SOPORTE NUTRICIONAL Rebeca Rodríguez Veiga

Presentación del tema: "SOPORTE NUTRICIONAL Rebeca Rodríguez Veiga"— Transcripción de la presentación:

1 SOPORTE NUTRICIONAL Rebeca Rodríguez Veiga
Jornadas de actualización en hematología 2011: “Cuidados paliativos y tratamiento de soporte” Miércoles 9 de enero 2011

2 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral
Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

3 Índice Introducción Definiciones Malnutrición proteico-calórica
Caquexia y cáncer Puntos clave

4 Introducción: definiciones Soporte nutricional
Administración de nutrientes por vía oral, enteral o parenteral, con indicación terapéutica Objetivos: tratar o prevenir la malnutrición Malnutrición: dieta desequilibrada, insuficiente o excesiva. Factor de riesgo independiente asociado Mayor morbi-mortalidad Estancia hospitalaria más prolongada Más readmisiones Retraso en la recuperación Peor calidad de vida Costes más elevados

5 Introducción: definiciones Malnutrición/Desnutrición
Reservas energéticas Piramide nutricional

6 Introducción: definiciones Malnutrición/Desnutrición
Desnutrición: la ingesta o la absorción de calorías no cubre las energías consumidas Tipo Causa Antropometría Proteínas séricas Clínica Marasmo Ingesta energética insuficiente Disminuda Normales Sin edema Kwashiorkor Dieta deficiente en proteínas Se mantiene Disminuidas Edema Malnutrición proteico-calórica Carencia calórica proteica Disminuida

7 Introducción: definiciones Malnutrición/Desnutrición
Ayuno Un sujeto normal puede soportar dos meses de ayuno total y los obesos hasta 12 meses se caracteriza por hipometabolismo y preservación de la masa muscular En el enfermo crítico aparece el hipercatabolismo: Fase aguda: catabolismo > anabolismo. La movilización grasa esta deteriorada. Proteolisis. Fase de recuperación: anabolismo > catabolismo

8 Introducción Malnutrición proteico-calórica (MPC)
Insuficiente aporte calórico y proteico Presente en el 50% de los adultos hospitalizados. Aparece a los 5-10 días de la aparición de un estrés Contribuye a la morbilidad y mortalidad. MPC en un paciente con enfermedad consuntiva 100% Masa magra 0% pérdida de inmunidad celular Bronconeumonia incapaz para andar Infección urinaria ulceras de decubito Muerte 1 mes 2 meses 3 meses 4 meses 5 meses 6 meses *“Medicina Interna” Harrison 16 Ed

9 Introducción Causas de MPC
Inanición Disminución de la ingesta Psiquiatrica (depresión) Anorexia vinculada al cáncer, insuficiencia renal… Disminución de la asimilación Alteración del tránsito: obstrucciones, ileo paralítico Malabsorción: mucositis, tiflitis … Estrés Sepsis aguda Inflamación aguda o crónica (tiflitis, enterocolitis) Mecanismos mixtos Ciclos metabólicos inútiles (cáncer) Aumento de la demanda energética (fiebre)

10 Introducción Caquexia asociada al cáncer
Caquexia: pérdida acelerada de músculo esquelético en el contexto de una respuesta inflamatoria crónica. Peor pronóstico y menor respuesta a quimioterapia Incremento en el gasto calórico en reposo Menor ingesta y peor absorción Metabolismo alterado: hiperglucemia e hipertrigliceridemia (resistencia a la insulina). Mayor gluconeogenesis. Es independiente de la carga tumoral

11 Introducción Caquexia asociada al cáncer
Patogenesis: Citocinas: TNF-alpha, IL-1, IL-6, PCR,… Factor inductor de la proteolisis en orina. Factor movilizador de lipidos. La vía del proteasoma ATP-ubiquitin. Se postula que puede ser el factor final de una vía de degradación que conduce a la caquexia.

12 Introducción Puntos clave
La etiología de la pérdida de peso en enfermos con cáncer es múltiple Una suposición frecuente es que la repleción calórica, sea cual sea la vía de administración es una medida oportuna. La ingesta escasa no es la única causa, es incorrecto concluir que un mayor aporte corregirá todo el cuadro Existen múltiples controversias acerca del soporte nutricional en pacientes con cáncer. Su uso rutinario se ha asociado con múltiples complicaciones.

13 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral
Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

14 Índice Estado nutricional Valoración nutricional Algoritmo de decisión
Cálculo de las necesidades calóricas

15 Estado nutricional Valoración nutricional
Conjunto de datos útiles y necesarios para conocer las posibles carencias energéticas y proteicas, así como de cualquier otro nutriente. Parte esencial de la evaluación clínica y base para el soporte nutritivo Objetivos Determinar el estado nutricional de un individuo Valorar las necesidades y requerimientos nutricionales Evaluar los riesgos sobreañadidos de la desnutrición en un paciente con cierta patología y la eficacia de un determinado soporte nutricional Es una valoración dinámica

16 Estado nutricional: Valoración de la malnutrición
Anamnesis Exploración física: Antropometría Pliegue cutáneo posterior en zona media del brazo Circunferencia muscular Síntomas característicos Edema periférico Seborrea Queilitis angular Lengua roja y lisa Perdida de peso involuntaria Anorexia, disgeusia Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea…)

17 Estado nutricional: Valoración de la malnutrición
Sospecha de malnutrición: Perdida involuntaria del 10% del peso en 6 meses, 5% en un mes o 2% en 1 semana Porcentaje de pérdida = P habitual - Peso actual x 100 de peso P habitual Peso menor al 90% del peso ideal, < 70% es malnutrición profunda, < 60% incompatible con la vida IMC: Peso (Kg) < 18,5 Talla2 (m2) Perdida de peso involuntaria Anorexia, disgeusia Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea…)

18 Estado nutricional: Valoración de la malnutrición
Laboratorio Albumina sérica (tres semanas), transferrina (una semana), prealbumina (dos días) Vitaminas A, E, D, B12, fólico Minerales: Zn, Mg, P Recuento linfocitario Anergia en test cutaneos (deficit inmunitario T) Métodos especiales Impedancia bioelectrica Gasto energético Eliminación de creatinina en 24 h Eliminación urinaria y balance de nitrogeno La prealbumina ofrece mejor valor pronóstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrés. En gris medidas no utiles en hematología.

19 Estado nutricional: Valoración de la malnutrición
Balance nitrogenado Nitrogeno aportado g de proteinas de la dieta/6,25 Nitrogeno eliminado Urea (g/L) x 0,46 x diuresis (L/24h) + 4 No útil si filtrado glomerular >40 ml/min N aportado – N eliminado Debe ser positivo para cubrir las necesidades +2 a + 6: aporte adecuado -2 a +2: situación de equilibrio <-2: aporte insuficiente La prealbumina ofrece mejor valor pronóstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrés. En gris medidas no utiles en hematología.

20 Estado nutricional: Calculo necesidades calóricas
Fórmula de Harris-Bennedit (para > 45 Kg): gasto en reposo (GEB) Hombres Kcal (24 h): 66,4 + (13.7 x Peso) + (5 x Talla en cm) – (6.7 x Edad) Mujeres Kcal (24h): (9.5 x Peso) + (1.8 x Talla en cm) – (4.6 x Edad) Factor de actividad Coma: 1, cama: 1.2, activo: 1.3 Factor de estrés Sepsis o fiebre: 1.5 GET= GEB x F. actividad x F. estrés La prealbumina ofrece mejor valor pronóstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrés. En gris medidas no utiles en hematología.

21 Estado nutricional: Calculo necesidades proteicas
Peso ideal x F. estrés = gramos de proteinas Insuficiencia renal pre-dialisis: peso ideal = gramos de proteinas Insuficiencia hepática y encefalopatía : peso ideal = gramos de proteinas Gramos de proteinas/6.25 = gramos de nitrógeno La prealbumina ofrece mejor valor pronóstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrés. En gris medidas no utiles en hematología.

22 Estado nutricional: Algoritmo de decisión
Situación nutrional de base Requerimientos energético-proteicos Aporte energético proteico Aporte de vitaminas y oligoelementos La prealbumina ofrece mejor valor pronóstico que nutricional se altera con la fiebre y el estrés. En gris medidas no utiles en hematología.

23 Estado nutricional Algoritmo de decisión
La estrategia más segura consiste en no utilizar ningún soporte en la medida de lo posible La nutrición enteral es de elección La vía enteral se asocia a un menor riesgo de infección pero no a una mayor supervivencia Se aconseja utilizar la vía parenteral sola en pancreatitis hemorrágica, obstrucción intestinal, enterocolitis necrosante, íleo prolongado. Basado en la posibilidad de que la correción de la malnutrición mejore la calidad de vida o la capacidad de recuperarse de una enfermedad grave 23

24 Estado nutricional Algoritmo de decisión
Los beneficios de la SN se limitan a pacientes con MPC profunda o imposibilidad de mantener la vía oral durante 9 días o más No se recomienda el soporte nutricional en pacientes en situación terminal, excepto si mejora la calidad de vida o la esperanza de vida es larga Basado en la posibilidad de que la correción de la malnutrición mejore la calidad de vida o la capacidad de recuperarse de una enfermedad grave 24

25 Estado nutricional Algoritmo de decisión
¿Los beneficios superan a los riesgos? ¿Tienden la enfermedad o su tratamiento a empeorar el apetito o la ingestión y absorción de alimentos durante un período prolongado (>10-14 días)? ¿Está mi paciente desnutrido o en peligro de estarlo? ¿en que grado? ¿Se beneficiará del inicio de un soporte nutricional? ¿se puede utilizar la vía oral o enteral?¿con ello aporto más del 50% de sus necesidades nutricionales? ¿La nutrición parenteral beneficiará mi paciente? Basado en la posibilidad de que la correción de la malnutrición mejore la calidad de vida o la capacidad de recuperarse de una enfermedad grave 25

26 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral
Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

27 Índice Alimentación oral Síntomas característicos
Formulaciones para NE Apoyo farmacológico

28 Alimentación oral Síntomas característicos
Anorexia: Comida matutina la más completa (>apetito) Gran aporte calórico poca saciedad Textura pastosa o líquida (<masticación) Utilizando suplementos Alteración del gusto y el olfato: Puede deberse a un deficit de Zn En la hipogeusia se aconsejan comidas condimentadas Disgeusia utilizar suplementos con poco sabor y sin olor Nauseas y vómitos Alimentos fríos, semisólidos, sin aroma en pequeñas ingestas Evitar condimentación, líquidos, grasos ó ácidos Es más fácil mantener un buen estado nutricional que recuperarlo

29 Alimentación oral Síntomas característicos
Mucositis Textura apropiada, alimentos fríos Evitar alimentos duros y secos Suplementos nutritivos fríos Enteritis Nutrición que reponga líquidos e iones, fraccionada Evitar fibra insoluble y lactosa Estreñimiento Incrementar la fibra y la ingesta hídrica Recordar que la hidratación IV no incrementa el bolo fecal

30 Alimentación oral Formulaciones para NE
Dietas poliméricas: proteínas intactas, grasas e hidratos de carbono de alto peso molecular NC y NP, sin fibra NC e HP, sin fibra HC e HP, sin fibra Ensure plus high protein HC e HP, con fibra HC e HP, con lactosa Fortimel 3 suplementos/día aportan kcal Precio 4-5 euros unidad Recordar que la hidratación IV no incrementa el bolo fecal

31 Alimentación oral Formulaciones para NE
Dietas oligoméricas: se componen de nutrientes que requieren una mínima digestión Dietas especiales Hiperglucemia (NC y NP) Diasip Glucerna Hepatopatía Insuficiencia renal pre-diálisis Ventilación Inmunocomprometidos Impact: HP con arginina Recordar que la hidratación IV no incrementa el bolo fecal

32 Alimentación oral Apoyo farmacológico
Agentes orexigenos: Corticoesteroides: dexametasona 4 mg/día. Perdida de eficacia a largo plazo. Muchos EA. Progestágenos: megestrol: eficaz, pocos EA (edema leve, TVP). Superior a dexametasona. Dosis óptima entre mg/día. Canabioides y cyproheptadine (antagonista serotoninérgico e histamínico). NR Inhibidores de citocinas y del metabolismo: NR Acido eicosapentanoico (acido graso omega 3 alpha). Captadores de TNF: pentoxifilina, etanercept e infliximab. Talidomida (potente inhibidor TNF alpha). Sulfato de hydracina: inhibidor de la gluconeogenesis.

33 Alimentación oral Apoyo farmacológico
Agentes anabolizantes: NR Andrógenos: pocos ensayos clínicos. Hormona del crecimiento: eficaz en la preservación de la masa muscular, incrementa la mortalidad. En ensayo: inductor de su secreción (Ghrelin) Otros: Insulina: mejora el metabolismo y supervivencia. En estudio Antagonistas serotoninérgicos, suplementos con amino ácidos, tratamiento combinado No concluyentes Administración de ATP, melatonina, mirtazapina (antidepresivo tetracíclico), metoclopramida.

34 Alimentación oral Apoyo farmacológico
Sólo los corticoides y los progestágenos han demostrado su beneficio en el incremento de la ingesta. Ninguno ha demostrado mayor supervivencia y mejor calidad de vida. No se recomienda su uso generalizado.

35 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral
Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

36 Índice Alimentación enteral Definición Complicaciones
Contraindicaciones

37 Nutrición enteral Definición
Enteral: alimentación a través del intestino, vía preferente de administración. Mantiene la función intestinal Estímula el flujo esplácnico La actividad neuronal Liberación de anticuerpos Ig A Secreción de hormonas GI Favorece el trofismo intestinal Evidencia de su uso precoz en pacientes críticos sometidos a cirugía (grado 1B). No cirugía (grado 2C) Recordar que todos los suplemento se pueden aportar por sonda

38 Nutrición enteral Complicaciones
Nos referimos a ella sólo cuando implica una sonda en el tracto digestivo superior. Sonda: hemorragias, broncoaspiración, ulceras nasales y esofágicas, estenosis esofágica, diarrea , fugas peritoneales Aspiración: tos, debilidad y escaso vaciamiento gástrico. Mejor el goteo gástrico continuo. Diarrea: menor si goteo gástrico continuo o >fibra. No es necesaria la suspensión de la NE Metabólicas: similares a las observadas en nutrición parenteral

39 Nutrición enteral Contraindicaciones
Inestabilidad hemodinámica Obstrucción intestinal grave ó ileo paralítico Perforación intestinal Pancreatitis aguda grave Hemorragia digestiva alta Vómitos o diarrea incoercible Isquemia intestinal Fístulas de alto debito Anastomosis gastrointestinal con riesgo de dehiscencia

40 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral
Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

41 Índice Alimentación parenteral Definición
Tipos de sustratos energéticos Inicio/Fin Complicaciones Contraindicaciones

42 Nutrición parenteral Definición
Parenteral: administración de soluciones de elementos nutritivos, directamente en el torrente sanguíneo. Imprescindible un catéter central de alto flujo. Periférica nutrición parcial durante pocos días Evidencia a favor de su uso en pacientes críticos con malnutrición severa (grado 2C) Evidencia en contra de su uso en pacientes críticos correctamente nutridos (grado 1A). Considerar su uso si más de 14 días sin ingesta.

43 Nutrición parenteral NPT NE
La NE pone en funcionamiento vesicula, pancreas, fisilógica NE

44 ¿Se puede combatir la hiperglucemia?
Nutrición parenteral ¿Cuánto más mejor? En el estrés agudo mantener NPT hipocalórica, con un correcto aporte de proteinas, glucosa y muy poca grasa. Las calorías extra no suprimen las alteraciones metabólicas ¿Se puede combatir la hiperglucemia? Cíclica logra un mejor control glucídico Puede aportarse insulina con la NTP

45 Nutrición parenteral Tipos de sustratos energéticos
Glucosa: Ahorra aminoácidos, con <2 g/kg se evita la cetoacidosis por > lipólisis y se reduce el catabolismo proteico. >2g/Kg hiperglucemia, hiperosmolaridad, poliuria, esteatosis grasa, retención de CO2… En diabéticos limitar el aporte a g/día Lípidos: Sustrato energético, ácidos grasos esenciales y transportadores de vitaminas liposolubles. Aporte mínimo del 5% y no más de 1,5 g/kg/día. Síndrome de la sobrecarga grasa (fiebre, cefalea, megalías, citopenias e ictericia) Si TG> 500 mg/dl suspender su uso en NPT

46 Nutrición parenteral Tipos de sustratos energéticos
Proteínas y aminoácidos: Dependen del estrés y del catabolismo 1 g/kg/día (1g de N = 6,25 g de proteínas) Estrés muy severo 1-2 g/kg/día Correcta proporción de kcal no proteicas Calcular el balance nitrogenado Aporte de AA esenciales. En el estrés otros AA se son esenciales (AA ramificados evitan el catabolismo del músculo estriado) Glutamina: AA no esencial, en estrés > requerimientos (promueve el trofismo de enterocitos). Diversos estudios apoyan su utilización (TPH). Glutamina: no existen estudios claros acerca de su utildad en TPH

47 Nutrición parenteral Tipos de sustratos energéticos
Requerimientos de oligoelementos y vitaminas: Oligoelementos: micronutrientes inorgánicos esenciales: zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo. El primer déficit en aparecer es el zinc Vitaminas: el complejo B se agota en una semana A, C y D en un mes. No se administra nunca vitamina K porque es inestable

48 Nutrición parenteral Inicio
Aporte progresivo, iniciar aportando 1/3 de las necesidades calórico proteicas, aporte completo 4ª día. Evaluación inicial: % peso perdido, parámetros antropométricos (pliegue tricipital, circunferencia muscular) Analítica inicial: bioquímica hepática con lípidos, perfil proteico (albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína de retinol). En orina glucosuria, cetonuria, osmolaridad, sedimento, urea, Na y K Semanalmente: balance N, lípidos y bioquímica hepática Mensualmente: zinc y cobre

49 Nutrición parenteral Fin
Tras el ayuno prolongado en inicio de la vía oral debe ser gradual, se aconseja: Dieta fraccionada con poco volumen Sin lactosa, baja en fibra y grasas (dieta blanda digestión) Progresiva líquida>semilíquida>protección digestiva 1ª fase> 2ª fase>general

50 Nutrición parenteral Complicaciones
Mecánicas: embolia grasa, trombosis… Metabólicas: sobrecarga de líquidos, sobrecarga de glucosa, colestasis hepática, hepatopatía, hipercalciuría, déficit de micronutrientes (ácidos grasos esenciales, oligoelementos y vitaminas) Infecciosas: acontecen > 72 h, hemocultivos positivos en sangre periférica y central. No hay evidencia qua apoye el uso de antibióticos profiláctico. La sobrecarga de glucosa produce una diuresis osmótica o estimula la secreción de insulina lo que desplaza al fósforo y al potasio. Menor si se inicia lentamente. La colestasis es menos probable si se mantiene cierto grado de alimentación intestinal. La hipercalciuría lleva a la osteopenia.

51 Nutrición parenteral Contraindicaciones
Hiperosmolaridad Hiperglucemia grave Anomalías electrolíticas graves Sobrecarga de volumen Sepsis o SIRS, (contraindicación relativa) La sobrecarga de glucosa produce una diuresis osmótica o estimula la secreción de insulina lo que desplaza al fósforo y al potasio. Menor si se inicia lentamente. La colestasis es menos probable si se mantiene cierto grado de alimentación intestinal. La hipercalciuría lleva a la osteopenia.

52 Nutrición parenteral Oligoclinomel 2000 ml
Kcal Kcal No proteicas Kcal Glucosa lipidos 7,3 1215 1040 640 400 11,2 1785 1505 560 945 Ventajas: puede administrarse por vía periférica Inconvenientes: no contiene electrolitos, oligoelementos ni vitaminas. Sobrecarga de fluidos. Coste 36 euros día Conclusión si el paciente lleva vía central y no es fin de semana, solicitar NPT Ejemplo en 70 k de peso sin estrés

53 Índice Introducción Estado nutricional Alimentación oral
Alimentación enteral Alimentación parenteral Situaciones especiales

54 Índice Situaciones especiales Mucositis TPH EICH

55 Mucositis Definición e incidencia
Mucositis es la disrupción de la mucosa del tracto alimentario. EA a corto plazo de quimio-radioterapia autolimitado. Afecta al 35-40% de los tratamientos quimioterápicos, más frecuente en TPH Síntomas: ulceraciones orales, disfagia, odinofagia, gastritis, diarrea y malabsorción. Consecuencias: infección de tejidos blandos, gingivorragia, dolor, nutrición inadecuada

56 Mucositis Patogenia Daño directo de la quimio-radioterapia sobre el DNA y daño celular no DNA La lesión inicial activa una serie de proteínas biológicas, incluyendo citocinas proinflamatorias Las citocinas producen más daño tisular feedback + Subclínico Clínica Daño mediado por bacterias Es un fenómeno auto-limitado (7-14 días)

57 Mucositis Etiología Tipo de droga (daño sobre el DNA)
Citarabina, doxorrubicina, daunorrubicina, idarrubicina, etopoxido, 5-FU, metrotexate (se elimina por la saliva), busulfan, melfalán, thiotepa Vía de administración y esquema Tolerancia individual Higiene personal e historia dental Más incidencia en jóvenes, (mayor índice mitótico) Estado nutricional, neutropenia previa…

58 Mucositis Clínica Se inicia con eritema y sensación urente
Lesiones descamativas: dolor moderado Ulceración con aparente pseudomembrana con tendencia a la coalescencia. Dolor severo con reducción de la ingesta. Mucositis severa vs no mucositis: Sepsis (60% vs 30%) Mortalidad (24% vs 4%)

59 Mucositis Gravedad Grado1: asintomático o sintomas leves. No requiere tto. Grado 2: dolor moderado que no afecta a la ingesta. Dieta apropiada. Grado 3: dolor intenso, limita la ingesta. Analgesia IV. Grado 4: pone en peligro la supervivencia del individuo. Intervención inmediata. Grado 5: muerte

60 Mucositis Complicaciones
Predispone a infecciones bacterianas, víricas ó fúngicas locales o diseminadas candida albicans: Profilaxis con fluconazol si alto riesgo No evidencia a favor la profilaxis con nistatina (grado 1B) herpes simple: Mucositis más severa y de mayor duración No se evidencias lesiones vesiculares Tratamiento empírico en serpositivos VHS1 (grado 1B) Aciclovir 250 mg/m2 IV cada 8 horas 7 días Profilaxis recomendada en seropositivos VHS1 en quimio de inducción de leucemia aguda y en TPH (grado 1B)

61 Mucositis Profilaxis Sólo existen estudios antiguos que se posicionan en profilaxis oral agresiva pre-tratamiento Tratamiento de la enfermedad periodontal (evidencia contradictoria parece favorable en TPH) Extracciones dentales Recomendado al menos 10 días antes

62 Mucositis Profilaxis Crioterapia (vasoconstricción, llega menos quimio a la mucosa). Evidencia a favor de su uso 5-FU o melfalán. (grado 2A) Palifermin (factor de crecimiento de queratinocitos), Evidencia favorable en TPH. Tratamiento con láser de bajo nivel. Evidencia favorable en TPH. Glutamina: precursor de la síntesis de nucleótidos. NR (grado 1C) Enjuagues con una solución supersaturada de fosfato calcico (saliva artificial). Evidencia favorable en TPH. Evidencia controvertida: enjuague con alopurinol, propanteline, G-CSF o GM-CSF, clorhexidina Laser de bajo nivel: helio-neon o diodo. Es caro y requiere un equipo especializado. Se usa poco en la práctica clínica. 62

63 Mucositis Tratamiento de soporte
Dieta: Dieta blanda, poca masticación, no ácidos, salado o muy seco Cuidado oral rutinario: Limpieza: cepillo dental suave, enjuague con agua bicarbonatada cada 4 h o agua oxigenada para desbridar Agentes coagulantes (gelclair®): sin evidencia Vitamina E: evidencia en contra de su uso (grado 2C) Analgesia: Tópica, útil, múltiples aplicaciones Lidocaina tópica Sulfato de morfina tópica Evitar alcohol y glicerina Sistémico, la morfina es de elección Su proposito es el control sintomático, (VER LO QUE LLEVA NUESTRO COLUTORIO DE MUCOSITIS) 63

64 Nutrición TPH Impacto de la malnutrición en los sistemas de defensa del organismo y complicaciones peri trasplante Las necesidades calóricas > primeros días por el estrés del acondicionamiento, sepsis, EICHa, … 30-45 kcal x peso ajustado (Ejm. 70 kg, Kcal) 1,5 g de proteínas x peso ajustado (105 g de proteinas, 16,8 g de N) Se recomiendan suplementos de vitaminas el primer año Vit C, vit K, tiamina, vit E, beta-carotenos; ± Ca y Vit D Suplementos de Zn si hay diarrea persistente y abundante La vitamina C esta contraindicada si ferritina elevada <1000, la vit K semanal 64

65 Nutrición Alimentación oral y TPH
Si el tracto GI es funciónate y tolerancia La influencia de la dieta en el desarrollo de infección es discutible. En neutropenia, evitar alimentos con elevado contenido en microorganismos Higiene: Lavado de manos, aseo personal Lavar frutas y verduras con agua y cucharadita de lejia Consumir alimentos recién hechos No romper la cadena del frío En auto TPH 3 meses, en alo 1 año 65

66 Nutrición Alimentación oral y TPH
Alimento Permitido Evitar Lácteos UTH Quesos pasteurizados Postres industriales Leche fresca Lácteos fermentados Queso fresco y artesanal Carne Pescado Huevos Cocción completa Embutidos cocidos Enlatados Tortilla y duros Crudos Carpaccios Ahumados En vinagre Féculas Patata, arroz, pasta Panes con semillas o frutos secos Vegetal Cocidos Ensaladas Fruta Pelada, almibar, cocida Frutos secos y desecados Dulces Miel, bizcochos caseros Pasteles con relleno, helado artesano Salsas Hierbas en cocción Mayonesa casera, hierbas crudo Bebidas Embotelladas o grifo Cubitos no caseros y manantial Tener en cuenta que una dieta muy estricta puede agravar la hiporexia 66

67 Nutrición Indicaciones de NPT en TPH
Importante afectación GI Mucositis grado 3-4 EICH intestinal En casos graves se valorará la NPT domiciliaria Vómitos intratables No hay una recomendación de cuando iniciarla Se debe retirar si el paciente tolera más del 50% de sus requerimientos calóricos por vía oral Se puede usar de forma conjuta a otro método de nutrición

68 NPT: situación actual Enero 2010-octubre 2011
Auto-transplante: N = 87 Mediana 7 días [2-18] La sobrecarga de glucosa produce una diuresis osmótica o estimula la secreción de insulina lo que desplaza al fósforo y al potasio. Menor si se inicia lentamente. La colestasis es menos probable si se mantiene cierto grado de alimentación intestinal. La hipercalciuría lleva a la osteopenia. 68

69 NPT: situación actual Enero 2010-octubre 2011
Alo-transplante: N = 116 Mediana 11 días [3-44] La sobrecarga de glucosa produce una diuresis osmótica o estimula la secreción de insulina lo que desplaza al fósforo y al potasio. Menor si se inicia lentamente. La colestasis es menos probable si se mantiene cierto grado de alimentación intestinal. La hipercalciuría lleva a la osteopenia. 69

70 NPT: situación actual Enero 2010-octubre 2011
La sobrecarga de glucosa produce una diuresis osmótica o estimula la secreción de insulina lo que desplaza al fósforo y al potasio. Menor si se inicia lentamente. La colestasis es menos probable si se mantiene cierto grado de alimentación intestinal. La hipercalciuría lleva a la osteopenia. 70

71 Alimentación EICH Fase aguda Introducción dieta oral Inicio de solidos
Diarrea >1 litro  dieta absoluta + NPT ( 2 g proteinas/kg + Zn) Introducción dieta oral Diarrea ml, transito > 1,5 h  líquidos isotónicos sin lactosa ni residuos Inicio de solidos Heces formes, no calambres GI  no irritantes gástricos, sin lactosa y sin residuos, textura triturada o blanda Considerar NPT domiciliaria UHD y suplementos Progresión Incrementar lipidos, no si esteatorrea. Eliminar NPT. Dieta normal

72 Conclusiones La valoración nutricional debe realizarse en todos los pacientes La NE mantiene la integridad de la mucosa intestinal y de la flora intestinal (evita traslocación y EICH), bajo coste. Vía de preferente de administración. Es posible mantener una ingesta mínima 8-10 días; excepto si el paciente esta malnutrido. En NPT  correcta indicación y seguimiento No SN en pacientes en situación terminal, salvo si mejora la calidad de vida o la esperanza de vida es larga Las diferentes vías de administración son combinables entre sí La Ne mantiene la integridad de la mucosa intestinal y de la flora intestinal (evita traslocación y EICH) 72