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Cardiopatía isquémica Afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a la reducción o supresión del aporte de oxígeno al miocardio, que provoca isquemia.

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1 Cardiopatía isquémica Afectación cardíaca, aguda o crónica, secundaria a la reducción o supresión del aporte de oxígeno al miocardio, que provoca isquemia miocárdica

2 Afectación anatómica (o funcional) de las arterias coronarias epicárdicas o intramiocárdicas Enfermedad coronaria

3 Isquemia miocárdica Reducción del aporte de oxígeno al miocardio por desajuste entre el consumo miocárdico de oxígeno y el aporte sanguíneo por el árbol coronario

4 Angina de pecho Dolor, opresión o malestar, generalmente torácico, atribuibles a isquemia miocárdica transitoria

5 El continuo de riesgo Factores inmodificables Estilo de vida inadecuado EdadSexoRaza Historia familiar Personalidad SedentarismoAlimentación Consumo alcohol Tabaquismo

6 Factores inmodificables Estilo de vida inadecuado Factores de riesgo fisiológicos Dislipemia Obesidad Tabaquismo Obesidad Diabetes HTA

7 Enfermedad cardiovascular Cardiopatía hipertensiva F. riesgo fisiológicos Tabaquismo Cardiopatía isquémica ACV hemorrágico ACV aterotrombótico Vasculopatía periférica Aneurismas

8 Factores de riesgo CV Estilo de vidaFisiopatológicosPersonales AlimentaciónTabaco Alcohol Alcohol Sedentarismo PA PA CT, LDL, TG CT, LDL, TG Col-HDL Col-HDL DM, Glucosa DM, Glucosa ObesidadTrombofilia EdadSexo Hª fam. Hª ECV Joint European Task Force, 2001

9 Estudio Cardiotens99 Antecedentes CV n= (57% M) 55 a. media. 914 MAP+245 Cardio Tabaco: 20% DM: 21% Obesidad: 30% HTA: 65% Dislipemia: 40% 19% Factores de riesgo Cardiop. isquémica pac. (36% M) 67a. HTA: 66% Dislipemia: 51%

10 Situaciones en las cuales, como consecuencia de la obstrucción brusca (crítica o completa) de una arteria coronaria, se produce una isquemia miocárdica aguda acompañada de un síndrome clínico característico Definición Síndromes coronarios agudos

11 Infarto agudo deIAMInfarto agudo de miocardio con ST miocardio transmural transmural Síndrome coronarioSCAInfarto sin onda Q agudo sin ST Definiciones (SEC, 2000) Término Abrev.Denominaciones correctoantiguas Angina inestable Síndromes coronarios agudos

12 Angina inestable Modalidades (SEC, 1994) Reciente inicio grados 3 y 4 Progresiva Prolongada en reposo VariantePost-infarto

13 Obstrucción coronaria aguda Patogenia Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos Síndromes coronarios agudos

14 Obstrucción coronaria aguda Patogenia Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos AterogénesisRotura de placaTrombosis Síndromes coronarios agudos

15 Patogenia Disfunción endotelial Factores de riesgo clásicos Factores de riesgo nuevos AterogénesisRotura de placaTrombosis Síndromes coronarios agudos

16 Disfunción endotelial Síndromes coronarios agudos

17 Patogenia de la aterosclerosis Génesis de la placa (Vogel, 1997) HTA Tabaquismo Factores nutricionales > LDL Alteración función endotelial Infiltración Atracción macrófagos Células espumosas Adherencia plaquetas Liberación de factores tróficos Proliferación celular Placa de ateroma

18 Angina inestable TaquiarritmiasHipertensiónAnemiaHipertiroidismoHipoxemiaFiebre Factores precipitantes

19 Patogenia Factores mecánicos Factores biológicos Núcleo lipídico Fact. físicos Fact. reológicos Infiltrado inflam. ApoptosisInfecciones AterogénesisRotura de placaTrombosis Síndromes coronarios agudos

20 Patogenia SustratoEstenosis Fact. de superficie CatecolaminasAlts.metabólicasHemostasia AterogénesisRotura de placaTrombosis Factores locales Factores sistémicos Síndromes coronarios agudos

21 Obstrucción coronaria aguda Patogenia Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos Alteraciones metabólicas Alteraciones eléctricas Disfunción miocárdica Síndromes coronarios agudos

22 Obstrucción coronaria aguda Patogenia Isquemia miocárdica aguda Síndromes clínicos SCA IAM ST Síndromes coronarios agudos

23 Síndrome coronario agudo Sin elevación ST Patogenia Rotura / erosión placa Trombo Intraplaca Mural Oclusivo Angina IMNQ inestable IAM Muerte súbita súbita Angina(progresión) Con elevación ST Síndromes coronarios agudos

24 Mortalidad (España ) años Mortalidad/ ajust. edad Síndromes coronarios agudos

25 Mortalidad (España ) Tasa / Síndromes coronarios agudos

26 Incidencia acumulada (Monica ; Regicor ) Síndromes coronarios agudos

27 Altas C.I. (España ) Altas por enf. isquémica card. años Síndromes coronarios agudos

28 Medio extra- hospitalario Proceso diagnóstico Síndrome coronario agudo Servicio Urgencias Sin ECG Con ECG

29 Medio extra- hospitalario Proceso diagnóstico Síndrome coronario agudo Servicio Urgencias Diagnóstico diferencial dolor torácico ECG Envío al hospital (demora mínima) Monitorización/Desfibrilador

30 Diagnóstico dolor torácico Pericarditis aguda AnamnesisAuscultaciónECG Origen Causas Procedimientos Cardíaco Prolapso mitral/ Valvulopatías/MHCI AuscultaciónEcocardiograma Gastroesofágico Reflujo gastro- esofágico Espasmo esofágico Enfermedad ulcerosa AnamnesisGastroscopiaEst.funcionales GastroscopiaEst.funcionales Gastroscopia

31 Pulmonar Músculo-esquelético Costocondritis Síndr.radiculares Neumotórax AnamnesisRadiografía AnamnesisExploración AnamnesisExploraciónRadiologíaRMN Neurosis Exploración psicopatol. psicopatol. Psicosomático

32 Dolor precordial agudo Características diferenciales LocalizaciónRestroesternal,Estrictamente más rara vez abdominal más rara vez abdominal epigástrico epigástrico IrradiaciónCuello,mandíbulaAbdominal, Hombro,brazo, en cinturón antebrazo,muñeca, antebrazo,muñeca, sobre todo izdos. sobre todo izdos. CriteriosAspectos queAspectos en sugieren SCAcontra de SCA

33 CarácterOpresivo, a palmaSuperficial, de mano a punta de de mano a punta de Profundo,visceral dedo SubjetivamenteLeve severoEn puñalada severoEn puñalada Similar a un episodio previo de IAM(si previo de IAM(si lo hubiere) lo hubiere) Peor que la angina de pecho previa pecho previa InicioGradual y rápidoMuy brusco (5-10 min) (<1 min) o muy larvado (5-10 min) (<1 min) o muy larvado (>2h) (>2h) En ayunas

34 CambioEstable Cambia con la tos, respiración o tos, respiración o movimientos de la movimientos de la columna cervical columna cervical Palpación precordial CesePuede mejorar Cede con analgési- parcialmente cos menores, anti- parcialmente cos menores, anti- con O 2, NTG ácidos, NTG s.l. con O 2, NTG ácidos, NTG s.l. o mórficos o reposo o mórficos o reposo

35 Medio extra- hospitalario Proceso diagnóstico Síndrome coronario agudo Servicio Urgencias Protocolo de Dolor Torácico Estratificación del riesgo

36 SEC, 2001 Protocolo de Dolor Torácico Paciente con dolor torácico Dolor de origen traumático SERVICIO DE URGENCIAS Dolor de origen no traumático CircuitotraumatológicoCircuitotraumatológico Evaluación inicial

37 UNIDAD DOLOR TORÁCICO Evaluación inicial Anamnesis,exploración,ECG ECG patológico ECG normal/ns ST ST,T negativas ST ST,T negativas Dolor típico/ Dolor no coro- atípico nario Ingreso CK-MB / Tn Repetir ECG 20 Alta de UDT Otros diagn. (+) (-) 30 min 10 min Observación

38 Repetir ECG,CK-MB, Tn 6-9 horas Observación CK-MB o Tn (+) CK-MB yTn (-) o ECG patológico y ECG normales o recidiva angina Prueba de esfuerzo (+) (-) Ingreso Alta

39 SEC, 2000 Estratificación del riesgo Riesgo alto ConceptoMarcadoresModificadores >5% de IAM, angina refrac- taria o muerte en primer mes Inestabilidad hemod. Alts. marcadas ST Alts. ECG persistentes Crisis prolongadas? IAM previo Disfunción VI CDC previa Ats. periférica ST en crisis ST en crisis Elevación CK/Tn

40 Medio extra- hospitalario Tratamiento Síndrome coronario agudo Servicio Urgencias Unidad Coronaria

41 Medio extra- hospitalario Tratamiento Síndrome coronario agudo Servicio Urgencias Unidad Coronaria NTG s.l. (si no

42 Medio extra- hospitalario Tratamiento Síndrome coronario agudo Servicio Urgencias Unidad Coronaria Trombosis Isquemia Analgesia Oxígeno Opiáceos PRN AASHBPM NTG s.l./i.v. Betabloqueante

43 Medio extra- hospitalario Tratamiento Síndrome coronario agudo Servicio Urgencias Unidad Coronaria Trombosis Lesión coronaria Isquemia

44 Tratamiento NTG i.v. BBACA?AAS/Trif./TienoHNF/HBPM Inh GPIIb/IIIa Trombosis ACTP/CDCEstatinaOtros Lesión coronaria Antiisquémicos Antitrombóticos Pasivización Síndrome coronario agudo

45 Tratamiento No alto Alto AAS + HBPM + BB + NTG Elevación marcadores AncianoDiabetes IAM previo Alts. ECG marcadas Inh GP IIb/IIIa Valoración riesgo No alto Alto RefractariedadRecidiva Alts. hemodinámicas ICC, IM (24-48 horas) Valoración riesgo

46 Coronariografía Tratamiento médico Revascularización No isquemia Isquemia Anatomía coronaria Función ventricular Copatología Valorar BCIAo Test sobrecarga

47 Nitroglicerina i.v. Tratamiento antiisquémico Clase I Hasta h tras última angina última angina Puede solaparse tto.tópico tto.tópico Clase I Dosis p.o. indi- vidual vidual FC en reposo Betablo- bloqueante I: A. variante No DHP alter- No DHP alter- nativa a BB nativa a BB IIa: DHP/Diltia. con BB con BB III: Nifedipino Calcio- antagonistas Síndrome coronario agudo

48 Angina inestable NoCualquiera Relativas - BS, < PASemivida corta 1 - BCOCardioselectivos 1 AbsolutasNinguno (optar por ACA) 1 Además, iniciar con una dosis i.v. de prueba (la mitad de la habitual) y continuar con dosis bajas. (la mitad de la habitual) y continuar con dosis bajas. ContraindicaciónFármacos a emplear Tratamiento betabloqueante

49 Angina inestable I.v.Propranololamp 5 mg(5ml)1 mgp.o. (tras 1 h) Metoprololamp 5 mg (5ml)5 mg/x3 p.o. (tras 30- dosis/5min 60min) Atenololamp 5 mg 5 mg/x2 p.o. (tras 15 (10 ml)dosis/5min min) Esmololn.d.0,5 mg/kg0,1 mg/kg/min OralPropranololcomp 10, mg/6-8 h Metoprololcomp 100 mg mg/6 h Atenololcomp 50 y 100 mg mg/12 h Bisoprololcomp 5 y 10 mg2,5 mg5-10 mg/24 h Carvedilolcomp 12,5 y 25 mg12,5 mg12,5-50 mg/24 h VíaFármaco Present. Tratamiento betabloqueante Inicial Mantenimiento Dosis

50 Anti- agregantes Tratamiento antiisquémico AAS: Clase I Triflusal: Clase IIa Ticlopidina: Clase I Eptifibátido/Tirofi- bán: Clase IIa bán: Clase IIa HNF: Clase I HBPM: Clase I/ IIa IIa Hirudina: Clase IIb IIb Anti- coagulantes Clase III Trombolíticos Síndrome coronario agudo

51 Tratamiento antiplaquetar Activación plaquetar TxA 2 ADP Trombina Activación receptor GPIIb / IIIa Agregación plaquetar Antagonistas GP IIb/IIIa AAS Triflusal Tienopirid.Antitromb.

52 Fármacos antiplaquetares Inhibidores GP IIb/IIIa i.v. AbciximabAc quiméricoIrreversible8-12 h10 d EptifibátidoPép.sintéticoReversible2,5 h4-8 h TirofibánNo peptídicoReversible1,7 h4-8 h LamifibánNo peptídicoReversible2 h3-6 h FármacoCompuestoUniónSemiv.Duración GP IIb/IIIabiol. efecto

53 SCA SIN ST AAS HNF /HBPM Bajoriesgo Riesgointermedio Riesgoalto (Boden y McKay, 2001) Tirofibán Tirofibán Abciximab (Eptifibátido)

54 Estudios no invasivos CG diferida CG urgente Revascularización diferida urgente Prevención secundaria AAS Clopidogrel BB IECA Estatina

55 Angina variante demostrada Dolor en reposo ST transitoria ST transitoria Ingreso U. Coronaria Tratamiento agudo Nifedipino: 20 mg x 4 Nitroglicerina: i.v.

56 Coronariografía Sin provocación espasmo Coronarias normales Angioplastia Coronarias normales Tratamiento de mantenimiento Diltiazem 120 mg x3 Nifedipino 20 mg x 4

57 Test de provocación sin tratamiento Negativo Positivo Seguimiento clínico anual Tratamiento intensivo Nifedipino 20 mg x 4 Diltiazem 120 mg x 3 Nitrato 3 m

58 Test de provocación con tratamiento Negativo Positivo 3-6 m Seguir tratamiento mantenimiento Seguir tratamiento intensivo

59 Tratamiento al alta Instrucciones NTG s.l. AAS / Clopidogrel Betabloqueante IECA (si ICC, disf. VI, HTA o DM) Estatina Síndrome coronario agudo


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