Síndromes coronarios agudos

Presentación del tema: "Síndromes coronarios agudos"— Transcripción de la presentación:

1 Síndromes coronarios agudos
Objetivos docentes 1. Concepto y alcance 2. Patogenia 3. Aspectos epidemiológicos 4. Aspectos clínicos 5. Protocolos de diagnóstico 6. Tratamiento

2 SCA. Definición Situaciones en las cuales, como
consecuencia de la obstrucción brusca (crítica o completa) de una arteria coronaria, se genera una isquemia miocárdica aguda acompañada de un síndrome clínico característico

3 Síndromes coronarios agudos
Definiciones (SEC, 2000) Término Abrev. Denominaciones correcto antiguas Infarto agudo de IAM Infarto agudo de miocardio con ST miocardio transmural Síndrome coronario SCA Infarto sin onda Q agudo sin ST Angina inestable

4 Angina inestable Definición clínica Reposo (> 20 min)
Reciente inicio (< 2 m y  gº3) Progresiva (< 2 m,  1 gº y  gº3)

5 Angina inestable Definición ECG Descenso ST dinámico Ondas T negativas
“claramente isquémicas”

6 Angina inestable Hallazgos angiográficos Placa crítica Lesión culpable
Trombo intracoronario

7 SCA. Definición Ingreso Dolor torácico 1º diagn.
Síndrome coronario agudo ECG ST  ST  CK-MB Tropo(+) Tropo(-) Bioquímica Diagnóstico Infarto agudo Angina inestable

8 Síndromes coronarios agudos
Patogenia Obstrucción coronaria aguda Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos

9 SCA. Patogenia Obstrucción coronaria aguda Aterogénesis
Rotura placa Trombosis Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos

10 SCA. Patogenia Disfunción endotelial Factores de riesgo clásicos
Aterogénesis Rotura placa Trombosis Disfunción endotelial Factores de riesgo clásicos Factores de riesgo nuevos

11 Síndromes coronarios agudos
Disfunción endotelial

12 Aterogénesis Placa de ateroma > LDL HTA Tabaquismo Factores
nutricionales Alteración función endotelial Infiltración Atracción macrófagos Adherencia plaquetas Células espumosas Liberación de factores tróficos Proliferación celular Placa de ateroma

13 SCA. Patogenia Rotura placa Factores mecánicos Factores biológicos
Aterogénesis Trombosis Factores mecánicos Factores biológicos Núcleo lipídico Fact. físicos Fact. reológicos Infiltrado inflam. Apoptosis Infecciones

14 SCA. Patogenia Trombosis Aterogénesis Rotura Placa Factores locales
Factores sistémicos Sustrato Estenosis Fact. de superficie Catecolaminas Alts.metabólicas Hemostasia

15 SCA. Patogenia Isquemia miocárdica aguda Obstrucción coronaria aguda
Síndromes clínicos Alteraciones metabólicas Alteraciones eléctricas Disfunción miocárdica

16 SCA. Patogenia SCA IAM  ST Síndromes clínicos Isquemia Obstrucción
coronaria aguda Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos SCA IAM  ST

17 Síndromes coronarios agudos
SCA. Patogenia Rotura / erosión placa Trombo Intraplaca Mural Oclusivo Angina (progresión) A.I. IMNQ IAM M.S. Sin elevación ST Con elevación ST Síndromes coronarios agudos

18 SCA. Epidemiología Mortalidad (España 1968-95) Varones Mujeres
ajustada por edad Mujeres años

19 SCA. Epidemiología Mortalidad (España ) Tasa /

20 SCA. Epidemiología Incidencia acumulada (Monica ; Regicor )

21 SCA. Epidemiología Altas C.I. (España 1977-93) Varones Mujeres
Altas por enfermedad isquémica cardíaca Mujeres años

22 SCA. Epidemiología IM onda Q Incidencia/ IM sin onda Q 100.000
180 IM onda Q 150 IM sin onda Q Incidencia/ 120 90 60 25 20 hospitalaria (%) Mortalidad 15 10 5

23 SCA. Epidemiología Supervivencia (%) Años desde el alta 120 IM onda Q
IM sin onda Q 90 Supervivencia (%) 60 30 Años desde el alta

24 Síndromes coronarios agudos
Clasificación (Braunwald, 1989) Severidad I: Síntomas con esfuerzo II: En reposo: subaguda (2-30 d) III: Id: aguda (48 h previas) Precipitante A: Secundaria B: Primaria C: Post-infarto 1. No tto. 2. Tto. usual 3. Tto. máximo Terapia ECG a: No cambios b: Cambios

25 Angina inestable Factores precipitantes Taquiarritmias Hipertensión
Anemia Hipertiroidismo Hipoxemia Fiebre

26 SCA. Diagnóstico Medio extra- Servicio hospitalario Urgencias Sin ECG
Con ECG

27 SCA. Diagnóstico Medio extra- hospitalario
Servicio Urgencias Diagnóstico diferencial dolor torácico ECG Envío al hospital (demora mínima) Monitorización/Desfibrilador

28 Dolor precordial agudo
Características diferenciales Criterios Aspectos que Aspectos en sugieren SCA contra de SCA Localización Restroesternal, Estrictamente más rara vez abdominal epigástrico Irradiación Cuello,mandíbula Abdominal, Hombro,brazo, en cinturón antebrazo,muñeca, sobre todo izdos.

29 Carácter Opresivo, a palma Superficial,
de mano a punta de Profundo,visceral dedo Subjetivamente Leve severo En puñalada Similar a un episodio previo de IAM(si lo hubiere) Peor que la angina de pecho previa Inicio Gradual y rápido Muy brusco (5-10 min) (<1 min) o muy larvado (>2h) En ayunas

30 Cambio Estable Cambia con la
tos, respiración o movimientos de la columna cervical Palpación precordial Cese Puede mejorar Cede con analgési- parcialmente cos menores, anti- con O2, NTG ácidos, NTG s.l. o mórficos o reposo

31 SCA. Diagnóstico Servicio Urgencias Protocolo de Dolor Torácico
Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Protocolo de Dolor Torácico Estratificación del riesgo

32 Protocolo UDT Paciente con dolor torácico Dolor de origen traumático
SERVICIO DE URGENCIAS Paciente con dolor torácico Dolor de origen traumático Dolor de origen no traumático Circuito traumatológico Evaluación inicial

33 Historia, ECG ECG normal/ns Dolor típico/ Dolor no ST ST/T (-)
Evaluación inicial UNIDAD DOLOR TORÁCICO ECG patológico ECG normal/ns 10 min ST ST/T (-) Dolor típico/ Dolor no atípico coronario Repetir ECG 20’ Alta de UDT Otros diagn. Ingreso CK-MB / Tn (+) (-) Observación 30 min

34 Prueba de esfuerzo Ingreso Alta Observación Repetir ECG,CK-MB, Tn
6-9 horas Repetir ECG,CK-MB, Tn CK-MB o Tn (+) CK-MB yTn (-) o ECG patológico y ECG normales o recidiva angina Prueba de esfuerzo (+) (-) Ingreso Alta

35 Protocolo UDT Dolor torácico Electrocardiograma SU Estratificación
10‘ Electrocardiograma Otra Normal/ ST/ ST/BRI/ causa no diagn. T (-) inest.hem. SU Estratificación adicional UDT Alta/otras áreas Planta UCIC

36 SCA. Tratamiento Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Unidad
Coronaria

37 SCA. Tratamiento Medio extra- hospitalario
Servicio Urgencias Unidad Coronaria NTG s.l. (si no hipotensión) AAS ( mg) Opiáceos (PRN) Oxígeno Vía venosa

38 SCA. Tratamiento Servicio Urgencias Analgesia Trombosis Isquemia
Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Unidad Coronaria Analgesia Trombosis Isquemia Oxígeno Opiáceos AAS HBPM NTG s.l./i.v. -bloqueante

39 SCA. Tratamiento Unidad Coronaria Lesión Isquemia Trombosis coronaria
Medio extra- hospitalario Servicio Urgencias Unidad Coronaria Lesión coronaria Isquemia Trombosis

40 SCA. Tratamiento Lesión coronaria Isquemia Trombosis NTG i.v.
Antiisquémicos Antitrombóticos “Pasivización” NTG i.v. BB ACA? AAS/Tieno HNF/HBPM GPIIb/IIIa ACTP/CDC Estatina Otros

41 Angina inestable Tratamiento betabloqueante
Contraindicación Fármacos a emplear No Cualquiera Relativas - BS, < PA Semivida corta1 - BCO Cardioselectivos1 Absolutas Ninguno (optar por ACA) 1Además, iniciar con una dosis i.v. de prueba (la mitad de la habitual) y continuar con dosis bajas.

42 SCA sin elevación ST Valoración riesgo Re-evaluación riesgo
Elevación marcadores Anciano Diabetes IAM previo Alts. ECG marcadas No alto Alto AAS + HBPM + BB + NTG Inh GP IIb/IIIa (12-48 horas) Refractariedad Recidiva Alts. hemodinámicas ICC, IM Re-evaluación riesgo

43 Tratamiento médico Revascularización
No alto Alto Valorar BCIAo Test sobrecarga Anatomía coronaria Función ventricular Copatología No isquemia Isquemia Coronariografía Tratamiento médico Revascularización

44 AAS HNF/HBPM Bajo riesgo Riesgo intermedio Riesgo alto Tirofiban
(Eptifibátido) Abciximab (Eptifibátido) Estratif.riesgo no invasiva CG diferida CG urgente Tto. médico Revascul. diferida Revascul.urg.

45 Angina variante Angina variante demostrada Ingreso U. Coronaria
Dolor en reposo  ST transitoria Ingreso U. Coronaria Tratamiento agudo Nifedipino: 20 mg x 4 Nitroglicerina: i.v.

46 Tratamiento de mantenimiento
Sin provocación espasmo Coronariografía Angioplastia Coronarias normales Tratamiento de mantenimiento Diltiazem 120 mg x3 Nifedipino 20 mg x 4

47 Seguimiento clínico anual Test de provocación sin tratamiento
Negativo Positivo Tratamiento intensivo Nifedipino 20 mg x 4 Diltiazem 120 mg x 3 Nitrato Seguimiento clínico anual

48 Test de provocación con tratamiento Seguir tratamiento mantenimiento
Negativo Positivo Seguir tratamiento mantenimiento Seguir tratamiento intensivo

49 Síndrome coronario agudo
Prevención secundaria Instrucciones NTG s.l. AAS / Clopidogrel Betabloqueante IECA (si ICC, disf. VI, HTA o DM) Estatina