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SOPORTE NUTRICIONAL Rebeca Rodríguez Veiga Jornadas de actualización en hematología 2011: Cuidados paliativos y tratamiento de soporte Miércoles 9 de enero.

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1 SOPORTE NUTRICIONAL Rebeca Rodríguez Veiga Jornadas de actualización en hematología 2011: Cuidados paliativos y tratamiento de soporte Miércoles 9 de enero 2011

2 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

3 Índice Introducción –Definiciones –Malnutrición proteico-calórica –Caquexia y cáncer –Puntos clave

4 Introducción: definiciones Soporte nutricional Administración de nutrientes por vía oral, enteral o parenteral, con indicación terapéutica –Objetivos: tratar o prevenir la malnutrición Malnutrición: dieta desequilibrada, insuficiente o excesiva. Factor de riesgo independiente asociado –Mayor morbi-mortalidad –Estancia hospitalaria más prolongada –Más readmisiones –Retraso en la recuperación –Peor calidad de vida –Costes más elevados

5 Introducción: definiciones Malnutrición/Desnutrición Piramide nutricional Reservas energéticas

6 Introducción: definiciones Malnutrición/Desnutrición Desnutrición: la ingesta o la absorción de calorías no cubre las energías consumidas TipoCausaAntropometríaProteínas séricas Clínica MarasmoIngesta energética insuficiente DisminudaNormalesSin edema KwashiorkorDieta deficiente en proteínas Se mantieneDisminuidasEdema Malnutrición proteico-calórica Carencia calórica proteica DisminuidaDisminuidasEdema

7 Introducción: definiciones Malnutrición/Desnutrición Ayuno –Un sujeto normal puede soportar dos meses de ayuno total y los obesos hasta 12 meses –se caracteriza por hipometabolismo y preservación de la masa muscular En el enfermo crítico aparece el hipercatabolismo: »Fase aguda: catabolismo > anabolismo. La movilización grasa esta deteriorada. Proteolisis. »Fase de recuperación: anabolismo > catabolismo

8 Introducción Malnutrición proteico-calórica (MPC) Insuficiente aporte calórico y proteico Presente en el 50% de los adultos hospitalizados. Aparece a los 5-10 días de la aparición de un estrés Contribuye a la morbilidad y mortalidad. MPC en un paciente con enfermedad consuntiva 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses 100% Masa magra 0% *Medicina Interna Harrison 16 Ed pérdida de inmunidad celular Bronconeumonia incapaz para andar Infección urinaria Muerte ulceras de decubito

9 Introducción Causas de MPC Inanición –Disminución de la ingesta Psiquiatrica (depresión) Anorexia vinculada al cáncer, insuficiencia renal… –Disminución de la asimilación Alteración del tránsito: obstrucciones, ileo paralítico Malabsorción: mucositis, tiflitis … Estrés –Sepsis aguda –Inflamación aguda o crónica (tiflitis, enterocolitis) Mecanismos mixtos –Ciclos metabólicos inútiles (cáncer) –Aumento de la demanda energética (fiebre)

10 Introducción Caquexia asociada al cáncer Caquexia: pérdida acelerada de músculo esquelético en el contexto de una respuesta inflamatoria crónica. Peor pronóstico y menor respuesta a quimioterapia 1.Incremento en el gasto calórico en reposo 2.Menor ingesta y peor absorción 3.Metabolismo alterado: hiperglucemia e hipertrigliceridemia (resistencia a la insulina). Mayor gluconeogenesis.

11 Introducción Caquexia asociada al cáncer Patogenesis: Citocinas: TNF-alpha, IL-1, IL-6, PCR,… Factor inductor de la proteolisis en orina. Factor movilizador de lipidos. La vía del proteasoma ATP-ubiquitin. Se postula que puede ser el factor final de una vía de degradación que conduce a la caquexia.

12 Introducción Puntos clave La etiología de la pérdida de peso en enfermos con cáncer es múltiple Una suposición frecuente es que la repleción calórica, sea cual sea la vía de administración es una medida oportuna. La ingesta escasa no es la única causa, es incorrecto concluir que un mayor aporte corregirá todo el cuadro Existen múltiples controversias acerca del soporte nutricional en pacientes con cáncer. Su uso rutinario se ha asociado con múltiples complicaciones.

13 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

14 Índice Estado nutricional –Valoración nutricional –Algoritmo de decisión –Cálculo de las necesidades calóricas

15 Estado nutricional Valoración nutricional 1.Conjunto de datos útiles y necesarios para conocer las posibles carencias energéticas y proteicas, así como de cualquier otro nutriente. 2.Parte esencial de la evaluación clínica y base para el soporte nutritivo Objetivos –Determinar el estado nutricional de un individuo –Valorar las necesidades y requerimientos nutricionales –Evaluar los riesgos sobreañadidos de la desnutrición en un paciente con cierta patología y la eficacia de un determinado soporte nutricional

16 Estado nutricional: Valoración de la malnutrición Anamnesis Exploración física: –Antropometría Pliegue cutáneo posterior en zona media del brazo Circunferencia muscular –Síntomas característicos Edema periférico Seborrea Queilitis angular Lengua roja y lisa

17 Estado nutricional: Valoración de la malnutrición Sospecha de malnutrición: Perdida involuntaria del 10% del peso en 6 meses, 5% en un mes o 2% en 1 semana Porcentaje de pérdida = P habitual - Peso actual x 100 de peso P habitual Peso menor al 90% del peso ideal, < 70% es malnutrición profunda, < 60% incompatible con la vida IMC: Peso (Kg) < 18,5 Talla 2 (m 2 )

18 Estado nutricional: Valoración de la malnutrición –Laboratorio Albumina sérica (tres semanas), transferrina (una semana), prealbumina (dos días) Vitaminas A, E, D, B12, fólico Minerales: Zn, Mg, P Recuento linfocitario Anergia en test cutaneos (deficit inmunitario T) –Métodos especiales Impedancia bioelectrica Gasto energético Eliminación de creatinina en 24 h Eliminación urinaria y balance de nitrogeno

19 Estado nutricional: Valoración de la malnutrición Balance nitrogenado Nitrogeno aportado –g de proteinas de la dieta/6,25 Nitrogeno eliminado –Urea (g/L) x 0,46 x diuresis (L/24h) + 4 »No útil si filtrado glomerular >40 ml/min –N aportado – N eliminado –Debe ser positivo para cubrir las necesidades +2 a + 6: aporte adecuado -2 a +2: situación de equilibrio <-2: aporte insuficiente

20 Estado nutricional: Calculo necesidades calóricas Fórmula de Harris-Bennedit (para > 45 Kg): gasto en reposo (GEB) –Hombres Kcal (24 h): 66,4 + (13.7 x Peso) + (5 x Talla en cm) – (6.7 x Edad) –Mujeres Kcal (24h): (9.5 x Peso) + (1.8 x Talla en cm) – (4.6 x Edad) Factor de actividad –Coma: 1, cama: 1.2, activo: 1.3 Factor de estrés –Sepsis o fiebre: 1.5 GET= GEB x F. actividad x F. estrés

21 Estado nutricional: Calculo necesidades proteicas Peso ideal x F. estrés = gramos de proteinas –Insuficiencia renal pre-dialisis: peso ideal = gramos de proteinas –Insuficiencia hepática y encefalopatía : peso ideal = gramos de proteinas Gramos de proteinas/6.25 = gramos de nitrógeno

22 Estado nutricional: Algoritmo de decisión 1.Situación nutrional de base 2.Requerimientos energético-proteicos 3.Aporte energético proteico 4.Aporte de vitaminas y oligoelementos

23 Estado nutricional Algoritmo de decisión a)La estrategia más segura consiste en no utilizar ningún soporte en la medida de lo posible b)La nutrición enteral es de elección c)La vía enteral se asocia a un menor riesgo de infección pero no a una mayor supervivencia d)Se aconseja utilizar la vía parenteral sola en pancreatitis hemorrágica, obstrucción intestinal, enterocolitis necrosante, íleo prolongado.

24 Estado nutricional Algoritmo de decisión e)Los beneficios de la SN se limitan a pacientes con MPC profunda o imposibilidad de mantener la vía oral durante 9 días o más f)No se recomienda el soporte nutricional en pacientes en situación terminal, excepto si mejora la calidad de vida o la esperanza de vida es larga

25 Estado nutricional Algoritmo de decisión ¿Los beneficios superan a los riesgos? 1.¿Tienden la enfermedad o su tratamiento a empeorar el apetito o la ingestión y absorción de alimentos durante un período prolongado (>10-14 días)? 2.¿Está mi paciente desnutrido o en peligro de estarlo? ¿en que grado? 3.¿Se beneficiará del inicio de un soporte nutricional? 4.¿se puede utilizar la vía oral o enteral?¿con ello aporto más del 50% de sus necesidades nutricionales? 5.¿La nutrición parenteral beneficiará mi paciente?

26 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

27 Índice Alimentación oral –Síntomas característicos –Formulaciones para NE –Apoyo farmacológico

28 Alimentación oral Síntomas característicos Anorexia: –Comida matutina la más completa (>apetito) –Gran aporte calórico poca saciedad –Textura pastosa o líquida (

29 Alimentación oral Síntomas característicos Mucositis –Textura apropiada, alimentos fríos –Evitar alimentos duros y secos –Suplementos nutritivos fríos Enteritis –Nutrición que reponga líquidos e iones, fraccionada –Evitar fibra insoluble y lactosa Estreñimiento –Incrementar la fibra y la ingesta hídrica

30 Alimentación oral Formulaciones para NE Dietas poliméricas: proteínas intactas, grasas e hidratos de carbono de alto peso molecular –NC y NP, sin fibra –NC e HP, sin fibra –HC e HP, sin fibra Ensure plus high protein –HC e HP, con fibra –HC e HP, con lactosa Fortimel 3 suplementos/día aportan kcal Precio 4-5 euros unidad

31 Alimentación oral Formulaciones para NE Dietas oligoméricas: se componen de nutrientes que requieren una mínima digestión Dietas especiales –Hiperglucemia (NC y NP) Diasip Glucerna –Hepatopatía –Insuficiencia renal pre-diálisis –Ventilación –Inmunocomprometidos Impact: HP con arginina

32 Alimentación oral Apoyo farmacológico Agentes orexigenos: –Corticoesteroides: dexametasona 4 mg/día. Perdida de eficacia a largo plazo. Muchos EA. –Progestágenos: megestrol: eficaz, pocos EA (edema leve, TVP). Superior a dexametasona. Dosis óptima entre mg/día. –Canabioides y cyproheptadine (antagonista serotoninérgico e histamínico). NR Inhibidores de citocinas y del metabolismo: NR –Acido eicosapentanoico (acido graso omega 3 alpha). –Captadores de TNF: pentoxifilina, etanercept e infliximab. –Talidomida (potente inhibidor TNF alpha). –Sulfato de hydracina: inhibidor de la gluconeogenesis.

33 Alimentación oral Apoyo farmacológico Agentes anabolizantes: NR –Andrógenos: pocos ensayos clínicos. –Hormona del crecimiento: eficaz en la preservación de la masa muscular, incrementa la mortalidad. En ensayo: inductor de su secreción (Ghrelin ) Otros: –Insulina: mejora el metabolismo y supervivencia. En estudio –Antagonistas serotoninérgicos, suplementos con amino ácidos, tratamiento combinado No concluyentes –Administración de ATP, melatonina, mirtazapina (antidepresivo tetracíclico), metoclopramida.

34 Alimentación oral Apoyo farmacológico Sólo los corticoides y los progestágenos han demostrado su beneficio en el incremento de la ingesta. Ninguno ha demostrado mayor supervivencia y mejor calidad de vida. No se recomienda su uso generalizado.

35 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

36 Índice Alimentación enteral –Definición –Complicaciones –Contraindicaciones

37 Nutrición enteral Definición Enteral: alimentación a través del intestino, vía preferente de administración. 1.Mantiene la función intestinal 2.Estímula el flujo esplácnico 3.La actividad neuronal 4.Liberación de anticuerpos Ig A 5.Secreción de hormonas GI 6.Favorece el trofismo intestinal Evidencia de su uso precoz en pacientes críticos sometidos a cirugía (grado 1B). No cirugía (grado 2C)

38 Nutrición enteral Complicaciones Nos referimos a ella sólo cuando implica una sonda en el tracto digestivo superior. –Sonda: hemorragias, broncoaspiración, ulceras nasales y esofágicas, estenosis esofágica, diarrea, fugas peritoneales –Aspiración: tos, debilidad y escaso vaciamiento gástrico. Mejor el goteo gástrico continuo. –Diarrea: menor si goteo gástrico continuo o >fibra. No es necesaria la suspensión de la NE –Metabólicas: similares a las observadas en nutrición parenteral

39 Nutrición enteral Contraindicaciones Inestabilidad hemodinámica Obstrucción intestinal grave ó ileo paralítico Perforación intestinal Pancreatitis aguda grave Hemorragia digestiva alta Vómitos o diarrea incoercible Isquemia intestinal Fístulas de alto debito Anastomosis gastrointestinal con riesgo de dehiscencia

40 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

41 Índice Alimentación parenteral –Definición –Tipos de sustratos energéticos –Inicio/Fin –Complicaciones –Contraindicaciones

42 Nutrición parenteral Definición Parenteral: administración de soluciones de elementos nutritivos, directamente en el torrente sanguíneo. Imprescindible un catéter central de alto flujo. Periférica nutrición parcial durante pocos días –Evidencia a favor de su uso en pacientes críticos con malnutrición severa (grado 2C) –Evidencia en contra de su uso en pacientes críticos correctamente nutridos (grado 1A). –Considerar su uso si más de 14 días sin ingesta.

43 Nutrición parenteral NPT NE

44 Nutrición parenteral ¿Cuánto más mejor? En el estrés agudo mantener NPT hipocalórica, con un correcto aporte de proteinas, glucosa y muy poca grasa. Las calorías extra no suprimen las alteraciones metabólicas ¿Se puede combatir la hiperglucemia? Cíclica logra un mejor control glucídico Puede aportarse insulina con la NTP

45 Nutrición parenteral Tipos de sustratos energéticos Glucosa: –Ahorra aminoácidos, con lipólisis y se reduce el catabolismo proteico. –>2g/Kg hiperglucemia, hiperosmolaridad, poliuria, esteatosis grasa, retención de CO2… –En diabéticos limitar el aporte a g/día Lípidos: –Sustrato energético, ácidos grasos esenciales y transportadores de vitaminas liposolubles. – Aporte mínimo del 5% y no más de 1,5 g/kg/día. –Síndrome de la sobrecarga grasa (fiebre, cefalea, megalías, citopenias e ictericia) –Si TG> 500 mg/dl suspender su uso en NPT

46 Nutrición parenteral Tipos de sustratos energéticos Proteínas y aminoácidos: –Dependen del estrés y del catabolismo –1 g/kg/día (1g de N = 6,25 g de proteínas) –Estrés muy severo 1-2 g/kg/día Correcta proporción de kcal no proteicas –Calcular el balance nitrogenado –Aporte de AA esenciales. –En el estrés otros AA se son esenciales (AA ramificados evitan el catabolismo del músculo estriado) –Glutamina: AA no esencial, en estrés > requerimientos (promueve el trofismo de enterocitos). Diversos estudios apoyan su utilización (TPH).

47 Nutrición parenteral Tipos de sustratos energéticos Requerimientos de oligoelementos y vitaminas: –Oligoelementos: micronutrientes inorgánicos esenciales: zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo. El primer déficit en aparecer es el zinc –Vitaminas: el complejo B se agota en una semana A, C y D en un mes. No se administra nunca vitamina K porque es inestable

48 Nutrición parenteral Inicio Aporte progresivo, iniciar aportando 1/3 de las necesidades calórico proteicas, aporte completo 4ª día. Evaluación inicial: % peso perdido, parámetros antropométricos (pliegue tricipital, circunferencia muscular) Analítica inicial: bioquímica hepática con lípidos, perfil proteico (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína de retinol). En orina glucosuria, cetonuria, osmolaridad, sedimento, urea, Na y K Semanalmente: balance N, lípidos y bioquímica hepática Mensualmente: zinc y cobre

49 Nutrición parenteral Fin Tras el ayuno prolongado en inicio de la vía oral debe ser gradual, se aconseja: –Dieta fraccionada con poco volumen –Sin lactosa, baja en fibra y grasas (dieta blanda digestión) –Progresiva líquida>semilíquida>protección digestiva 1ª fase> 2ª fase>general

50 Nutrición parenteral Complicaciones Mecánicas: embolia grasa, trombosis… Metabólicas: sobrecarga de líquidos, sobrecarga de glucosa, colestasis hepática, hepatopatía, hipercalciuría, déficit de micronutrientes (ácidos grasos esenciales, oligoelementos y vitaminas) Infecciosas: acontecen > 72 h, hemocultivos positivos en sangre periférica y central. –No hay evidencia qua apoye el uso de antibióticos profiláctico.

51 Nutrición parenteral Contraindicaciones Hiperosmolaridad Hiperglucemia grave Anomalías electrolíticas graves Sobrecarga de volumen Sepsis o SIRS, (contraindicación relativa)

52 Nutrición parenteral Oligoclinomel 2000 ml Ventajas: puede administrarse por vía periférica Inconvenientes: no contiene electrolitos, oligoelementos ni vitaminas. Sobrecarga de fluidos. Coste 36 euros día Conclusión si el paciente lleva vía central y no es fin de semana, solicitar NPT N (g) KcalKcal No proteicas Kcal Glucosa Kcal lipidos 7, ,

53 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

54 Índice Situaciones especiales –Mucositis –TPH –EICH

55 Mucositis Definición e incidencia Mucositis es la disrupción de la mucosa del tracto alimentario. EA a corto plazo de quimio-radioterapia autolimitado. Afecta al 35-40% de los tratamientos quimioterápicos, más frecuente en TPH –Síntomas: ulceraciones orales, disfagia, odinofagia, gastritis, diarrea y malabsorción. –Consecuencias: infección de tejidos blandos, gingivorragia, dolor, nutrición inadecuada

56 Mucositis Patogenia Daño directo de la quimio-radioterapia sobre el DNA y daño celular no DNA La lesión inicial activa una serie de proteínas biológicas, incluyendo citocinas proinflamatorias Las citocinas producen más daño tisular feedback + Subclínico Clínica Daño mediado por bacterias Es un fenómeno auto-limitado (7-14 días)

57 Mucositis Etiología Tipo de droga (daño sobre el DNA) –Citarabina, doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, etopoxido, 5-FU, metrotexate (se elimina por la saliva), busulfan, melfalán, thiotepa Vía de administración y esquema Tolerancia individual Higiene personal e historia dental Más incidencia en jóvenes, (mayor índice mitótico) Estado nutricional, neutropenia previa…

58 Mucositis Clínica Se inicia con eritema y sensación urente Lesiones descamativas: dolor moderado Ulceración con aparente pseudomembrana con tendencia a la coalescencia. Dolor severo con reducción de la ingesta. Mucositis severa vs no mucositis: –Sepsis (60% vs 30%) –Mortalidad (24% vs 4%)

59 Mucositis Gravedad Grado1: asintomático o sintomas leves. No requiere tto. Grado 2: dolor moderado que no afecta a la ingesta. Dieta apropiada. Grado 3: dolor intenso, limita la ingesta. Analgesia IV. Grado 4: pone en peligro la supervivencia del individuo. Intervención inmediata. Grado 5: muerte

60 Mucositis Complicaciones Predispone a infecciones bacterianas, víricas ó fúngicas locales o diseminadas –candida albicans: Profilaxis con fluconazol si alto riesgo No evidencia a favor la profilaxis con nistatina (grado 1B) –herpes simple: Mucositis más severa y de mayor duración No se evidencias lesiones vesiculares Tratamiento empírico en serpositivos VHS1 (grado 1B) Aciclovir 250 mg/m2 IV cada 8 horas 7 días Profilaxis recomendada en seropositivos VHS1 en quimio de inducción de leucemia aguda y en TPH (grado 1B)

61 Mucositis Profilaxis Sólo existen estudios antiguos que se posicionan en profilaxis oral agresiva pre-tratamiento –Tratamiento de la enfermedad periodontal (evidencia contradictoria parece favorable en TPH) –Extracciones dentales Recomendado al menos 10 días antes

62 Mucositis Profilaxis Crioterapia (vasoconstricción, llega menos quimio a la mucosa). Evidencia a favor de su uso 5-FU o melfalán. (grado 2A) Palifermin (factor de crecimiento de queratinocitos), Evidencia favorable en TPH. Tratamiento con láser de bajo nivel. Evidencia favorable en TPH. Glutamina: precursor de la síntesis de nucleótidos. NR (grado 1C) Enjuagues con una solución supersaturada de fosfato calcico (saliva artificial). Evidencia favorable en TPH. Evidencia controvertida: enjuague con alopurinol, propanteline, G-CSF o GM-CSF, clorhexidina

63 Mucositis Tratamiento de soporte Dieta: –Dieta blanda, poca masticación, no ácidos, salado o muy seco Cuidado oral rutinario: –Limpieza: cepillo dental suave, enjuague con agua bicarbonatada cada 4 h o agua oxigenada para desbridar Agentes coagulantes (gelclair®): sin evidencia Vitamina E : evidencia en contra de su uso (grado 2C) Analgesia: Tópica, útil, múltiples aplicaciones –Lidocaina tópica –Sulfato de morfina tópica –Evitar alcohol y glicerina Sistémico, la morfina es de elección

64 Nutrición TPH Impacto de la malnutrición en los sistemas de defensa del organismo y complicaciones peri trasplante Las necesidades calóricas > primeros días por el estrés del acondicionamiento, sepsis, EICHa, … –30-45 kcal x peso ajustado (Ejm. 70 kg, Kcal) –1,5 g de proteínas x peso ajustado (105 g de proteinas, 16,8 g de N) Se recomiendan suplementos de vitaminas el primer año –Vit C, vit K, tiamina, vit E, beta-carotenos; ± Ca y Vit D Suplementos de Zn si hay diarrea persistente y abundante

65 Nutrición Alimentación oral y TPH Si el tracto GI es funciónate y tolerancia La influencia de la dieta en el desarrollo de infección es discutible. En neutropenia, evitar alimentos con elevado contenido en microorganismos Higiene: –Lavado de manos, aseo personal –Lavar frutas y verduras con agua y cucharadita de lejia –Consumir alimentos recién hechos –No romper la cadena del frío

66 Nutrición Alimentación oral y TPH AlimentoPermitidoEvitar LácteosUTH Quesos pasteurizados Postres industriales Leche fresca Lácteos fermentados Queso fresco y artesanal Carne Pescado Huevos Cocción completa Embutidos cocidos Enlatados Tortilla y duros Crudos Carpaccios Ahumados En vinagre FéculasPatata, arroz, pastaPanes con semillas o frutos secos VegetalCocidosEnsaladas FrutaPelada, almibar, cocidaFrutos secos y desecados DulcesMiel, bizcochos caserosPasteles con relleno, helado artesano SalsasHierbas en cocciónMayonesa casera, hierbas crudo BebidasEmbotelladas o grifoCubitos no caseros y manantial

67 Importante afectación GI –Mucositis grado 3-4 –EICH intestinal En casos graves se valorará la NPT domiciliaria –Vómitos intratables No hay una recomendación de cuando iniciarla Se debe retirar si el paciente tolera más del 50% de sus requerimientos calóricos por vía oral Se puede usar de forma conjuta a otro método de nutrición Nutrición Indicaciones de NPT en TPH

68 NPT: situación actual Enero 2010-octubre 2011 Auto-transplante: –N = 87 Mediana 7 días [2-18]

69 NPT: situación actual Enero 2010-octubre 2011 Alo-transplante: –N = 116 Mediana 11 días [3-44]

70 NPT: situación actual Enero 2010-octubre 2011

71 Alimentación EICH Fase aguda –Diarrea >1 litro dieta absoluta + NPT ( 2 g proteinas/kg + Zn) Introducción dieta oral –Diarrea ml, transito > 1,5 h líquidos isotónicos sin lactosa ni residuos Inicio de solidos –Heces formes, no calambres GI no irritantes gástricos, sin lactosa y sin residuos, textura triturada o blanda –Considerar NPT domiciliaria UHD y suplementos Progresión –Incrementar lipidos, no si esteatorrea. Eliminar NPT. Dieta normal

72 Conclusiones La valoración nutricional debe realizarse en todos los pacientes La NE mantiene la integridad de la mucosa intestinal y de la flora intestinal (evita traslocación y EICH), bajo coste. Vía de preferente de administración. Es posible mantener una ingesta mínima 8-10 días; excepto si el paciente esta malnutrido. En NPT correcta indicación y seguimiento No SN en pacientes en situación terminal, salvo si mejora la calidad de vida o la esperanza de vida es larga Las diferentes vías de administración son combinables entre sí


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