COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL

Presentación del tema: "COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL"— Transcripción de la presentación:

1 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA REGIONAL
Son muy raras Actualmente no hay muchos estudios bien diseñados al respecto Sandra Milena Martinez R Anestesia CES

2 Lesiones Neurológicas
Incidencia Aproximada 1: :5000 Subregistro Hematoma 1,3 a 2,7 x 1 Absceso epidural x 1930 Hematomas e Infecciones Muy dificil obtener datos reales acerca de la inicidencia por lo que no hay estudios, subreporte y La incidencia de daño neuronal permanente es de 1 en 5000 El riesgo de complicaciones solo se incluye en el 42 a 77% de los consentimientos informados Hematoma 1,3 a 2,7 x en tecnicas neuroaxiales La expansión de un hematoma epidural puede ser tal vez la complicación hemorrágica más grave asociada con anestesia regional, llevando a consecuencias catastróficas como resultado de la compresión medular o raíz nerviosa, lo cual resulta en una pérdida irreversible de la función. Este problema generalmente está asociado a trastornos de la coagulación, ante la sospecha se piden imágenes inmediatamente y se drena quirúrgicamente y es exitos si se realiza en las primeras 8 horas de inicio de los síntomas

3 Lesiones Neurológicas
ASAS 12% Transitorias – Periféricos Permanentes – Neuroaxial Tiempo 15% Hematoma y las complicaciones infecciosas son relativamente comunes en comparación con condiciones tales comoEl síndrome de la arteria espinal anterior (ASAS), y el trauma aguja La lesiones neurológicas Generalmente Transitorias En el POP temprano hasta 15% de pacientes a los que se les hizo bloqueo pueden manifestar parestesias que resuelven en días o semanas y el 99% en un año

4 FR No Relacionados Con La Anestesia
Lesiones preexistentes DM Delgados vs Obesos Hombre Edad Avanzada Trauma quirúrgico directo Estiramiento – Vendajes – Yesos Torniquete Absceso – Hematoma Posición Inadecuada En breve los factores, el riesgo específico del paciente paralesión del nervio perioperatorio incluyen pre-existentes desórdenes neurológicos, diabetes mellitus,extremos de la constitución corporal, el sexo masculino y la edad avanzada. Factores de riesgo quirúrgico sontraumatismo directo quirúrgica o estiramiento, vendajes de compresión o yesos, la inflación torniquete,hematoma o formación de abscesos, inflamación perioperatoria, y el paciente inadecuadopositioning.

5 ASA “Closed Claims” 1980-1999 Técnicas Neuroaxiales
Lesión temporal 38% Lesión permanente 26% >50% Lesiones Neuroaxiales x Hematoma Epid LS y TL 25% de lesiones en tto dolor cronico Monitoreo estricto PB más afectado 1980 Bloqueo ocular cerrada ASA Reclamos( ) demostró que los bloques neuroaxial se asociaron con la lesión del nervio temporal38% y las lesiones permanentes en los nervios en el 26% de los casos con complicaciones reportadas a labase de datos Mayoría de las lesiones permanentes que participan las raíces nerviosas lumbosacras o ella médula espinal toracolumba PB más afectado seguido del mediano, cubital y radial, de nervios en MI casi no hay demandas Desde 1980 aumento de las demandas x Bloqueo ocular

6 Fisiopatología Lesión Neuroaxial
Lesión Raíces – Médula –Nervios – Vasos Daño mecánico x Aguja – Cateter –Neurotoxicidad Determinación inexacta nivel Variaciones anatómicas Fusión incompleta del LA Estrechamiento del espacio Epidural Difícil reconocimiento No hay Receptores sensoriales en la Médula Aguja trauma directo o catéter en la médula espinal pueden estar asociados con inexactasdeterminación de los niveles vertebrales, las variaciones anatómicas en la porción terminal del conomedular, no completamente fundidos ligamento amarillo, o progresiva (caudal a craneal)posterior a anterior estrechamiento del espacio epidural. Recordar q un aspecto es que la médula termina a nivel del primer espacio lumbar (L1-L2), pero se puede extender hasta T12. L3 o L4 Difícil reconocimiento: La médula espinal no tiene receptores sensoriales y estímulos sensoriales de las meninges es inconsistente. Esto puede explicar, en parte, los casos enque entrada de la aguja en la médula espinal no fue reconocido, incluso en pacientes despiertos

7 Fisiopatología Lesión Neuroaxial
Masas: Presión e Isquemia Lesión vascular: Hipotensión - Vasoconstrictores Cauda equina y Raices Parálisis Motora Pérdida Sensitiva Variable Arteria Radicular Magna –Aproximación Transforaminal Masas: puede generar presiones suficientes para comprometerel flujo sanguíneo y causar isquemia o infarto. Así como los hematomas, los abscesos y la presion que puede ejercer el volumen del antestesico local, aunque estos ultimos menos frecuentes, La cauda equina es más suceptible del efecto neurotoxico de los AL Lesion vascular es aun mas rara se debe excluir hipotension y uso de vasoconstrictores, aunque el flujo a la médula se mantiene mientras este intacta la autorregulacion cerebral y es raro que se disminuya con el uso de vasoconstrictores Cauda equina y Raices son más suceptibles a lesion por que la cauda está parcialmente mielinizada y las raices no tienes proteccion mecánica Arterius radicularis magnus podría poner en peligro la circulación de la médula espinal, este barco y elsistema de la arteria espinal anterior son muy distantes de las agujas utilizadas para neuroaxial ydolor perineuraxial procedures.22 Sin embargo, los enfoques transforaminal puede tener un mayorpotencial para encontrar las principales arterias de la columna vertebral a medida que atraviesan el agujero intervertebral. Un daño selectivo a la arteria espinal anterior o cualquiera de los vasos segmentarios, además episodios de hipotensión sistémica con o sin anestesia espinal, pueden producir isquemia anterior de la médula, éste síndrome es caracterizado por parálisis motora, pérdida sensitiva variable y presencia de sensibilidad vibratoria y propioceptiva

8 Fisiopatología Lesión Nervio Periférico
Trauma x aguja y cateter: +1 Neurotoxicidad Test de Raj Isquemia Compresión Neuropraxias Respuesta Inflamatoria Respuesta inmune Predisposición del Tejido Sustancia Sitio de Aplicación Neuropraxias tipicamente por compresion o estiramiento y resuelven más facilmente, pero cuando la lesion daña todo el axon es muy probable que la recuperacion sea muy lenta e incompleta Más de 1 lesion es necesaria para causar daño y requieren la lesion de las capas de tejido conectivo y de perineuro que recubren al nervio lesión de nervios periféricos asociados con la anestesia regional es probablemente causado por unacombinación de los insultos a medio interno del nervio. Sin embargo, la secuencia exacta yimportancia relativa de estos insultos siguen siendo desconocidos. LA INYECCION INTRANEURAL SE PUEDE PREVENIR CON LA REALIZACION DEL TEST DE RAJ QUE CONSISTE EN INYECTAR 1ML DE SSN Y VER LOS CAMBIOS YA SEA POR ECOGRAFIA O EL DOLOR REFERIDO POR EL PACIENTE SI LO QUE SE ESTA PUNCIONANDO ES EL NERVIO En modelos histopatológicos como electrofisiológicos y celulares la lidocaina y tetracaina parecen tener un mayor potencial de neurotoxicidad que bupivacaina usualmente la injuria resulta en una reacción tisular local y regional de tipo inflamatorio, la cuál va a depender de factores intrínsecos (respuesta inmune, predisposición del tejido neural) y extrínsecos (tipo de sustancia empleada y sitio de aplicación ya sea epidural, subdural, o intratecal), este proceso se ha denominado aracnoiditis debido al compromiso de la aracnoides,

9 Diagnóstico y Tratamiento
Rápido: 8 horas RMN Historia – EF – Paraclínicos Neurólogo / Neurocx Seguimiento 2 a 3 semanas El diagnostico idealmente con RMN pero si solo hay TAC pues con ese, lo importante es no demorar ya que entre más tiempo menor probabilidad de recuperación Si los sintomas mejoran indican buen pronóstico, pero su no lo hacen se debe revisar en 2 a 3 semanas por consulta

10 Diagnóstico y Tratamiento
Déficit Moderado – Grave Consulta rápido Estudios Neurofisiológicos (14-21 días) ó RMN Seguimiento 3 y 5 meses Exploración quirúrgica?? Lesiones incompletas con evidencia de moderadao grave déficit son una indicación de consulta neurológico precoz y la consideración delas pruebas neurofisiológicas (estudios de conducción nerviosa y electromiografía) o la resonancia magnéticadel nervio (s). Las pruebas neurofisiológicas pueden ayudar a cuantificar el daño nervioso y, junto conResonancia magnética, se puede establecer la ubicación lesión. Sin embargo las alteraciones neurofisiológicas puesen aparecer 14 a 21 días despues de la lesión. Despues de la valoracion inicial se les debe hacer seguimiento a los 3 a 5 meses y ante la no mejoría se podria sugerr exploración quirurgica, pero aun no hay consenso al respecto.

11 Recomendaciones Neuroaxial Reconocer Anatomía - Nivel vertebral
Anticuagulación Infección Antecedente Tumor: RMN Posición – LOE Dosis adecuada Opioides: Monitoreo Errores en la identificación del nivel vertebral, la colocación de la aguja no reconocidos o desviación lateral, la terminación anormal del caudal de la médula espinal, oinsuficiencia del ligamento amarillo que se fusionan en la línea media, puede contribuir a un trauma directo la aguja en la médula espinal. Los médicos aconsejan que seconsciente de estas condiciones anatómicas, particularmente en pacientes con anatomía de superficie difícil Los médicos se les aconseja tener en cuenta y para evitar las condiciones que se han vinculado a la formación de hematoma epidural o epiduralabsceso, como se ha señalado en anteriores Consejos para la Práctica ASRA. Estas condiciones incluyen la anticoagulación concurrente o inminente, el uso de múltiplesanticoagulantes, técnica aséptica inadecuada, y la colocación de la aguja durante la activa no tratada infección. Los pacientes con tumor conocido en el espacio epidural deben ser sometidos a estudios por imágenes para neuroaxial definir la extensión de la masa tumoral. Si el tumorestá cerca del lugar previsto de la inyección epidural solución, métodos alternativos de anestesia o analgesia debe ser considerada. (Clase II) • Posicionamiento quirúrgico y específicas lesiones que ocupan espacio extradural (por ejemplo, estenosis severa espinal, epidural lipomatosis, ligamento amarillohipertrofia, o ependimoma) se han asociado con lesiones de la médula espinal temporal o permanente en conjunto con neuroaxial regionalanestesia técnicas. Estas condiciones son particularmente relevantes cuando conviven con un hematoma epidural o absceso. El conocimiento de estoscondiciones de llevar a considerar el riesgo contra beneficio al contemplar técnicas de anestesia regional neuroaxial Inicial de la dosis o subaracnoidea redosificación de anestésico local en exceso de la dosis máxima recomendada puede aumentar el riesgo de la columna vertebralmédula espinal o la neurotoxicidad de la raíz nerviosa y se debe evitar. (Clase I)• procedimientos de anestesia epidural con el abordaje torácico no son ni más seguro ni más riesgoso que el uso de la vía lumbar. (Clase I) El uso de anestésicos locales y / o de opiáceos durante el bloqueo neuroaxial para el tratamiento del dolor crónico en el ámbito ambulatorio debe seracompañado por la misma supervisión estrecha y la capacidad para realizar maniobras de resucitación que están disponibles para los pacientes que recibieronneuroaxial anestésico local y / o de opiáceos en la sala de operaciones. (Clase I)

12 Recomedaciones Periférico Superioridad de las Técnicas
Presión durante la inyección? Superioridad AL o Aditivos Antecedente de lesión nervio Reducir dosis –Concentración Evitar aditivos – Vasoconstricores Sospecha lesión: Reposicione ó Suspenda procedimiento No hay animales o humanos para apoyar los datos de la superioridad de la localización del nervio de una técnica, parestesia, la estimulación del nervio, la ecografía-Sobre la otra en lo que respecta a la reducción de la probabilidad de lesión del nervio. (Clase I)• Los datos en animales han relacionado las altas presiones de inyección a una lesión fascicular posterior, pero no hay datos en humanos que confirmen o refuten laeficacia de la vigilancia de inyección a presión para limitar la lesión del nervio. (Clase II) No hay datos humanos para apoyar la superioridad de un anestésico local o aditivo sobre la otra en lo que respecta a la reducción de la probabilidad deneurotoxicidad. (Clase I) SE HA VISTO DAÑO NEURAL INCLUSIVE CON DOSIS DE 5MCG X ML Y PARA EL BLOQUE O DEL NERVIO CIATICO SE RECOMIENDA NO USARLA Los pacientes con nervios enfermos o heridos previamente (por ejemplo, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica grave, o quimioterapia) puedeteóricamente un riesgo mayor de sufrir lesiones nerviosas relacionadas con el bloque. Aunque los informes de casos aislados se han descrito neurológico nuevo o progresivodéficit después de técnicas de anestesia regional en pacientes con esclerosis múltiple o la exposición previa a la quimioterapia, la experiencia clínica puedeni desmentir ni confirmar estas preocupaciones. Sobre la base de datos limitados en animales, puede considerarse la posibilidad de evitar los anestésicos locales más potentes,la reducción de dosis de anestésico local y / o concentración, y evitar o limitar los aditivos vasoconstrictores en estos pacientes. (Clase II) • Si el daño a las barreras de los tejidos de protección, como el perineuro se sospecha de una forma anormal parestesia dolorosa o dolor en la inyección deanestésico local, inyección adicional debe ser detenida inmediatamente, y volver a colocar la aguja. (Clase I) Se puede considerar a abortarel procedimiento de bloqueo para evitar la deposición adicional de anestésico local y aditivos. (Clase III)

13 Enfermedad Neurológica Preexistente
EM – ELA – Sd. Post-Polio Seguridad de Técnicas Neuroaxiales? Bloqueo Periférico? Antecedente Cx Columna: Raquídea Déficit nuevo o progresivo independiente de la técnica. Debido a que estas enfermedades implican daños al sistema nervioso central, la preocupación es queel estrés perioperatorio o más trauma mecánico, o la toxicidad inducida por el fármaco podría exacerbarel proceso de la enfermedad subyacente o llevar a una recaída de los síntomas Sin embargo, la literatura existente no confirma ni desmiente la seguridad de los neuroaxialanestesia en pacientes con sistema nervioso central o periférico trastornos nerviosos neurológicos del sistema, ni tampocodefinitivamente frente a la relativa seguridad de la columna vertebral vs anestesia o analgesia epidural en estoslos pacientes. Recomendaciones con respecto a los pacientes con antecedentes de trastornos del SNC se enumeran en eltabla 4 Bloqueo de nervios periféricos también puede ser problemático en pacientes con antecedentes de clínica osospecha de enfermedad subclínica neurológicas de la diabetes mellitus, neurotóxicos. neural. A pesar de todoLa experiencia clínica sugiere que bloquean los nervios en estos pacientes rara vez se agrava. Similar a la enfermedad del SNC, la literatura no puede apoyar o refutar definitivamenteel uso de anestesia regional en pacientes con neuropatía periférica preexistente. v preexistentes. AC cx columna: , la anestesia neuroaxial o procedimientos de medicina para el dolor soncon frecuencia, imposible en estos patients.46 radiografías simples o fluoroscopia puede ser beneficioso enla planificación o la ejecución de técnicas neuroaxiales en estos pacientes. Además, las imágenes puedendisminuir la frecuencia de múltiples intentos de colocación de bloques o el fracasoidentificación de la epidural space. dispersión del anestésico local pueden ser anormales en estos pacientes, por lo que la anestesia espinal puede ser eltécnica neuroaxial preferido cuando appropriate. Más importante aún, los pacientes con antecedentes de enfermedad neurológica se puede desarrollarnuevo o progresivo déficit durante el período perioperatorio independiente de elección de la anestesia-A partir de factores quirúrgicos, el estrés perioperatorio, o su comorbilidad subyacente.

14 Recomendaciones Neuropatía Periférica
DM, Enf Vascular periférica, EM y Quimioterapia Teoría: Aumenta el riesgo No hay datos concluyentes Microangiopatía Riesgo vs Beneficio Pre-existentes neuropatía periférica• Los pacientes con diabetes mellitus crónica, enfermedad vascular periférica severa, esclerosis múltiple, o la exposición previa a quimioterapia (por ejemplo,cisplatino o vincristina) puede haber evidencia clínica o subclínica de una neuropatía periférica preexistente. Bloqueo de nervios periféricos puedeteóricamente aumentar el riesgo de nuevas complicaciones postoperatorias o progresivo neurológico de estos pacientes. Sin embargo, los datos existentes no pueden niconfirmar o refutar esta teoría en la práctica clínica. Bajo estas condiciones clínicas, una cuidadosa evaluación del riesgo-beneficio evaluación de la anestesia regional paraanestesia alternativa perioperatoria y las técnicas de analgesia debe ser considerada. (Clase II) . Los bloqueos de nervios periféricos no afectan la función neurológica y son considerados técnicas anestésicas apropiadas, debido a que la Esclerosis Múltiple es una enfermedad del sistema nervioso central (11). La presencia de disfunción nerviosa de base sugiere que los pacientes con DM pueden tener una disminución de los requerimientos de anestésico local. La microangiopatía de los vasos sanguíneos de los nervios asociada a DM disminuye la tasa de absorción, resultando en exposición prolongada (11). Estos pacientes pueden también ser más sensibles al efecto de vasoconstrictores

15 Recomendaciones Trastornos preexistentes del SNC
Evidencia insuficiente Evaluación Cuidadosa Alternativas Trastornos preexistentes del sistema nervioso central• La evidencia definitiva que indique que la anestesia o analgesia neuroaxial puede aumentar el riesgo de enfermedades neurológicas postoperatorias nuevo o progresivocomplicaciones en pacientes con antecedentes de trastornos del sistema nervioso central (por ejemplo, esclerosis múltiple, síndrome postpolio) es insuficiente. Sin embargo,bajo estas condiciones clínicas, una cuidadosa evaluación del riesgo-beneficio evaluación de la anestesia regional con la anestesia y la analgesia perioperatoria alternativatécnicas deben ser considerados. (Clase II)

16 Recomendaciones Lesiones Medulares ó Canal estrecho
Complicaciones como Abscesos o Hematomas !!! Evaluación Cuidadosa Alternativas y Analgesia perioperatoria Epidural? Manejo dolor: Imagen Dimensiones del canal Selección nivel más seguro Lesiones de la médula o la estenosis de la masa dentro del conducto raquídeo• Cuando la anestesia neuroaxial se complica con la aparición de lesiones tumorales en el canal espinal (por ejemplo, hematoma o absceso), resultantepostoperatorio complicaciones neurológicas pueden ser más probables o más graves en pacientes con antecedentes de estenosis severa espinal u otrosobstructiva del canal espinal patología. En los pacientes con estenosis severa conocida espinal o lesiones de masa dentro del conducto raquídeo, una cuidadosa evaluación del riesgo-beneficioevaluación de la anestesia regional alternativa a la anestesia y las técnicas de analgesia perioperatoria debe ser considerado. En estos pacientes, de altaanestésico local técnicas neuroaxiales volumen (es decir, la anestesia epidural) puede estar asociada con un mayor riesgo de efecto de masa progresista cuandoen comparación con las técnicas de bajo volumen (es decir, la anestesia, la columna vertebral). (Clase II)• Para los pacientes que recibieron la inyección neuroaxial para el tratamiento del dolor (por ejemplo, inyección epidural cervical de esteroides a través de una vía interlaminar),radiológica estudios de imagen como la tomografía computarizada o una resonancia magnética se debe utilizar para evaluar las dimensiones de la columna vertebralcanal, y esta información debe ser considerada en el conjunto del riesgo-beneficio, así como para guiar la selección de las más seguras a nivel deentrada. (Clase II) II)

17 Recomendaciones Enfoque Global
Pacientes con AC de Enf Neurológica > Riesgo Anestesia Regional: Modificación de la técnica AL < potente < Volúmen y/ó Concentración Sin aditivos No datos concluyentes en humanos • Los pacientes con antecedentes de enfermedad neurológica puede estar en mayor riesgo de aparición o empeoramiento de una lesión, independientemente de la técnica anestésica. cuandoanestesia regional se piensa que es apropiado para estos pacientes, la modificación de la técnica anestésica puede minimizar el riesgo potencial. Basado en unmoderada cantidad de datos de animales, tales modificaciones pueden incluir el uso de un anestésico local menos potente, lo que minimiza dosis del anestésico local, el volumen,y / o concentración, y la abstención o con una menor concentración de aditivos vasoconstrictores. Datos limitados en humanos ni confirmar ni refutarestas modificaciones. (Clase II)

18 Paciente Sedado o Anestesiado?
Es suficiente la sensación? Dosis de prueba Anestésicos – Sedantes Defensores vs Contradictores Respuesta? Recomendación…. Usar Estimulador de Nervio Periférico? Torácica vs Lumbar Y en los niños? datos en humanos sobre este tema sugieren lo siguiente: (1) la experiencia de una parestesia o doloren la inyección durante la colocación del bloque no es sensible ni específica para la lesión del nervio debido subjetivasignos de toxicidad del anestésico local son poco fiables, incluso en los pacientes un sedante suave, de 51 años sólomedidas imperfectas objetivos, tales como epinefrina doses prueba puede potencialmentedetectar la inyección intravenosa de anestésico local, independientemente de la vigilia del paciente Anestésicos – Sedantes pueden aumentar el umbral convulsivo y alteran las manifestaciones hemodinámicas sedado sostienen que estos pacientes son capaces de reconocer y comunicar a laanestesiólogo preocupantes sensaciones o dolor, que a su vez puede modificar el anestésicoprocedimiento y evitar o disminuir la gravedad de la lesión. Los proponentes para la realización de los Ademas la lesion neuronal ha sido reportado en los pacientes anestesiados y despiertos. bloques enpacientes anestesiados o sedados en gran medida argumentan que esta práctica promueve los beneficios de laanestesia regional a un mayor número de pacientes que de otra manera puede rechazar el procedimientodebido a la ansiedad, o puede reducir la probabilidad de movimiento involuntario duranteprocedimientos de cerca de estructuras críticas. No hay ninguna validez científicarespuesta a esta pregunta, los ensayos controlados aleatorios es poco probable debido a la grannúmero de pacientes que se requiere para la validez estadística. LA recomendación: peso de la opinión del Grupo Especial es que anestesia regional o bloquea el dolor no debe serrealizado en adultos con anestesia general o sedación concurrentes, excepto en los pesadoscircunstancias cuando el médico y el paciente la conclusión de que beneficio supere claramente los riesgos. El uso de estimulador de nervio periferico no previene las lesiones en pacientes anestesiados Ninguna de las dos aproximaciones Torácica vs Lumbar es más segura que la otra Niños: Consejo para la Práctica recomienda que el bloqueo del nervio realizar neuroaxiales y periféricos enpacientes pediátricos anestesiados o sedados en gran medida puede constituir un beneficio aceptable torisk

19 Recomendaciones Valorar Riesgo vs Beneficio US
Estimulador de Nervio Periférco Control de la Presión Falta experiencia!!! Limitar toxicidad por anestésicos locales sistémicos• La capacidad potencial de la anestesia general o sedación profunda para ocultar los primeros signos de toxicidad sistémica anestesia local no es válidorazón para renunciar a la realización de nervios periféricos o de los bloqueos epidurales en pacientes anestesiados o sedados en gran medida. (Clase I)Limitar las lesiones neuronalesControl y prevención• No existen datos que apoyen el concepto de que la estimulación de nervios periféricos o la guía del ultrasonido, y / o control de la presión de inyecciónreducir el riesgo de lesión del nervio periférico en pacientes bajo anestesia general o sedación profunda. (Clase I)• Debido a que guiada por ultrasonido bloqueo de nervios periféricos y control de la presión son tecnologías relativamente nuevas, esta recomendación puedecambiar con la adquisición de más experiencia clínica y los datos.

20 Recomendaciones Abordaje Neuroaxial Adultos Ocasionalmente Niños
>Beneficio Cooperación adultos neuroeje• Las señales de advertencia, tales como parestesias o dolor en la inyección del anestésico local, póngase en contacto con la aguja de manera incompatible con el heraldo de la médula espinal.Sin embargo, algunos pacientes los signos de advertencia de la proximidad informe aguja a neuroeje. La anestesia general o sedación profunda elimina cualquier posibilidad depara el paciente para reconocer y reportar signos de advertencia. Esto sugiere que la anestesia regional neuroaxial se debe realizar raramente en adultospacientes con sensorio se ve comprometida por la anestesia general o sedación profunda. (Clase II)pediátrica neuroeje• El beneficio de asegurar a un niño de cooperación e inmóvil o un niño pueden ser mayores que el riesgo de llevar a cabo la anestesia regional neuroaxial enpacientes pediátricos sometidos a anestesia general o sedación profunda. El riesgo general de la anestesia neuroaxial debe ser sopesado contra susbeneficio esperado. (Clase II).

21 Recomendaciones Bloqueo Interescalénico Lesión Medular
Anestesia ó Sedación interescalénico bloquesCaso • informes de lesiones de la médula espinal documento durante la colocación de bloques de interescalénico en pacientes bajo anestesia general, queaumenta la preocupación asociada a esta práctica. Bloques interescalénico no debe realizarse en adultos anestesiados o sedados en exceso o pediátricoslos pacientes. (Clase I)

22 Recomendaciones Periféricos Adultos Niños No de rutina
Valorar Riesgo vs Beneficio en pacientes seleccionados Niños Comunicación Movimiento > Riesgo Individualizar Adultos bloqueos nerviosos periféricos• Debido a la anestesia general o sedación profunda elimina todas las oportunidades para los adultos de comunicar los síntomas de lesión del nervio potencial,bloqueo de nervios periféricos no debe ser realizada de forma rutinaria en la mayoría de los adultos durante la anestesia general o sedación profunda. Sin embargo, el riesgo-tobenefitrelación de realizar bloqueos periféricos en estas condiciones pueden mejorar en poblaciones de pacientes seleccionadas (por ejemplo, la demencia,movimiento de retraso en el desarrollo, o cuando no deseados podrían comprometer estructuras vitales). (Clase II)Pediátrica bloqueos nerviosos periféricos• Independientemente del estado de vigilia, los bebés y los niños pueden ser incapaces de comunicar los síntomas de la posible lesión de nervios periféricos. Sin embargo,movimiento no controlado puede aumentar el riesgo de lesiones. Por lo tanto, la colocación de los bloqueos nerviosos periféricos en niños sometidos a generalesanestesia o sedación profunda puede ser apropiado tras considerar debidamente individuales riesgo-beneficio. (Clase II)

23 Inyección Transforaminal de Esteroides
Tratamiento dolor Radicular Infarto Medular – Ceguera – Parálisis – Muerte Varios niveles Oclusión arterial distal Para evitar la inyección directa en las estructuras críticas, la posición final de una aguja inmóvil durante la inyección transforaminal debe ser confirmadoutilizando anterior-posterior y lateral de la radiografía. (Clase III)• Después de la última posición de la aguja se confirma, la inyección de contraste radiográfico en tiempo real fluoroscopia debe utilizarse para excluir intraarterialaguja lugar antes de la inyección de partículas de esteroides. Cuando la inyección intraarterial produce, la aguja debe ser retirado sinposterior inyección de esteroides, y un enfoque alternativo (por ejemplo, la vía interlaminar) debe ser utilizado. (Clase III)• Cuando esté disponible, el control de la inyección con sustracción digital la tecnología de imágenes se recomienda. (Clase III) ha relacionado con casos de infarto de la médula espinal, ceguera, parálisis y muerte.

24 Inyección Transforaminal de Esteroides
Confirmar posición x imágenes Inyectar medio de constraste Inyección arterial accidental No esteroides Vía interlaminar

25 Neumoencéfalo Iatrogénico
Aire identificación espacio Epidural Volúmenes > 10 a 15ml Ruptura Inadvertida Duramadre Clínica: Cefalea Dolor en Cuello – Hombros – Espalda Confusión, Alteración Estado Mental. Inconciencia, Convulsiones. Secuelas Transitorias ó Permanentes El uso de aire para identificar el espacio epidural con una técnica de pérdida de resistencia es de amplia aceptación, pero este ha sido controvertido debido a sus potenciales complicaciones (neumoencéfalo, compresión de raíz nerviosa y médula espinal, embolismo aéreo) principalmente con la aplicación de grandes volúmenes de aire (>10 a 15 ml) o si la dura madre ha sido accidentalmente puncionada, sin embargo la cantidad utilizada normalmente por la gran mayoría de profesionales (3 a 5 ml) no debería llevar a complicaciones graves (9). El neumoencéfalo iatrogénico puede presentarse con cefalea, dolor en el cuello, hombros y/o espalda, o puede presentarse con confusión, alteración del estado mental, inconciencia, convulsiones, pudiendo resultar en secuelas transitorias o permanentes. (3).

26 Infección Meningitis Absceso Epidural : Compresión Medular
Exógena - Endogenena Patógenos Mucosa Oral Anestesiólogo Factores Predisponentes Inmunosupresión Esteroides DM Sepsis Técnica poco esteril Factores predisponentes para complicaciones infecciosas incluyen: inmunosupresión, administración de esteroides, DM, infección, sepsis, tiempo de duración de catéter y desde luego una técnica poco estéril

27 Infección Presentación: Síntomas 1-4 días luego del procedimiento
Dolor severo en espalda Hipersensibilidad localizada Fiebre Signos de Meningismo Compromiso sensitivo en MsIs y Sacro Pérdida de reflejos Disfunción vesical La presentación más común de absceso espinal epidural es dolor severo en espalda e hipersensibilidad localizada, con inicio de síntomas entre 1 y 4 días posterior al procedimiento, otros síntomas y signos incluyen fiebre y signos de meningismo, síntomas tardíos incluyen irradiación segmentaria del dolor compromiso sensitivo en miembros inferiores y del sacro, pérdida de reflejos y disfunción vesical.

28 Infección Diagnóstico Clínico RMN con Gadolinio Antibiótico: S.aureus
Drenaje Meningitis Bacteriana: 30% Mortalidad . La resonancia magnética con gadolinio es la prueba de elección, se debe continuar con terapia antibiótica y drenaje si se confirma el absceso (12). Una característica común en todas las series reportadas es que el patógeno causal más probablemente sea staphylococus aureus, lo cual debería ayudar a guiar una terapia antibiótica hasta que el cultivo esté disponible (3). La meningitis bacteriana es una emergencia médica cuya mortalidad es aproximadamente del 30% incluso con terapia antibiótica, ésta se presenta generalmente con fiebre, cefalea severa, alteración del nivel de conciencia y meningismo, el diagnóstico es confirmado con una punción lumbar, la cuál no debería realizarse si se sospecha absceso. la recomendación general es que excepto en circunstancias extraordinarias el bloqueo del neuroeje no debería ser realizado en pacientes con bacteremia no tratada, sin embargo pacientes con infección sistémica pueden ir con seguridad a estas técnicas si un tratamiento antibiótico ha sido instaurado previamente y el paciente ha demostrado una respuesta a la terapia

29 Toxicidad por AL Problemas > Bupivacaina Lípidos Convulsiones
Toxicidad Cardiáca Bradiarritmias Taquicardia Ventricular Fibrilación Ventricular Bupivacaina Lípidos La toxicidad por bupivacaina puede ser estremadamente refractaria a las medidas convencionales y se une fuertemente a los receptores de sodio La bupivacaina es muy liposoluble, por lo que la infusion de de lipidos puede servir para que se una el AL y bajen sus concentraciones plasmáticas

30 Toxicidad por AL Intralipid 20% Bolo iniical 1,5cc /kg
Segundo bolo a los 5 minutos Infusión en 10 minutos: 0,25cc/kg/min Si no funciona…. 0,5cc /kg/min x 10 minutos Dosis máxima 12 cc/kg

31 GRACIAS!!!