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HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO Cátedra de Obstetricia – UNT - Año 2005 Prof. Tit. Dra. Sofía Amenabar.

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1 HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO Cátedra de Obstetricia – UNT - Año 2005 Prof. Tit. Dra. Sofía Amenabar Doc. Aut. Dr. Juan Luis Gago

2 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: Paciente de 39 años, gran multípara, con embarazo de aproximadamente 34 semanas por altura uterina; no conoce su FUM por haberse embarazado estando en amenorrea por lactancia, sin CPN; que consulta por haber sentido de pronto un intenso dolor en flanco derecho, endurecimiento del abdomen, y al poco tiempo una pérdida de sangre oscura de regular magnitud. Paciente de 39 años, gran multípara, con embarazo de aproximadamente 34 semanas por altura uterina; no conoce su FUM por haberse embarazado estando en amenorrea por lactancia, sin CPN; que consulta por haber sentido de pronto un intenso dolor en flanco derecho, endurecimiento del abdomen, y al poco tiempo una pérdida de sangre oscura de regular magnitud.

3 ¿QUE HACER EN EL 1ER. NIVEL? Examen general: Examen general: Tomar pulso, TA, Temperatura Tomar pulso, TA, Temperatura Evaluar color de las conjuntivas Evaluar color de las conjuntivas Evaluar recoloración del lecho ungueal Evaluar recoloración del lecho ungueal Evaluar presencia de edemas Evaluar presencia de edemas Examen obstétrico: Examen obstétrico: Medir altura uterina Medir altura uterina Evaluar estática fetal Evaluar estática fetal Evaluar dinámica uterina: Tono – Sensibilidad – Contracciones Frecuencia – Duración – Intensidad – Ritmo Evaluar dinámica uterina: Tono – Sensibilidad – Contracciones Frecuencia – Duración – Intensidad – Ritmo Especuloscopía: descartar lesiones del TGI Especuloscopía: descartar lesiones del TGI

4 1er. Nivel – Diagnóstico de situación Evaluar el estado fetal: Evaluar el estado fetal: Interrogar a la madre sobre la percepción de los MAF Interrogar a la madre sobre la percepción de los MAF Auscultar con Pinard los LCF : antes – durante – y después Auscultar con Pinard los LCF : antes – durante – y después de las contracciones para detectar desaceleraciones tardías que permitan inferir sufrimiento fetal. de las contracciones para detectar desaceleraciones tardías que permitan inferir sufrimiento fetal. Derivación a un centro de mayor complejidad: Derivación a un centro de mayor complejidad: Con signos clínicos de hipovolemia: venoclisis con Abbocath expandir volumen. Con signos clínicos de hipovolemia: venoclisis con Abbocath expandir volumen. Traslado preferentemente en ambulancia en decúbito lateral izquierdo, acompañada por obstétrica o enfermera. Traslado preferentemente en ambulancia en decúbito lateral izquierdo, acompañada por obstétrica o enfermera. Hoja de derivación consignando medicación efectuada. Hoja de derivación consignando medicación efectuada.

5 3er. Nivel – Instituto de Maternidad HEMOTERAPIA: Factor y Grupo – Transfusión sanguinea si la paciente lo requiere HEMOTERAPIA: Factor y Grupo – Transfusión sanguinea si la paciente lo requiere LABORATORIO: Rutina para evaluar hipovolemia (Hto, Hb), perfil renal (creatinina, ac. úrico, proteinuria), coagulograma, recuento de plaquetas LABORATORIO: Rutina para evaluar hipovolemia (Hto, Hb), perfil renal (creatinina, ac. úrico, proteinuria), coagulograma, recuento de plaquetas CARDIOLOGÍA: Ex. Cardiovascular; ECG; riesgo quirúrgico CARDIOLOGÍA: Ex. Cardiovascular; ECG; riesgo quirúrgico ECOGRAFÍA: Biometría fetal – Perfil biofísico – Madurez y localización placentaria – Presencia de hematoma retroplacentario ECOGRAFÍA: Biometría fetal – Perfil biofísico – Madurez y localización placentaria – Presencia de hematoma retroplacentario SALA DE PARTO: Monitoreo fetal para evaluar vitalidad si las condiciones de la paciente lo permiten SALA DE PARTO: Monitoreo fetal para evaluar vitalidad si las condiciones de la paciente lo permiten

6 HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO ABRUPTIO PLACENTAE ABRUPTIO PLACENTAE PLACENTA PREVIA PLACENTA PREVIA ROTURA DE VASA PREVIA ROTURA DE VASA PREVIA ROTURA DE SENO MARGINAL ROTURA DE SENO MARGINAL ROTURA UTERINA ROTURA UTERINA LESIONES GINECOLÓGICAS LESIONES GINECOLÓGICAS

7 ABRUPTIO PLACENTAE FACTORES PREDISPONENTES: DPPN en embarazo anterior DPPN en embarazo anterior Hipertensión Hipertensión Edad materna Edad materna Gran multiparidad Gran multiparidad Sobredistensión uterina Sobredistensión uterina Vasculopatías Vasculopatías Anomalías uterinas Anomalías uterinas Alcoholismo Alcoholismo Hábito de fumar Hábito de fumar

8 ABRUPTIO PLACENTAE FACTORES DESENCADENANTES: FACTORES DESENCADENANTES: –Traumatismos, especialmente los automovilísticos –Reducción brusca del volumen uterino: o Parto del primer gemelar o RPM en un polihidramnios –Cordón corto –Iatrogenia: o Versiones

9 ABRUPTIO PLACENTAE FISIOPATOLOGÍA: FISIOPATOLOGÍA: –Injuria por isquemia de los vasos de la decidua basal hematoma desgarro vascular (HIE – DBT – Enf. Renal Cr.) –Hipertonía aumento presión venosa ruptura vasos –Diátesis hemorrágica - casos severos - CID GRADOS DE DESPRENDIMIENTO: GRADOS DE DESPRENDIMIENTO: –1er. Hematoma pequeño - hemorragia oculta – diag. retrosp. –2do. Hemorragia variable – hipertonía – SF – resultado materno y perinatal variable según la magnitud del cuadro. –3er. Gran hematoma - Shock Hipovolémico – CID – Muerte fetal

10 ABRUPTIO PLACENTAE DIAGNÓSTICO: DIAGNÓSTICO: Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas LaboratorioLaboratorio EcografíaEcografía CardiotocografíaCardiotocografía

11 ABRUPTIO PLACENTAE DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO: DIAGNÓSTICO POR LABORATORIO: (En la forma típica hipertensiva el laboratorio confirma el diagnóstico y la gravedad) (En la forma típica hipertensiva el laboratorio confirma el diagnóstico y la gravedad) Anemia – según volumen de la pérdida- Anemia – según volumen de la pérdida- Albuminuria masiva Albuminuria masiva Hiperuricemia Hiperuricemia Hematocrito aumentado Hematocrito aumentado Trastornos de coagulación (Disminución fac. por consumo local) Trastornos de coagulación (Disminución fac. por consumo local) Disminución de fibrinógeno y plaquetas Disminución de fibrinógeno y plaquetas Aumento del PDF Aumento del PDF

12 ABRUPTIO PLACENTAE DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO No es indispensable para el diagnóstico. No es indispensable para el diagnóstico. No debe demorar el tratamiento. No debe demorar el tratamiento. Permite apreciar la magnitud de la pérdida oculta. Permite apreciar la magnitud de la pérdida oculta. Confirma la muerte fetal. Confirma la muerte fetal. Un 5% puede no tener manifestación ecográfica. Un 5% puede no tener manifestación ecográfica.

13 ABRUPTIO PLACENTAE PRONÓSTICO: PRONÓSTICO: Fetal: Fetal: –El 70 % de los niños mueren si el intervalo entre el diagnóstico y el nacimiento es mayor de dos horas Morbilidad: Morbilidad: – Estado de vulnerabilidad fetal Materno: Materno: –En relación directa con la causa de DPPNI –Severidad del cuadro –Presencia de complicaciones –Premura y eficiencia de la atención recibida

14 ABRUPTIO PLACENTAE COMPLICACIONES: Shock Hipovolémico Shock Hipovolémico Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Renal Aguda Sind. de Sheehan Sind. de Sheehan C.I.D. C.I.D. Hemorragias pospartos Hemorragias pospartos Sind. de Couvelaire Sind. de Couvelaire

15 ABRUPTIO PLACENTAE TRATAMIENTO Preventivo: Preventivo: Vigilancia y control de la hipertensión gravídica Vigilancia y control de la hipertensión gravídica Prevención con baja dosis de aspirina - grupo de riesgo Prevención con baja dosis de aspirina - grupo de riesgo Evaluar interrupción del embarazo si hay madurez fetal Evaluar interrupción del embarazo si hay madurez fetal Curativo: Curativo: Restaurar pérdidas sanguíneas Restaurar pérdidas sanguíneas Asegurar la hemostasia Asegurar la hemostasia Evacuar el útero en forma urgente e imperativa – vía según gravedad Evacuar el útero en forma urgente e imperativa – vía según gravedad Histerectomía Útero de Couvelaire Histerectomía Útero de Couvelaire

16 PLACENTA PREVIA CLASIFICACIÓN Durante el Embarazo: Durante el Embarazo: Oclusiva total Oclusiva total Oclusiva parcial Oclusiva parcial Marginal Marginal Lateral Lateral Durante el Trabajo de Parto Durante el Trabajo de Parto

17 PLACENTA PREVIA FACTORES PREDISPONENTES Multiparidad Multiparidad Edad mayor de 35 años Edad mayor de 35 años Antecedentes de abortos Antecedentes de abortos Cicatrices uterinas Cicatrices uterinas Antecedentes de endometritis Antecedentes de endometritis Embarazos gemelares Embarazos gemelares Otros: Malformaciones uterinas, fibromiomas submucosos, etc. Otros: Malformaciones uterinas, fibromiomas submucosos, etc.

18 PLACENTA PREVIA ETIOPATOGENIA: Nidación primitiva en el segmento inferior Nidación primitiva en el segmento inferior Trastorno en la organogénesis con un retardo en la implantación Trastorno en la organogénesis con un retardo en la implantación Nidación perturbada por factores hormonales Nidación perturbada por factores hormonales Desplazamiento del huevo antes de la implantación por una hemorragia funcional mínima Desplazamiento del huevo antes de la implantación por una hemorragia funcional mínima Nidación secundaria en el segmento inferior Nidación secundaria en el segmento inferior Placenta normalmente insertada al principio que se extiende progresivamente hacia el OCI (Placentas voluminosas de los embarazos múltiples o diabéticas) Placenta normalmente insertada al principio que se extiende progresivamente hacia el OCI (Placentas voluminosas de los embarazos múltiples o diabéticas) Placenta que encuentra zona de nutrición deficiente y migra en forma compensatoria Placenta que encuentra zona de nutrición deficiente y migra en forma compensatoria

19 PLACENTA PREVIA ANATOMÍA PATOLÓGICA ANATOMÍA PATOLÓGICA FISIOPATOLOGÍA: FISIOPATOLOGÍA: Mecanismo de la hemorragia Mecanismo de la hemorragia –Durante el embarazo –Durante el trabajo de Parto Origen de la hemorragia Origen de la hemorragia –Senos maternos –Hemorragia de origen fetal

20 PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO Clínico: Clínico: –Hemorragias de comienzo intempestivo, sin pródromos, sin dolor –En el 3er. trim. o durante el T. de P. –Se repiten en intervalos cada vez más cortos y en cantidad creciente (rara vez es intensa en el primer episodio) –No hay hiperdinamia ni compromiso fetal agudo –La semiología obstétrica revela anomalías en la colocación fetal –Tacto vaginal es riesgoso y debe evitarse Ecográfico: Ecográfico: –Sensibilidad > 98% para ubicación de la placenta –Pesquisa de malformaciones fetales cuya incidencia es mayor en estas pacientes

21 PLACENTA PREVIA DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO Ecografía Abdominal Ecografía Abdominal Ecografía Transvaginal Ecografía Transvaginal

22 PLACENTA PREVIA MORBILIDAD MATERNA: MORBILIDAD MATERNA: Anemia Anemia Infección Infección Troboembolismo Troboembolismo MORTALIDAD MATERNA 2- 6% MORTALIDAD MATERNA 2- 6% PRONÓSTICO FETAL Y NEONATAL PRONÓSTICO FETAL Y NEONATAL Dependerá de la edad gestacional, peso al nacer, hemorragias materna, vía del parto, presencia de malformaciones, etc. Dependerá de la edad gestacional, peso al nacer, hemorragias materna, vía del parto, presencia de malformaciones, etc. La mortalidad perinatal estará dada por la prematurez, RCIU La mortalidad perinatal estará dada por la prematurez, RCIU

23 PLACENTA PREVIA CONDUCTA Hospitalización Hospitalización Evaluación el estado hemodinámico Evaluación el estado hemodinámico Abordaje venoso adecuado - Reposición de volumen Abordaje venoso adecuado - Reposición de volumen Especuloscopía para verificar el origen de la pérdida Especuloscopía para verificar el origen de la pérdida Evaluación de la Salud Fetal Evaluación de la Salud Fetal Pesquisa de complicaciones: Pesquisa de complicaciones: o Procidencia de cordón o Acretismo o Trastornos de la coagulación

24 PLACENTA PREVIA ELECCIÓN DE LA CONDUCTA OBSTÉTRICA APROPIADA Parámetros fetales: Parámetros fetales: –Prematuridad –Hipoxia (por anemia materna) –Shock hemorrágico –Riesgo traumático de la vía baja Parámetros maternos: Parámetros maternos: –Dilatación cervical –Variedad de Placenta Previa –Presentación cefálica –Estado de las membranas –Gravedad de la hemorragia

25 PLACENTA PREVIA CONDUCTA ACTIVA CONDUCTA ACTIVA –Hemorragia masiva o persistente –Paciente en T. de P. > 36 sem. –Parto prematuro inevitable –Sufrimiento fetal Previa evaluación de la madurez fetal, la vía mas apropiada es la cesárea, no solo en las oclusivas sino también en las marginales sangrantes. La vía baja se reserva a las multíparas con variedades laterales y presentación cefálica; feto muerto o no viable. Previa evaluación de la madurez fetal, la vía mas apropiada es la cesárea, no solo en las oclusivas sino también en las marginales sangrantes. La vía baja se reserva a las multíparas con variedades laterales y presentación cefálica; feto muerto o no viable.

26 PLACENTA PREVIA CONDUCTA CONSERVADORA CONDUCTA CONSERVADORA Cuando la pérdida no es muy importante y/o el feto no esta maduro Cuando la pérdida no es muy importante y/o el feto no esta maduro Reposo absoluto en cama Reposo absoluto en cama Perfusión intravenosa hasta que pare el sangrado Perfusión intravenosa hasta que pare el sangrado Transfusiones Transfusiones Tocólisis Tocólisis Maduración Pulmonar Maduración Pulmonar Control de laboratorio Control de laboratorio Evaluación del bienestar fetal Evaluación del bienestar fetal

27 HEMORAGIAS DE LA 2DA. MITAD CAUSAS MENOS FRECUENTES VASA PREVIA VASA PREVIA ROTURA DEL SENO MARGINAL ROTURA DEL SENO MARGINAL ROTURA UTERINA ROTURA UTERINA

28 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA: IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO IDENTIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO 39 años – gran multípara – intervalo intergenésico corto – falta de CPN – Hemorragia en el embarazo actual 39 años – gran multípara – intervalo intergenésico corto – falta de CPN – Hemorragia en el embarazo actual PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA Pérdida moderada acompañada de dolor brusco y endurecimiento del abdomen, hace sospechar un desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. Pérdida moderada acompañada de dolor brusco y endurecimiento del abdomen, hace sospechar un desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. CONDUCTA A TOMAR CONDUCTA A TOMAR Paciente de alto riesgo, no puede ser atendida en un primer nivel se hará la derivación en tiempo y forma. Paciente de alto riesgo, no puede ser atendida en un primer nivel se hará la derivación en tiempo y forma.

29 SITUACIÓN PROBLEMÁTICA EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA: EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA: Se completará el diagnóstico con métodos complementarios (Laboratorio, ecografía, Monitoreo fetal, etc.) Se completará el diagnóstico con métodos complementarios (Laboratorio, ecografía, Monitoreo fetal, etc.) CONTRARREFERENCIA: CONTRARREFERENCIA: Informe del tratamiento recibido Informe del tratamiento recibido Deberá continuar su control en el nivel que derivó Deberá continuar su control en el nivel que derivó Recomendaciones para la lactancia Recomendaciones para la lactancia Indicación de método anticonceptivo Indicación de método anticonceptivo

30 HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD DEL EMBARAZO FIN FIN


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