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SCA-ST Importancia de la estratificación clínica inicial y tiempo a la reperfusión Implicancias en el manejo y tratamiento Dr. Raúl J. Barcudi Clínica.

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1 SCA-ST Importancia de la estratificación clínica inicial y tiempo a la reperfusión Implicancias en el manejo y tratamiento Dr. Raúl J. Barcudi Clínica Universitaria Reina Fabiola Sanatorio Mayo SA Dr. Raúl J. Barcudi Clínica Universitaria Reina Fabiola Sanatorio Mayo SA

2 SCA-ST EPIDEMIOLOGÍA: –A pesar de los avances en el tratamiento del IAM continua siendo un problema de salud pública en países desarrollados y en vías de desarrollo. –En EEUU se reconoce de infartos por año y una cifra igual de ingresos por sospecha de infarto. EPIDEMIOLOGÍA: –A pesar de los avances en el tratamiento del IAM continua siendo un problema de salud pública en países desarrollados y en vías de desarrollo. –En EEUU se reconoce de infartos por año y una cifra igual de ingresos por sospecha de infarto.

3 EPIDEMIOLOGÍA: –El desarrollo del IAM representa un episodio mortal en un tercio de los pacientes (50% en la primera hora). –Tiene profunda implicancia psicosocial y económica. –La estratificación clínica inicial del riesgo y el tiempo de evolución son elementos cruciales con influencia directa sobre la probabilidad de supervivencia. EPIDEMIOLOGÍA: –El desarrollo del IAM representa un episodio mortal en un tercio de los pacientes (50% en la primera hora). –Tiene profunda implicancia psicosocial y económica. –La estratificación clínica inicial del riesgo y el tiempo de evolución son elementos cruciales con influencia directa sobre la probabilidad de supervivencia. SCA-ST

4 Angina Inestable IM ACV isquémico/TIA Isquemia crítica en pierna Claudicación intermitente Muerte CV SCA Atherosclerosis Angina estable/Claudicación intermitente Trombosis Adaptado a partir de Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372. Progresión Patológica hacia la Aterotrombosis IM = Infarto de miocardio; SCA = síndrome coronario agudo; TIA = ataque isquémico transitorio; CV = cardiovascular

5 Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de la arteria coronaria Estenosis de la arteria renal Enfermedad de la arteria visceral Enfermedad de la arteria periférica (PAD) Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de la arteria coronaria Estenosis de la arteria renal Enfermedad de la arteria visceral Enfermedad de la arteria periférica (PAD) Principales Manifestaciones de la Aterotrombosis

6 La Prevalencia de las Manifestaciones Aterotrombóticas está Aumentando en Todo el Mundo* 1. Guillot F et al. Circulation 1998; 98: A1421 (Abstract). * Poblaciones proyectadas de personas > 50 años de edad y prevalencia estimada de MI y accidentes cerebrovasculares isquémicos acumulados en 14 países: Bélgica, Canadá, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia, Suiza, Reino Unido (UK) y US (Estados Unidos) Prevalencia Poblaciones > 50 años de edad Poblaciones > 50 años de edad millones ( 5.1% desde 1997) millones ( 5.1% desde 1997) millones ( 13.9% desde 1997) millones ( 13.9% desde 1997) MI Accidente cerebrovascular isquémico 9.1 millones ( 12.8% desde 1997) 9.1 millones ( 12.8% desde 1997) 10.7 millones ( 32.7% desde 1997) 10.7 millones ( 32.7% desde 1997) 7.1 millones ( 11.8% desde 1997) 7.1 millones ( 11.8% desde 1997) 8.4 millones ( 31.6% desde 1997) 8.4 millones ( 31.6% desde 1997)

7 1.Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333– Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333– Wilterdink JI et al. Arch Neurol 1992; 49: 857– Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381– Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333– Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333– Wilterdink JI et al. Arch Neurol 1992; 49: 857– Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386. Aumento del riesgo de MI 5–7 X mayor riesgo (incluye la muerte) Post-MI 2 3 X mayor riesgo (incluye la angina y la muerte súbita) Post-accidente cerebrovascular 4 X mayor riesgo (incluye sólo el MI fatal y otra muerte CHD) PAD Aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares 3 4 X mayor riesgo (incluye TIA) 9 X mayor riesgo 2 3 X mayor riesgo (incluye TIA) Mayor Riesgo en Otros Lechos Vasculares Después de un Evento Aterotrombótico 1–4 CHD = enfermedad de la arteria coronaria

8 El SCA es una Manifestación Importante de la Aterotrombosis 1 1. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 205–218. Terapia antitrombótica Terapia antitrombótica Angina estable UA MI sin onda Q MI sin onda Q Trombólisis PCI primaria Trombólisis PCI primaria MI con onda Q MI con onda Q Minutos- horas Minutos- horas Días- semanas Días- semanas STEMI UA/NSTEMI Aterotrombosis Nuevo plazo Nuevo plazo Plazo anterior Plazo anterior Ruptura de la placa Ruptura de la placa UA = Angina inestable; NSTEMI = Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; PCI = Intervención coronaria percutánea

9 JACC 2000 SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST CON ELEVACIÓN DEL ST ANGINA INESTABLE INFARTO DE MIOCARDIO IMNQ IMQ IMSE ST

10 La evaluación del riesgo en el IAM es un proceso continuo y dinámico ATC TBL No Rep. ATC TBL No Rep. Evaluación pre alta 60-80% Mortalidad 2 a 5% al año Evaluación pre alta 60-80% Mortalidad 2 a 5% al año Alto Riesgo 20 a 40 % IC Comp. mecánico Arritmias Graves Angor post IAM Alto Riesgo 20 a 40 % IC Comp. mecánico Arritmias Graves Angor post IAM 8 a 10 días

11 IAM: Evolución y Mortalidad Años Mortalidad (%) 50Alivio de síntomas UCO - Desfribrilador Cirugía - Desfribrilador - SG - Vasodilatadores - B Reperfusión Tiempo = Músculo TrombolisisMort. 5-10% ATCMort. 2-8%

12 Mortalidad en pacientes reperfundidos Rev Arg Cardiol % 8,4% 9% 11% 9,6% SAC ,9% 10,1% 4,4% 7,7% 7,5% SAC ,9% SAC 2000 SAC 2003

13 30,6 49,4 66,9 53,1 17,7 16,2 1, ,7 4,9 2, ,5 29,7 28 USA Europa NZ – Australia Canadá NZ – Australia Canadá Argentina Brasil Argentina Brasil TBLATC 1ºTBL+ATCs/Tto 46,4 22,4 16,7 30,6 36, TBL ATC 1º s/Tto Registro GRACE Rev SAC 2007 AHJ 2004

14 Estrategias de Reperfusión Farmacológica Mecánica Implicancias en el manejo y tratamiento Optimizar y reducir al mínimo el tiempo a la reperfusión Clínicos Antecedentes Síntomas ECG Laboratorio Rx Clínicos Antecedentes Síntomas ECG Laboratorio Rx

15 Estratificación CLÍNICA inicial de riesgo en los SCA-ST Abarca tres fases: 1.Presentación inicial: fase prehospitalaria, elemento crucial con influencia directa sobre la probabilidad de supervivencia. 2.Evaluación hospitalaria (UCO / UCI). 3.Momento del alta hospitalaria. Abarca tres fases: 1.Presentación inicial: fase prehospitalaria, elemento crucial con influencia directa sobre la probabilidad de supervivencia. 2.Evaluación hospitalaria (UCO / UCI). 3.Momento del alta hospitalaria.

16 Estratificación clínica inicial del riesgo en SCA-ST Implicancias en el manejo y tratamiento La toma de decisiones comienza en el primer contacto del medico con el paciente. Todo paciente con SCAST debe ser reperfundido, si esta dentro de las 12 horas o más en determinadas situaciones clínicas. Lo más precoz posible. Estableciendo el riesgo inicial podemos orientar el tratamiento ya sea por TBL o ATC. Debemos conocer la logística del medio (centros A, B o C). La toma de decisiones comienza en el primer contacto del medico con el paciente. Todo paciente con SCAST debe ser reperfundido, si esta dentro de las 12 horas o más en determinadas situaciones clínicas. Lo más precoz posible. Estableciendo el riesgo inicial podemos orientar el tratamiento ya sea por TBL o ATC. Debemos conocer la logística del medio (centros A, B o C).

17 Estratificación clínica inicial del riesgo en SCST Implicancias en el manejo y tratamiento Tiempo desde el inicio de síntomas hasta el contacto con el médico. Riesgo del IAM en función de la evolución clínica inicial y del ECG. Riesgo de la terapia con TBL. Tiempo requerido para llevar al paciente a un centro con hemodinamia. Tiempo desde el inicio de síntomas hasta el contacto con el médico. Riesgo del IAM en función de la evolución clínica inicial y del ECG. Riesgo de la terapia con TBL. Tiempo requerido para llevar al paciente a un centro con hemodinamia.

18 Clasificación clínica de los diferentes tipos de IAM Tipo 1: IAM espontáneo causado por isquemia secundaria a erosión, ruptura, fisura o disección de placa en arteria coronaria. Tipo 2: IAM causado por isquemia debida a un aumento de la demanda de oxigeno o disminución de la demanda secundaria a espasmo de arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensión o hipotensión. Tipo 1: IAM espontáneo causado por isquemia secundaria a erosión, ruptura, fisura o disección de placa en arteria coronaria. Tipo 2: IAM causado por isquemia debida a un aumento de la demanda de oxigeno o disminución de la demanda secundaria a espasmo de arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensión o hipotensión.

19 Clasificación clínica de los diferentes tipos de IAM Tipo 3: Muerte cardiaca súbita con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica asociada con S- ST o nuevo BRI, sin disponibilidad de biomarcadores. Tipo 4A: IAM secundario a ATC. Tipo 4B: trombosis del stent. Tipo 5: IAM secundario a bypass. Tipo 3: Muerte cardiaca súbita con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica asociada con S- ST o nuevo BRI, sin disponibilidad de biomarcadores. Tipo 4A: IAM secundario a ATC. Tipo 4B: trombosis del stent. Tipo 5: IAM secundario a bypass.

20 Predicción de riesgo, causas de muerte y factores pronósticos CAUSA de MUERTE –MS53% –Re IAM23% –ICC19% CAUSA de MUERTE –MS53% –Re IAM23% –ICC19% FACTORES PRONÓSTICOS –Situación Clínica (1,2) –Función Ventricular (3,4) –Afección Coronaria (3) –Inestabilidad Eléctrica (4) –Inflamación y estado protrombótico (paciente vulnerable) (3,4) (1) Ann Int. Med 1953 (2) Br Heart J (3) NEJM 1982 (4) NEJM 1983.

21 Estratificación clínica inicial del riesgo en SCA-ST IN TIME II STUDY Monow D. y col. Lancet 2001; 358. Guías FAC-SAC. Supl Dic Monow D. y col. Lancet 2001; 358. Guías FAC-SAC. Supl Dic Índice de Riesgo Grupo de Riesgo M O R 24 hs. TALI Hospitalaria DAD 30 días < >12.5 – >17.5 – >22.5 – > Índice de Riesgo = (FC x (edad / 10) 2 / PAS

22 Presión arterial Sistólica (mmHg) Creatinina (umol/l) < – – – – – – – – – – – > 2000>/= Clase KillipOtros factores de riesgo Clase I0Paro cardiaco al ingreso43 Clase II21Marcadores cardiacos altos15 Clase III43Supradesnivel30 Clase IV64 Estratificación clínica inicial de riesgo del IAM (Puntuación Grace) White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:

23 Estratificación clínica inicial de riesgo del IAM (Puntuación Grace) Parámetros Puntaje Parámetros Puntaje Edad Frecuencia Cardíaca < 400< – – – – – – – > 8091> White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:

24 Estratificación clínica del riesgo de acuerdo a la sumatoria de puntos de la escala GRACE Riesgo de muerte< 9696 – Porcentaje de mortalidad dentro de los 30 días 3,1%5,3%5,9%11,2% Porcentaje de mortalidad dentro de los 12 meses 4,2%9,6%11,9%27,2% White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:

25 Score TIMI - Braunwald

26 Mortalidad en SCA-ST según Killip e insuficiencia cardíaca Clase Killip Killip y Kimball (intrahospital)PlaceboTrombolíticos I67,35,94,6 II1719,916,117,8 III3839,033,031,6 IV8170,169,971,5 GISSI 1Internacional Trials trombolíticos (30 días) Topol 1998 Trombolíticos

27 Análisis multivariado de riesgo de muerte a los 30 días. GUSTO I. Circulation 1995.

28 Evolución en el primer año de acuerdo a la clasede Killip y Kimbal de permanencia Evolución en el primer año de acuerdo a la clasede Killip y Kimbal de permanencia 2,6% 4,4% 16,2% 2,6% 15,7% 8,5% 11,4% 22,8% MortalidadReinfartoAnginaIns. Card. 0% 5% 10% 15% 20% 25% Killip A (n 559)Killip B-C-D (n 70)

29 Clasificación de IAM basado en localización ECG (Steinhubl S. Topol Ej Basada en GUSTO - 1 CategoríaECGArt. CulpM 30 dM 1 a Ant. Extenso ST V 1-6 BR DI,aVL ADA prox. < septal 19,6%25,6% Anterior ST V 1-6 ADA prox. <1ª diagonal 9,2%12,4% Anteroseptal ST V 1-4ADA >1a Diag6,8%10,2% Lateral ST I aVL V 5-6Diagonal6,8%10,2% Inferior + VD ST II, III, aVF + V3R-V4R ACD prox.6,4%8,4% Inferior ST II-III, a VFACD distal4,5%6,7% Posterior ST V 1-4 R V 1 ST V 4-7 R Circunfleja

30 Significado Pronóstico del ECG inicial Gusto-1 Investigators JAMA 1996;279:387 Muerte 30 días O.R. Intervalo Suma de ST1,531,38 – 1,69 Frecuencia >84 lpm1,491,41 – 1,59 Suma ST DII, DIII; aVF 0,790,71 – 0,89 QRS > 100 ms1,081,03 – 1,13 Infarto previo2,472,02 – 3,00

31 Months From Infarction Curvas de Supervivencia en pacientes con IAM ST Elevation No ST Elevation Survival Probability

32 Mahon et al. AHJ 2000; 139: 315. Sobrevida en SCA-ST según la presentación electrocardiográfica

33 Tiempo del IAM (meses) Curvas de Supervivencia en pacientes con IAM No ST Elevation LBBB p< 0,001 Probabilidad De sobrevida Probabilidad De sobrevida

34 Zornoff et al. JACC 2002; 39: Función ventricular derecha post-IAM

35 Registro NRMI 3 – 4 ECG prehospitalario. Tiempo puerto aguja NRMI JACC ,8% 60,6% 28,3% 22% 30,9%17,4% Sin ECG pre HCon ECG pre H <30 min30-45 min>45 min

36 Mortalidad asociando congestión pulmonar (CP) a Índice Cardiotorácico ICT1º mes1º año Sin C. P. Normal Elevada 3% 12% 6% 20% Con C. P. Normal Elevada 35% 45% 50% 60%

37 Hour Post-AMI Evolución temporal de los marcadores proteínicos en suero Troponin LD - LD CK - MB 12 MB - MB Myglobin

38 Evolución temporal de los marcadores proteínicos en suero

39 Marcadores Enzimáticos en el IAM Situación Clínica Comentario Diagnóstico Inicial Tardío. De confirmación, elevación de ST fue transitoria o dudosa. Diagnóstico retrospectivo Situaciones complejas donde los datos iniciales son confusos. Diagnóstico de tamaño El pico de CK-MB se correlaciona con el tamaño del infarto. Reinfarto Nuevos episodios isquémicos en el curso del IAM. Reperfusión exitosa Pico precoz luego de administración de TBL. PronósticoDeterminación cuantitativa de Trop T o I.

40 Enzimas Cardíacas Significado Pronóstico T. >0.1 ng/dL CK-MB >7 ng/mL 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% Mortalidad Mortalidad 30d T. <0.1 ng/dL CK-MB <7 ng/mL p= 0,008 Ohman EM. GUSTO IIa investigators NEJM 3.35; 1996: 1333

41 Masahiko Kanna et al. AJC 2001; 87: Troponina T en SCA-ST

42 Masahiko Kanna et al. AJC 2001; 87: Troponina T en SCA-ST

43 Estrategias de Reperfusión Farmacológica Mecánica Implicancias en el manejo y tratamiento Optimizar y reducir al mínimo el tiempo a la reperfusión Clínicos Antecedentes Síntomas ECG Laboratorio Rx Clínicos Antecedentes Síntomas ECG Laboratorio Rx

44 RRA: reducción del riesgo absoluto Efectos de los TBL - FTT LANCET, HORASTBLPlacebo Vidas salvadas c/100 (RRA) 0-19,5133,5 2-38,210,22,0 4-69,711,51, ,112,71, ,50,5 Mortalidad (%)

45 Angioplastia primaria vs trombolisis en IAM: metaanálisis (23 estudios)

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48 ATC vs TBL-IAM (N: 2725) Metaanálisis: Muerte o Re-IAM 4-6 semanas Retraso < >55 Centro Bajo Medio Alto Riesgo clínico Bajo Medio Alto Edad < >70 ATC mejor TBL mejor 1 1 PCAT. AHJ 2003 p 0,01 p 0.03 NNT

49 GERSH et al. JAMA. 2005; 293: Reducción porcentual de la mortalidad según la demora al tratamiento

50 SCAST reperfusión El beneficio absoluto de la ATC primaria comparado con fibrinolíticos disminuye un 1,7% por cada 10 minutos de demora de la ATC. Kent et al. Eff Clin Pract 2001 La reducción de mortalidad se disminuye un 67% cuando P-B es de 35 minutos en relación a P-A, si es mayor sólo 28%. Boersma. EHJ 2006 El beneficio de la ATC fue menor después de 60 min. Nallamothu. AJC 2004

51 Efecto del tiempo a P-B y mortalidad en pacientes con SCA-ST (J Am Coll Cardiol 2006;47: 2180–6)

52 Efecto del tiempo a P-B y mortalidad en pacientes con SCA-ST (J Am Coll Cardiol 2006;47: 2180–6)

53 Incremento de mortalidad según demora a P-B NEJM 2007; 357(16): Adaptado de McNamara RL, et al. JACC 2006; 47: NEJM 2007; 357(16): Adaptado de McNamara RL, et al. JACC 2006; 47: ,3 vidas salvadas cada pacientes por cada 15 de reducción del tiempo P-B. N:

54 Tiempo de demora y mortalidad a 30 días LANCET 2002; 350: EHJ 2003; 24: ,8% 2,2% 5,9% 4,8% 5,7% 3,7% Total <2 hs >2 hs p: nsp: <0,05p: ns CAPTIM (N: 850) 10% 7,4% 15,3% 6,8% 7,3% 6% Total 0 a 3 hs >3 a 12 hs TBLATC p: ns p: 0,02 PRAGUE 2 (N: 580)

55 Reperfusión por ATC 1º o trombolisis. Registro Risk – HTA. N= pacientes. Mortalidad a 30 días por demora en la reperfusión. Tiempo de reperfusión Tiempo Hospitalario (N: ) Tiempo Pre hospitalario (N: 3078) ATC primaria (N: 7084) < 2 horas 8,6%5,6%3,8% RR (IC 95%) 1,000,74 (0,56 – 0,97) 0,52 (0,35 – 0,78) > 2 horas 11,4%8,9%4,5% RR (IC 95%) 1,001,03 (0,84 – 1,26) 0,62 (0,51 – 0,76) Standrand y col, JAMA oct 2006; 296.

56 Trombolisis vs derivación para ATC primaria Metaanálisis

57 Demora hospitalaria en la reperfusión en pacientes con SCA-ST Implicancias de la selección de la estrategia de reperfusión

58 Demora en ATC iguala los resultados con TBL. Influencia de las variables clínicas

59 Tiempo puerta-balón AHA/ACC USA NRMI 3-4 Circ 2003 USA NRMI 3-4 Circ 2003 Argentina Rev SAC 2006 Argentina Rev SAC Puerta-Balón Puerta llegada ambulancia Hemodinamia-Balón Ambulancia Puerta-Hemodinamia-Balón

60 4,2% 16,2% 55,4% 28,4% <90'>2 hs2-4 hs3-4 hs Registro NRMI N: (419 centros con ATC) –Tiempo total puerta-balón: 180 min ER: 74 min –Tiempo puerta-puerta: 120 min ER: <40 min –Tiempo puerta-balón: 53 min ER: 22 min Naemothou Circulation 2005; 111:

61 SCA-ST – Reperfusión Sistema Ideal Regla : –30 demora en el hospital sin ATC. –30 transferencia. –30 al balón en el hospital con capacidad de ATC primaria. Regla : –30 demora en el hospital sin ATC. –30 transferencia. –30 al balón en el hospital con capacidad de ATC primaria.

62 Principales causas en la demora de inicio de los síntomas a la reperfusión Análisis multivariado 1.Diabetes. 2.Cirugía coronaria previa. 3.Ausencia de dolor en la presentación. 4.Presentación tardía. 5.Momento y día del ingreso (fin de semana, nocturno). 6.Hospitales rurales con actividad docente. 1.Diabetes. 2.Cirugía coronaria previa. 3.Ausencia de dolor en la presentación. 4.Presentación tardía. 5.Momento y día del ingreso (fin de semana, nocturno). 6.Hospitales rurales con actividad docente.

63 Bradley EH et al. N Engl J Med 2006;355: Bradley EH et al. N Engl J Med 2006;355:

64 Estrategias asociadas a un menor tiempo puerta-balón Bradley EH et al. N Engl J Med 2006;355: Activación de la sala de hemodinamia por el emergentólogo 8,2 Activación de la sala de hemodinamia centralizada 13,8 Cardiólogo de guardia activa 14,6 Conocimiento de la demora 8,6 Departamento de emergencia que active el laboratorio de hemodinamia (paciente llegando) 15,4 Staff de hemodinamia permanente 20

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66 GERSH et al. JAMA. 2005; 293: Reducción porcentual de la mortalidad según la demora al tratamiento

67 Mortalidad total y combinada a 30 días Rpa en bolo vs Rpa + Abx (GUSTO V - N: ) Topol E. Lancet ,9% 8,8% 20,6% 5,6% 7,4% 16,2% Mortalidad Mort/IAM No Fatal Evento combinado RpaRpa + Abx Evento combinado: mortalidad, IAM no fatal, ATC a 7 días. P <0.0001P <0.001

68 Estudio FINESSE (N: 2.452) Rpa ½ dosis + Abx Ellis y cols. NEJM EP 1º Mort 90 días Resolución ST CombinadoAbxATC P NS P <0,05

69 Estudio GRACIA II ATC 1º vs estrategia fármaco invasiva Estudio de no inferioridad Fernandez Avilez y cols. EHJ % 50% 61% 21% 84% 25% 43% 6% TIMI 3 TIMI 3 (P) Resolución ST Resolución completa TBL + ATC 1ºATC 1º p <0.01 N: 212

70 Estudio GRACIA 2 ATC 1º vs. estrategia fármaco invasiva N: 212 TBL + ATCATC 1º TIMI 3 basal 63 (67%) 13 (13,7%) TMI 3 perfusión basal 52 (55,3%) 16 (16,8%) TMI 3 post-Angio 87 (87,2%) 80 (84,2%) TIMI 3 perfusión post-Angio 47 (50%) 24 (25,3%) Tiempo a la Angio 5,9 ± 3,2 1,1 ± 0,5 Fernández Avilez y cols. EHJ 2007.

71 CARESS - AMI N: 600, <75 años, Alto Riesgo Grupo I: Traslado inmediato para ATC Grupo I: Traslado inmediato para ATC Reteplase ½ dosis, Abxicimab, Heparina Grupo II: Tratamiento en el centro y traslado, sólo para rescate. Grupo II: Tratamiento en el centro y traslado, sólo para rescate. Di Mario y cols. LANCET 2008 C ombined A bxicimab RE taplase S tent S tudy – A cute M iocardial I nfarction

72 CARESS AMI Eventos a 30 días ATC inmediato Tto. estándar sólo rescate P EP primario 13 (4,4) 32 (10,7) 0,005 Muerte 9 (3,0) 14 (4,7) NS Reinfarto 4 (1,3) 6 (2,0) NS Isquemia refractaria 1 (0,3) 12 (4,0) 0,003 Hemorragia Mayor 10 (3,4) 7 (2,3) NS Hemorragia Menor 32 (10,8) 12 (4,0) 0,002 Di Mario y cols. LANCET 2008

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75 SCA-ST - Registro Francés FAST – AMI TBL seguida de ATC en el IAM. –E. reperfusión: 60% TBL: 29% (18% IH) ATC: 33% –Tiempo reperfusión: TBL: 130 min. ATC: 300 min. –CCG: Post TBL: 96% ATC: 84% (58% <24 hs.) TBL seguida de ATC en el IAM. –E. reperfusión: 60% TBL: 29% (18% IH) ATC: 33% –Tiempo reperfusión: TBL: 130 min. ATC: 300 min. –CCG: Post TBL: 96% ATC: 84% (58% <24 hs.) Año 2005 Seguimiento 30 días 223 centros 1714 pacientes Año 2005 Seguimiento 30 días 223 centros 1714 pacientes Circulation 2008

76 La realidad en nuestro país Dosis vendidas de STK y número de IAM: 6700 / año. ¿Se realiza Tx de reperfusión? ATC 1º TBL Evitaríamos 200 muertes Evitaríamos 200 muertes Número de IAM por año en Argentina

77 Mortalidad en pacientes reperfundidos Rev Arg Cardiol % 8,4% 9% 11% 9,6% SAC ,9% 10,1% 4,4% 7,7% 7,5% SAC ,9% SAC 2000 SAC 2003

78 30,6 49,4 66,9 53,1 17,7 16,2 1, ,7 4,9 2, ,5 29,7 28 USA Europa NZ Arg/Br TBLATC 1ºTBL+ATCs/Tto 46,4 22,4 16,7 30,6 36, TBL ATC 1º s/Tto Registro GRACE Rev SAC 2007

79 Estratificación inicial del riesgo en SCST Checklist de Reperfusión para la evaluación del paciente con IAM con S-ST Manejo Prehospitalario evaluación de tiempo y riesgo Paso 1: ¿Tiene el paciente dolor precordial > 15´ y menos de 12 hs? Manejo Prehospitalario evaluación de tiempo y riesgo Paso 1: ¿Tiene el paciente dolor precordial > 15´ y menos de 12 hs? Se prefiere fibrinolisis sin contraindicaciones absolutas y relativas: -Presentación precoz <3 hs desde el comienzo de los síntomas y retraso a la estrategia invasiva. -La estrategia invasiva no es una opción: porque hemodinamia ocupada o no disponible; acceso vascular dificultoso, laboratorio no experto. -Retraso hacia la estrategia invasiva: transporte prolongado, PB-PA >1 hr, contacto médico-balón o PB >90. Se prefiere fibrinolisis sin contraindicaciones absolutas y relativas: -Presentación precoz <3 hs desde el comienzo de los síntomas y retraso a la estrategia invasiva. -La estrategia invasiva no es una opción: porque hemodinamia ocupada o no disponible; acceso vascular dificultoso, laboratorio no experto. -Retraso hacia la estrategia invasiva: transporte prolongado, PB-PA >1 hr, contacto médico-balón o PB >90. Paso 2: decidir trombolíticos o estrategia invasiva. <3 hs sin retraso para estrategia invasiva cualquier técnica Paso 2: decidir trombolíticos o estrategia invasiva. <3 hs sin retraso para estrategia invasiva cualquier técnica -Tiempo desde el comienzo de los síntomas -Riesgo de IAM / fibrinolisis -Tiempo de transporte a hemodinamia -Tiempo desde el comienzo de los síntomas -Riesgo de IAM / fibrinolisis -Tiempo de transporte a hemodinamia Se prefiere estrategia invasiva: -Disponibilidad de laboratorio experto con respaldo quirúrgico: contacto médico-balón o PB <90. PB-PA <1 hr. -Infarto de alto riesgo: shock, KK 3. -Contraindicaciones para TBL. -Presentación tardía: síntomas >3 hs. -Diagnóstico de IAM dudoso. Se prefiere estrategia invasiva: -Disponibilidad de laboratorio experto con respaldo quirúrgico: contacto médico-balón o PB <90. PB-PA <1 hr. -Infarto de alto riesgo: shock, KK 3. -Contraindicaciones para TBL. -Presentación tardía: síntomas >3 hs. -Diagnóstico de IAM dudoso.

80 Manejo del SCA-ST Clase I: –ATC primaria debe realizarse lo más rápido posible el contacto médico o balón o puerta balón dentro de los 90 minutos. –Si los síntomas dentro de las 3 horas y puerto balón en 1 hora. ATC primaria si el puerto balón es > 1 hora fibrinolíticos. –Si los síntomas son >3 horas es preferible ATC lo más rápido posible (90 minutos). Clase I: –ATC primaria debe realizarse lo más rápido posible el contacto médico o balón o puerta balón dentro de los 90 minutos. –Si los síntomas dentro de las 3 horas y puerto balón en 1 hora. ATC primaria si el puerto balón es > 1 hora fibrinolíticos. –Si los síntomas son >3 horas es preferible ATC lo más rápido posible (90 minutos). ACC / AHA Guías

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83 TIEMPO = MÚSCULO CM Gibson 2002

84 Conclusiones El tiempo de evolución y la clínica es crucial para el resultado y selección de la estrategia de reperfusión. Los infartos precoces (<3 hs) deben recibir el tratamiento de reperfusión disponible en el momento, mientras que en los tardíos puede recomendarse la ATC. Los tratamientos combinados (ATC facilitada) dieron resultados negativos. El tiempo de evolución y la clínica es crucial para el resultado y selección de la estrategia de reperfusión. Los infartos precoces (<3 hs) deben recibir el tratamiento de reperfusión disponible en el momento, mientras que en los tardíos puede recomendarse la ATC. Los tratamientos combinados (ATC facilitada) dieron resultados negativos.

85 Conclusiones Angioplastia facilitada más tardía, sería algo más segura pero aun sin beneficio consistente, de confirmarse su utilidad, es probable que debería aplicarse a casos seleccionados (IAM de alto riesgo). Mejoraríamos los resultados en nuestro país acortando los tiempos a la reperfusión en especial en relación a ATC 1º. El tiempo puerta-reperfusión impacta en la sobrevida e indica calidad y buena práctica clínica. Angioplastia facilitada más tardía, sería algo más segura pero aun sin beneficio consistente, de confirmarse su utilidad, es probable que debería aplicarse a casos seleccionados (IAM de alto riesgo). Mejoraríamos los resultados en nuestro país acortando los tiempos a la reperfusión en especial en relación a ATC 1º. El tiempo puerta-reperfusión impacta en la sobrevida e indica calidad y buena práctica clínica.

86 GRACIAS


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