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Enfermedad coronaria Jorge Brenes, MD San José, Costa Rica.

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1 Enfermedad coronaria Jorge Brenes, MD San José, Costa Rica

2 Estadísticas l En USA más de 70 millones tienen o están en riesgo de desarrollar CVD. Afecta 3.1 millones de hombres y 3.3 millones de mujeres (3.8% de la población) l nuevos casos por año Aumenta con la edad: 21% en hombres y 13.7% en mujeres entre 65-69; 27% y 24% respectivamente entre 80 y 84 años l 5 millones acuden a servicios de emergencias por dolor precordial agudo: 1.4 millones por UA/NSTEMI y por STEMI

3 Gráfico 2. Mortalidad por enfermedad isquémica coronaria. Costa Rica Tasa por Fuente: Manual de detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial para el primer nivel de atención. CCSS

4 Enfermedad coronaria 1.Angina estable 2.Angina inestable 3.Infarto del miocardio 4.Muerte súbita Presentaciones clínicas

5 Enfermedad coronaria Angina de pecho 1.Angina estable 2.Angina inestable 3.Angina variante de Prinzmetal (espasmo coronario)

6 Angina de pecho Aterosclerosis coronaria Desbalance entre la demanda y el aporte miocárdico de oxígeno

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9 - Angina de reposo Angina inducida por ejercicio No Angina Obstrucción 99% Obstrucción 75% Obstrucción 30% Obstrucción 50% Espasmo Aumento Tono vascular Disminución tono vascular Obstrucción coronaria dinámica

10 Factores que aumentan la demanda de oxígeno Aumento frec. cardiaca Aumento contractilidad Aumento estrés parietal Isquemia = Déficit oxígeno Hipertensión Taquicardia Hipermetabolismo Ejercicio Estrés psicológico

11 Clasificación de la angina de pecho Clase I. Angina con ejercicio intenso. Clase II. Limitación discreta de las actividades normales. Caminar o subir escaleras con rapidez, caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras después de las comidas, en el frío. Clase III. Limitación acentuada de la actividad física. Caminar una o dos cuadras en plano y subir más de un tramo de escaleras. Clase IV. Angina en reposo o con cualquier tipo de actividad física. Canadian Cardiovascular Society

12 Angor estable Medidas generales 1.Detección y tratamiento de HTA y dislipidemias 2.Dieta saludable 3.Actividad física, reducción de peso 4.Suspensión del fumado 5.Control metabólico adecuado de la diabetes 6.Corrección de anemia, hipertiroidismo, arritmias

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18 Angina estable El tratamiento farmacológico disminuye los síntomas y mejora la tolerancia al ejercicio, pero no cura la causa de la angina. El objetivo es suprimir o reducir los ataques anginosos y la isquemia miocárdica así como favorecer un estilo de vida normal.

19 Angina estable angina MVO 2 Medidas farmacológicas FSC Cx derivación coronaria Angioplastía y stent Algunos antianginosos

20 Angina estable El paciente debe saber que la enfermedad tiene un pronóstico relativamente benigno y que puede ser objeto de tratamiento médico Deben discutirse otras opciones terapéuticas Mortalidad anual: 1.6 – 3.3%

21 Síndromes coronarios agudos

22 l La AHA acuñó el nombre en el La primera descripción de SCA está en el papiro EBERS 2600 AC, donde se escribió: If you find a man with heart discomfort, with pain in his arms, at the side of his heart, death is near. Esta descripción es válida hoy día, sin embargo, el pronóstico ha evolucionado a través de los siglos.

23 Síndrome coronario agudo No elevación ST Elevación ST ANGINA INESTABLE NSTEMI INFARTO MIOCARDIO IMNQIMcQ J Am Coll Cardiol 2000;36:

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26 Definición clásica de infarto del miocardio Combinación de dos de tres características: 1. Síntomas típicos 2. Aumento enzimático 3. Patrón ECG típico con desarrollo de ondas Q J Am Coll Cardiol 2000;36:

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28 En este estudio se encontraron 7 factores de riesgo independientes: 65 años o más Al menos 3 factores de riesgo para CAD (CT elevado, historia familiar, HTA, DM y fumado) CAD documentada por cateterismo Uso de aspirina en los últimos 7 días 2 o más episodios en angina en las pasadas 24 horas Desviación del ST de 0.5mm o más Biomarcadores elevados (CK-MB o troponinas) En el estudio TIMI 11 B, análisis multivariado se usó para desarrollar el TIMI Risk Score, para predecir la aparición de muerte, MI, isquemia recurrente, con necesidad de revascularización urgente (JAMA 2000; 284: ).

29 Placa vulnerable l Core lipídico grande (50% del volumen total de la placa) Alta concentración de macrófagos l Baja concentración de células de músculo liso en la capa de la placa Alto contenido de factor tisular l Capa fibrosa delgada con una estructura de colágeno desorganizada

30 Pacientes con troponinas normales y BNP bajo son de bajo riesgo para eventos CV.

31 UA / NSTEMI 1.Síndrome clínico 2.Usualmente es debido a una enfermedad coronaria aterosclerótica 3.Asociado con un riesgo de muerte cardiaca e IM 4.Disrupción de una placa aterosclerótica 5.Riesgo los primeros 30 días J Am Coll Cardiol 2000;36:

32 Causas de AI Trombo no oclusivo Obstrucción dinámica (espasmo coronario o vasoconstricción) Obstrucción mecánica progresiva Inflamación y/o infección AI secundaria J Am Coll Cardiol 2000;36:

33 Trombosis Obstrucción mecánica MVO 2 Obstrucción dinámica Inflamación/ Infección Braunwald E. Circulation 1998;98:2219 Trombosis Obstrucción dinámica Inflamación/ Infección Obstrucción mecánica MVO 2 Causas de AI/NSTEMI

34 Trombo angiográfico0 - 1%75%>90% Plaquetas activadas0 - 5% % % Oclusión coronaria aguda0 - 1% %>90% Mortalidad1 - 2%3 - 8%6 - 15% Fisiopatología: Continuum de angina estable a IM con onda Q Angina estable Angina inestable IAM no QIAM con Q Síndromes Coronarios Agudos Braunwald E, et al. Circulation 1994;90:

35 Principales presentaciones de UA Angina de reposo Angina de inicio reciente Angina creciente Angina prolongada en reposo, > 20 m Clase III, CCS Angina que se vuelve más frecuente, más prolongada, o umbral Circulation 1989;80:410-4

36 Estrategias tempranas en SCA RiesgoAltoModeradoBajo DolorReposo > 20 minReposo < 20 minEsfuerzo < 48 h ECG ST LimítrofeNormal HemodinámicaKillip 2-4Normal Química CK trop + Normal AdmisiónUCC No Tx antitrombóticoA, HNF/HBPM, GPA, HBPMA Tx anti-isquémicoBB, Niv, CaBB, NivBB, Nor AngiografíaSíNo Theroux P, Fuster V. Circulation. 1998;97:

37 Tratamiento médico 1.Todos los pacientes deben tener nitroglicerina sublingual e instrucciones sobre su uso. 2.Aspirina 75 a 325 mg/d o clopidogrel 75 mg/d 3.Betabloqueador 4.Estatina si el LDL-col es > 130 mg/dl 5.Estatina si el LDL-col es > 100 mg/dl aún con dieta 6.Inhibidor ECA en IC, FE < 40%, HTA, DM, enfermedad vascular

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45 Modificación de factores de riesgo 1.Cesación del fumado, control del peso, actividad física diaria, dieta 2.Estatina si el LDL-col es > 130 mg/dl, o si el LDL-col es > 100 mg/dl con dieta 3.Control de la HTA. Meta: < 135/85 mmHg 4.Control estricto de la hiperglicemia en el paciente diabético J Am Coll Cardiol 2000;36:970

46 Modificación de factores de riesgo 5.Considerar la referencia del paciente tabaquista a Programas o Clínicas de Cesación del Fumado 6.Referir el paciente a un Programa de Rehabilitación Cardiaca 7.Gemfibrozil u otro fibrato en pacientes con HDL- colesterol 200 mg/dl 8.No iniciar TRE para prevención secundaria, pueden ser continuados J Am Coll Cardiol 2000;36:970

47 Modificación de factores de riesgo 9.La reducción de los niveles de homocisteína con folatos aún no ha demostrado que disminuya el riesgo de eventos coronarios 10.Reiniciar la actividad sexual a los 7 a 10 días en los pacientes estables 11.No utilizar juntos sildenafil y nitratos, debe darse un lapso de espera de 24 horas entre uno y otro 12.Evitar el sildenafil si la angina o los síntomas de IC han aumentado recientemente J Am Coll Cardiol 2000;36:970

48 Nueva definición de infarto del miocardio Criterios para I.M. Agudo, en evolución o reciente: 1. típico y caída gradual (troponina), o más rápido y caída (CK-MB), de los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica con al menos uno de lo siguiente: A. Síntomas isquémicos; B. Desarrollo de ondas Q patológicas en el ECG; C. Cambios ECG indicativos de isquemia ( o ST); o D. Intervención coronaria (ej., angioplastía coronaria). 2. Hallazgos patológicos de un I.M. agudo J Am Coll Cardiol 2000;36:

49 Nueva definición de infarto del miocardio Criterios para I.M. establecido: Cualquiera de los siguientes criterios satisface el Dx: 1.Desarrollo de ondas Q patológicas, nuevas, en ECG seriados. El pt puede o no recordar Sx previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica pueden estar normalizados, dependiendo del tiempo de evolución. 2. Hallazgos patológicos de un I.M. cicatrizado o en cicatrización. J Am Coll Cardiol 2000;36:

50 Infarto agudo del miocardio lCada año aproximadamente personas en USA presentan un IAM, de las cuales fallecen La mayoría de estas muertes ocurren en la primera hora del infarto, y antes de que el paciente se presente al servicio de Urgencias lLa mortalidad intrahospitalaria es de un 10% 10 % muere en el primer año después del IM

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