 partos Causas: - Dehiscencia cicatriz cesárea ant - Placenta percreta - Mola - Corio carcinoma - Embarazo tubario - Multiparidad

38 Ruptura Uterina Clínica: - Dolor suprapúbico - Hipersensibilidad - Cese súbito de contracciones - Hemorragia vaginal - Hematuria - Parte fetal palpable - Desaparición CF

39 Ruptura Uterina Tratamiento: - Ruptura completa Histerectomía total o subtotal - Ruptura no completa Sutura de desgarro

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41 Muchas Gracias.


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