Cardioprotección y Renoprotección Universidad de Cantabria.

Presentación del tema: "Cardioprotección y Renoprotección Universidad de Cantabria."— Transcripción de la presentación:

1 Cardioprotección y Renoprotección Universidad de Cantabria.
Dos caminos, un destino Dr. José R. de Berrazueta Universidad de Cantabria. Hospital M Valdecilla Sevilla 25 de Junio de 2005

2 Qué se entiende por cardioprotección?
1.- Prevenir las complicaciones CV iniciales, actuando sobre los FRCV en la población en riesgo. 2.- Medidas que limitan el daño y mejoran la sobrevida durante un SCA 3.- Medidas que previenen la recurrencia y el daño a largo plazo tras una complicación CV mayor.

3 Y qué se entiende por renoprotección?
1.- Prevenir las manifestaciones iniciales de la nefropatía, actuando sobre los FRCV en la población en riesgo. 2.- Detectar la microalbuminuria y limitar la progresión del daño sobre la función renal 3.- Mejorar la función renal dañada y prevenir las complicaciones acompañantes a la IR.

4 Cardioprotección y Renoprotección
La presencia de afectación de uno de los cuatro territorios más afectados por la enf. Arteriosclerosa (corazón cerebro, riñones y EEII),anuncia su presencia en otros territorios. Primer IAM tiene antecedente de 1.- Angina (25 % de los casos), 2.- Arteriosclerosis periférica (10%). 3.- Ictus (5-8%). 4.- Insuficiencia cardíaca (3-10%) 5.- Enf. Renal crónica en el 50% (J Am Soc Nephrol ;15 :1912-9). 6.- 25% de pacientes que van a ACTP tienen Enf. Renal.

5 Cardioprotección y Renoprotección
Los pacientes con IR tienen un mayor riesgo de muerte CV y por todas las causas. Pacientes en diálisis tienen veces más mortalidad CV que la población general. Prevalencia de EC del 40% HVI en el 75% Mortalidad CV del 9% por año. La CI es la mayor causa de muerte en pts en dialisis, con 22% de + CV por IAM Foley RN, et al. Epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal disease.J Am Soc Nephrol. 1998; 9 (12 Suppl):S16-23. Muntner P, et al Renal Insufficiency and Subsequent Death Resulting from Cardiovascular Disease in the United States J Am Soc Nephrol 13: , 2002

6 Mortalidad Cardiovascular en pacientes en diálisis, es
10 – 20 veces superior a la de la población general (GP)

7 Cardiopatía - Nefropatía
Aterosclerosis HVI EAC Isquemia miocardica Trombosis coronaria Infarto de Miocardio Arritmia Muerte Súbita Pérdida de miocitos Predisposición genética. Disf.Endotelial Macro proteinuria Microalbuminuria Nefropatía Fracaso Renal Factores de Riesgo Hipertensión Hiper colesterolemia Tabaquismo Diabetes Resistencia a la insulina Activación neurohumoral Remodelación. Dilatación ventricular Fallo Cardíaco

8 Cardioprotección y Renoprotección
El paralelismo entre la ECV y la progresión de la ERC, llevó a proponer el paradigma de que la ECV y la ERC son consecuencias de los mismos trastornos subyacentes. Se propuso que las estrategias empleadas para prevenir la ECV podrían también aplicarse en pacientes con ERC, para prevenir la progresión de la ERC y para prevenir las complicaciones CV. Sarnak MJ, Levey AS. Cardiovascular disease and chronic renal disease: a new paradigm. Am J Kidney Dis. 2000;35(4 Suppl 1):S

9 Disfunción Endotelial
Evidencia de anormal dilatación dependiende del endotelio, en ausencia de alteración anatómica subyacente. Anomalía de cualquier función dependiente del endoltelio.

10 Funciones del Endotelio
Tono Vascular Inflamación Trombosis NO, PGI, AT-II ET PDGF Adhesión endotelial LDL-ox, MQP-1 M-CSF PDGF, IL-8 Adhesión Migración leucocitaria Selectina-E Selectina-L ICAM-1, VCAM Selectina-P Integrinas PECAM-1 Adhesión Plaquetaria Tomado de Ross. NEJM 1999;340:

11 Radicales libres de O2 (ROS) en la pared vascular
H2O2 H2O + O2 H2O .OH O2 NO. ONOO- SOD Oxidasas Catalasas GSH-Px (glutation peroxidasa) Fe2+ Fe3+ +e 2GSH GSSG (dismutasa) glutation reducido glutation oxidado peroxinitrito Radical hidroxilo Peróxido Hidrógeno Anión superóxido Oxido Nítrico

12 FORMAS DE EVOLUCION TRAS UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Daño CV por isquemia y reperfusión Estructura y función normal. Isquemia / reperfusión Precondicionamiento Aturdimiento. Hibernación. Infarto Remodelado

13 Isq /Reperf. Renal y nivel de NO
1 HORA ISQUEMIA RENAL CONTROL: 1 HORA SENSOR RENAL 1 CICLO PI 15/10 1HORA ISQUEMIA RENAL 2 CICLO PI 15/10

14 Mejoría de la VDED por L-Arginina tras el daño por isquemia / reperfusión
Tras 15 min. de isquemia Tras 30 min. de isquemia J. Pernow, F. Bohm, E. Beltran, and A. Gonon. L-Arginine protects from ischemia-reperfusion-induced endothelial dysfunction in humans in vivo. J Appl Physiol,  2003; 95:

15 Mejoría de la VDED por L-Arginina y NO tras el daño por isquemia / reperfusión
La reperfusión induce DE que mejora con la administración de L-Arginina y de Donadores de NO. Esto puede representar una estrategia para mejorar el daño endotelial por isquemia - reperfusión mejorando la biodisponibilidad de NO. J. Pernow, F. Bohm, E. Beltran, and A. Gonon. L-Arginine protects from ischemia-reperfusion-induced endothelial dysfunction in humans in vivo. J Appl Physiol,  2003; 95: MR Siegfried, J Erhardt, T Rider, XL Ma and AM Lefer. Cardioprotection and attenuation of endothelial dysfunction by organic nitric oxide donors in myocardial ischemia-reperfusion .J Pharmacol Exp The 1992; 260:

16 ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA CAMBIOS EN ESTRUCTURA Y FUNCION
AUMENTO DE LA SUPERFICIE EXTERNA Ø LUZ IGUAL AUMENTO DE LA SUPERFICIE INTERNA Ø LUZ REDUCIDA NORMAL CAMBIO PERMANENTE SUPERFICIE INTERNA Ø LUZ REDUCIDA REMODELADO VASCULAR

17 Remodelado Cardíaco en Infarto y en Fallo C. Diastolico y sistólico. .

18 Relación entre Estructura y Función Miocárdica en el Remodelado Cardíaco.
Masa Miocitos Concentración colágeno Activación Sist. RAA Rigidez Contractilidad normal normal normal Hipertrofia Fibrosis reactiva normal Compensada Necrosis Hipertrofia Fibrosis Reactiva Y reparativa Corazón insuficiente Compensada Necrosis apoptosis Hipertrofia Fibrosis Reactiva Y reparativa + Compensada Weber KT. Extracellular matrix remodeling in heart failure: a role for de novo angiotensin II generation. Circulation 1997 ;96 :

19 Desarrollo de la Nefropatía
Jamison, Wilkinson. Nephrology, 1997.

20 Estadíos de la Nefropatía
1er Estadío – hiperfiltración 2o Estadío – microalbuminuria 3er Estadío – nefropatía inicial 4o Estadío – nefropatía clínica avanzada 5o Estadío – estadío final de Enf. Renal (ESRD).

21 Screening de la Microalbuminuria
Excreción normal de albúmina < 20 mg/día Microalbuminuria mg/día Proteinuria no aparece en las tiras reactivas hasta que la excreción de proteína es mg/día El gold standard para la detección de microalbuminuria es en orina de 24-horas. Microalbuminuria se puede detectar en análisis normal, si se especifica al laboratorio. Es más seguro realizar la relación Proteína /creatinina

22 Aspirina y Renoprotección
La aspirina no ofrece ventajas en nefropatías, pero su empleo junto con otros tratamientos CV, se debe considerar en las nefropatías para reducir la morbi - mortalidad cardiovascular.

23 Cardioprotección por tratamiento hipolipemiante sobre los episodios coronarios adversos en los ensayos clínicos con estatinas 25 20 15 10 5 Pacientes con episodios coronarios (%) 90 110 130 150 170 190 210 S=tratamiento con estatina P=tratamiento con placebo *Extrapolado a 5 años 4S - P CARE LIPID S WOSCOPS AFCAPS Prevención primaria Simvastatina Pravastatina Lovastatina HPS Atorvastatina ASCOT * secundaria C-LDL (mg/dL) PROVE-it Modificado de Kastelein JJP. Atherosclerosis. 1999;143(Suppl 1): S17-S21.

24 Tratamiento de Dislipidemia y Renoprotección.
Lescol in Renal Transplantation (ALERT) trial Fluvastatina es cardioprotector a los 6-8 años de trat en pts con trasplante renal. Fluvastatina reduce el riesgo de MACE en 21% y Muerte CV e IAM 29%. (Holdaas H, Fellstrom B, Jardine A, et al. Long term efficacy, safety and tolerability of fluvastatin in renal transplant recipients: The ALERT trial follow-up. The XLII ERA/EDTA Congress; June 4-7, 2005; Istanbul, Turkey. Abstract S001. Holdaas H, Fellstrom B, Jardine AG, et al. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: A multicenter, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: ) El tratamiento con estatina debe ser standard para los pacientes con trasplante renal. El Deutsche Diabetes Dialyse Studie (4D) Atorvastatin no modifica el riesgo CV en pacientes con DM 2 en diálisis por ESRD (enf. Renal terminal). End point Placebo Atorvastatin Relative risk (95% CI) p Muerte CV, ( ) IAM Ictus Wanner C. The 4D Study. Presented during the Last minute session: Recent results from clinical trials. The XLII ERA/EDTA Congress; June 4-7, 2005; Istanbul, Turkey En pts con DM y enf renal, el tratamiento con estarinas no añade nada.

25 Tratamiento de Dislipidemia Cardioprotección y Renoprotección.
El tratamiento hipolipemiante está indicado en todas las fases de prevención como tratamiento cardioprotector. No hay estudios que permitan recomendar el tratamiento hipolipemiante como renoprotección. Pero las estatinas están indicadas para reducir los niveles elevados de LDL y CT y prevenir otras complicaciones, en pacientes con enf. Renal.

26 Mecanismos de control del Remodelado Arterial y Ventricular.
CALCIO INTRACELULAR.

27 ENTRADA Y LIBERACION DEL CALCIO EN LA CELULA MUSCULAR
K + Ca - extracelular = 10 4 AMPc AMPc + I3P Ca 2 + I3P Ca 2 + Na+ ATP ATP Recept. Alfa Recept. Alfa Ca 2 + Ca 2 + ADP ADP GMPc GMPc Ca 2 + ADP ATP Recept. Beta Recept. Beta Ca 2 + AMPc AMPc Calmodulina - + - ADP + P ATP K CML K CML GMPc GMPc

28 Control calcio dependiente del remodelado vascular y miocárdico
Extracelular Intracelular Gp PLC Fosf. Lip.C DAG PIP (inos.di Ph) PKC Prot .K. C Ras Raf-1 MAPKK (mitogen activated PK) MAPK S6K (Kinasa S6) Síntesis Proteica Proteína S6 Ribosoma Crecimiento MLV c-fos, c-jun, p62TCF, c-myc. Egr-1 (GENES INMEDIATOS) PNA, b MHC (miosina cadena pesada), MLC-2 (miosina cadena ligera), a -actina Ca 2+ R S P Ca / CM I3P R-AT1 ET 1 NE R-Alfa A II R-A II Estímulos mecánicos Na+ H+ Ca Na+ Intercamb.Na+Ca+ Intercamb.Na+/H+ ≠ Ca 2+ Na+ Alcalosis

29 Cardioprotección y BCCa
Lo BCCa no tienen efecto cardioprotector y hasta el Action se dudaba que no aumentaran la mortalidad. El estudio ACTION mostró el beneficio potencial a largo plazo de la Nifedipina en pacientes con angina estable, más eficaz en hipertensos. 0,5 1 1,5 2 Mejor Nifedipino OROS RR (95% IC) Cualquier evento CV Principal de seguridad Principal de eficacia Cualquier evento vascular o procedimiento Muerte, cualquier evento CV o procedimiento Variables  17  10  13 cambio (%) Placebo Nifedipino OROS 610 846 450 345 500 376 317 439 546 768 Pacientes con eventos (n)

30 Renoprotección y BCCa Ejercen acciones favorables en la hemodinámica renal. Pero el efecto Renoprotector es dudoso: Los BCCa no dihidropiridínicos pueden tener efecto beneficioso sobre la proteinuria, similar a los IECAS en ERC no diabéticos. Los BCCa dihidropiridínicos tienen un efecto renoprotector similar a IECAs en pts con DM 2 - microalbuminuria sin HTA.(Jerums G et al . Melbourne Diabetic Nephropathy Study Group. Long-term renoprotection by perindopril or nifedipine in non-hypertensive patients with Type 2 diabetes and microalbuminuria. Diabet Med ;21:1192-9). Los BCCa dihidropiridínicos no muestran beneficio en ER hipertensiva, con proteinuria. ( Lawrence, Y. Agoda, et.al. “Effects of Ramipril vs Amlodipine on Renal Outcomes in Hypertensive Nephrosclerosis” JAMA, : ).

31 Efectos del Bloqueo simpático.
Alteraciones metabólicas  HTA  FC  Agregación plaquetaria B-Bloq  Vasoconstricción  SRAA Remodelado vascular ICC Remodelado ventricular HVI

32 Bloqueo simpático con celiprolol
Grupo control Rata Hipert. x DOCA R.Hipert. x DOCA+Celip. Grupo control Rata Hipert. x DOCA R.Hipert. x DOCA+Celip. Kobayashi N, Mori Y, Nakano S, Tsubokou Y, Shirataki H, Matsuoka H. Celiprolol stimulates endothelial nitric oxide synthase expression and improves myocardial remodeling in deoxycorticosterone acetate-salt hypertensive rats. J Hypertens 2001;19:

33 Bloqueo simpático con carvedilol tras IAM
Espesor de la pared VI. Masa VI. Left ventricular wall thickness in noninfarcted myocardium and left ventricular mass are shown for placebo and carvedilol before discharge (7 to 10 days) and 3 months after acute myocardial infarction. Box represents first and third quartiles; horizontal line represents median (median value in placebo group corresponds to third quartile). Whisker plots represent point halfway through second quartile. Open dots represent extremes of data. Analysis of variance showed significant increases in wall thickness (P = .01) and left ventricular mass (P = .02) in placebo group compared with carvedilol. Senior R, Basu S, Kinsey C, Schaeffer S, Lahiri A. Carvedilol prevents remodeling in patients with left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction. Am Heart J 1999 ; 137 :

34 B bloqueantes en ICC Mortalidad por cualquier causa
Carvedilol (n=696) Placebo (n=398) Supervivencia Dias 50 100 150 200 250 300 350 400 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 Reducción del riesgo=65% p<0.001 US Carvedilol Program Packer et al (1996) Los Betabloqueantes son cardioprotectores en todos los niveles de prevención CV, salvo en prevención primaria sin ECV.

35 Betabloqueantes y Renoprotección
Los Betabloqueantes no ofrecen ventajas específicas en las nefropatías, pero en pacientes con ERC pueden ser beneficiosos si presentan diabetes y enfermedad coronaria.

36 Mecanismos de control del Remodelado Ventricular.
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA SRAA

37 Doble mecanismo de acción de los IECA sobre CMLV
Células Musculares lisas. NO Antagonistas del Receptor de AII Contracción Proliferación. Inhibidores de ECA BK PGI 2 Relajacion Antiproliferacion AII Peptido inactivo. endoteliales AI

38 Efecto de un inhibidor de BK sobre la respuesta de un IECA
Pacientes normotensos Pacientes hipertensos Cambios en la Presión arterial Placebo Losartan Captopril + Icatiban Captopril solo. Placebo Losartan Captopril + Icatiban Captopril solo. Cambios en la Presión arterial Gainer JV, Morrow, J D. Loveland A, King DJ, Brown NJ. Effect of Bradykinin-Receptor Blockade on the Response to Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibitor in Normotensive and Hypertensive Subjects NEJM 1998; 339:

39 Mecanismo de producción de ROS O2- producido por infusión de AII
Control Angiot II Nor Epinef. 2 4 6 8 10 12 Liposomas SOD Liposomas vacios O2 - cpm/ mg Laursen JB, Rajagopalan S, Galis Z, Tarpey M, Freeman BA, Harrison DG. Role of superoxide in angiotensin II- induced but not catecholamine-induced hypertension. Circulation 1997;95:

40 Collagen volume fraction (CVF) Hydroxyproline concentration (Hpro)
DISMINUCION DE LA FIBROSIS MIOCARDICA CON IECA (LISINOPRIL) Descenso de la fibrosis miocárdica en pacientes tratados con IECA (Lisinopril), frente a tiazida. Reducción de la fracción de colágeno y la concentración de Hidroxi prolina. Pacientes Varones (•) y mujeres (). Collagen volume fraction (CVF) Hydroxyproline concentration (Hpro) Brilla CG, Funck RC, Rupp H. Lisinopril-mediated regression of myocardial fibrosis in patients with hypertensive heart disease. Circulation. 2000;102:1388–1393

41 Reducción de Fibrosis con Ara II
Reducción de Fibrosis con Ara II. Losartan reduce la excrección urinaria de Factor de crecimiento de Tejido conectivo (CTGF), lo que se asocia a una menor deterioro en el Filtrado glomerular. Urinary connective tissue growth factor (CTGF) excreción en pacientes hipertensos con diabetes tipo 1 con nefropatía diabética durante tratamiento con Losartán. < 0.05 vs. basal. ANDERSEN, S. ET AL. Reduction of urinary connective tissue growth factor by Losartan in type 1 patients with diabetic nephropathy. Kidney International. 2005; 67:

42 Inhibición ECA y Cardioprotección
CONSENSUS Enalapril vs. standard: 253 pts meses Reducción mortalidad anual 30% (36% vs 52%) SOLVD (Prevention) Enalapril vs. standard : pts. 38 meses Reducción mortalidad anual 6% (4.8% vs 5.1%) SAVE Captopril vs standard: IAM pts, 42 meses Reducción mortalidad anual 20% (5.7% vs 7.1%) AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy) Ramipril vs. standard: IAM pts . 15 meses Reducción mortalidad anual 26% (13.6% vs 18.4%) SMILE (Survival of Myocardial Infarction Long-Term Evaluation) Zofenopril vs placebo Reducción mortalidad en 1 año: 29%. ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival) Lisinopril 5mg vs 35 mg Sin diferencia en la mortalidad. Reducc. 25% Hospitalizaciones

43 IECAS Reducción de TA y Riesgo CV
Estudio HOPE Ramipril vs placebo. Pts con elevado RCV Reducción RCV 22% Reducción IAM 23%. Reducción ictus 32% Reducción Riesg. Diabetes 34% Beneficio superior al esperado por control de TA. Evidente en el primer año. 1000 pacientes con Ramipril, como en Hope, en 4-5 años, previenen 18 muertes, 16 IAM, 26 revascularizaciones, 16 nuevas DM, y 9 ictus (59 per 1000) Se necesitan tratar 111 pts/año para prevenir una complicación, y 221/ año para prevenir una muerte.

44 En pacientes con RCV elevado, la reducción de TA reduce el RCV
Reducción de TA y Riesgo CV 3 estudios con IECAS comparados con placebo HOPE, EUROPA, y PEACE Tres estudios ALLHAT, VALUE, y CAMELOT, comparan 2 o más agentes antihipertensivos, uno de ellos fue o IECA o ARAII. En pacientes con RCV elevado, la reducción de TA reduce el RCV

45 IECAS y Renoprotección.
Múltiples estudios randomizados de IECAS en Enf. Renal. Estudio Benazepril: Reduce la progresión en la IR crónica en no diabéticos con 1-3 g/24h de proteinuria Maschio. Effect of the angiotensin-converting-enzyme inhibitor benazepril on the progression of chronic renal insufficiency.” NEJM 1996; 334: AIPRI Trial. Ace Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Trial. Pts Cr < 2.0 , reducción de riesgo de progresión ER del 38% Pts Cr > 2.0 reducción de riesgo de progresión ER del 66% "Bakris GL. “Short and long-term effects of ACE inhibitors on progression of renal disease” Nephrology 1997; 3(suppl 1):S40". REIN Trial Ramipril Efficacy in Nephropathy Trial. Pts Cr > 2.0 y >3.0 g/24h reducción de riesgo de progresión ER del 62 % The GISEN Group“ Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline of glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy.” Lancet 1997;349:

46 Cardioprotección - renoprotección e IECAS
Los IECAS son cardioprotectores - reducen la mortalidad CV - en todo tipo de prevención CV, con o sin daño de la función cardíaca. Los IECAS ejercen también efecto renoprotector en pacientes con HTA, DM y ERC

47 Muerte CV u Hospitalización IC
ARA II ? y cardioprotección. CHARM Candersartan - Mortalidad y morbilidad 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 0.6 Todas causas Mortalidad Muerte CV u Hospitalización IC Hazard ratio p heterogenicidad=0.43 Alternativo Añadido Preservado Global p heterogenicidad=0.37 p=0.0004 p=0.055 p=0.011 p=0.118 p<0.0001 0.77 0.85 0.89 0.84 0.91 (Valsartán) Val-HeFT y CHARM-Added studies tienen resultados similares. Elite II Losartán no superior a Captopril.

48 ARA II y renoprotección en Diabetes
3 ensayos de ARA II en diabetes y capacidad de prevenir la nefropatía : Efecto renoprotector de Irbesartan - irbesartan (2 dosis diferentes) vs. placebo (IRMA II) Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)- irbesartan vs. amlodipine vs. placebo Angiotensin II Antagonist Losartan Study (RENAAL)- losartan vs. placebo

49 IRbesartan Micro Albuminuria Type 2 Diabetes In Hypertensive Patients Study
IRMA II Objetivos Multicéntrico, randomizado, doble ciego controlado con placebo. Evalua Irbesartán (ARA II) en ptes con DM tipo 2 y microalbuminuria Población 590 pacientes ( a) iabetes tipo 2. HTA ( >135 / >85 mmHg) Microalbuminuria Excrección albumina de 20a 200 g/min en 2 o 3 muestras Creatinina de menos de 1.5 mg/dL en hombres y 1.1 mg/dL en mujeres. Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345:

50 Efecto Renoprotector de Irbesartan
Curva Kaplan-Meier Curve mostrando incidencia y progresión de nefropatia Diabética. Placebo Irbesartan 150 Irbesartan 300 Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001;345:

51 Irbesartan vs. Amlodipino Irbesartan vs. Amlodipino
Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT) Irbesartan vs. Amlodipino Irbesartan vs. Placebo Irbesartan vs. Amlodipino Irbesartan vs. Placebo Endpoint ARR NNT P Objetivo Primario 8.5% 12 0.006 6.4% 16 0.02 Doble Creatinina 0.003 6.8% 15 <0.001 ESRD 4.1% 24 0.07 3.6% 28 Muerte N/A N/S Objetivo Secundario Lewis EJ, et al. Renoprotective Effect of the Angiotensin-Receptor Antagonist Irbesartan in Patients with Nephropathy due to Type II Diabetes. NEJM. 2001

52 Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial (IDNT)
Los Pts con Irbesartan presentan : 23% menos ICC que placebo. 23 % menos aumento de Cr que Pcb y 21% más lento que amlodipino Reducen un 33% la proteinuria comparado con 6% en grupo amlodipino y 10% en placebo

53 RENALL (Losartan vs Pcb)– Resultados
Pts en grupo losartan presentan una reducción en proteinuria del 35%, mientras que aumenta en los pts del grupo placebo. (P=<0.001) Brenner et al. NEJM

54 Renoproteccion en pacientes con ERC no-diabeticos (REIN-2)
Mejor control de TA menores complicaciones Ruggenenti P, et al. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial The Lancet 2005; 365,  

55 Renoproteccion en pacientes con ERC no-diabeticos
Proporción de pacientes con Enf. Renal estadío final (ESRD) en cada brazo del estudio. Ruggenenti P, et al. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial The Lancet 2005; 365,  

56 IECA versus ARAII y renoprotección (reducción microalbuminuria)
Valsartan vs Captopril (DM 2) 1º Endpoint: Nefropatía P ARR NNT Valsartan 80 mg vs Placebo 0.018 7.0% 14 Valsartan 160 mg vs Placebo 0.043 10.7% 9 Valsartan 80 mg vs Captopril 0.831 N/A Valsartan 160 mg vs Captopril 0.503 Captopril vs Placebo 0.009 7.3% Muirhead N, et al. The Effects of Valsartan and Captopril on Reducing Microalbuminuria in Patients with Type II Diabetes: A Placebo Controlled Trial. Current Therapeutic Research

57 IECA vs BCCa vs Tiazidas
En ALLHAT pts con Ins. Renal. Ni Lisinopril ni amlodipino fueron superiores a clortalidona para reducir la incidencia de ESRD o el objetivo compuesto de ESRD y un 50% de reducción de GFR. Rahman, M. et al. for the ALLHAT Collaborative Research Group Renal Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Treated With an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or a Calcium Channel Blocker vs a Diuretic: A Report From the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Archives of Internal Medicine. 2005; 165:

58 Predisposición genética.
Trombosis coronaria Isquemia miocardica Infarto de Miocardio EAC Activación neurohumoral Pérdida de miocitos Arritmia Macro proteinuria Aterosclerosis HVI Microalbuminuria Remodelación. Nefropatía Factores de Riesgo Hipertensión Hiper colesterolemia Tabaquismo Diabetes Resistencia a la insulina Dilatación ventricular Fracaso Renal Fallo Cardíaco Muerte Súbita AII Disf.Endotelial Muerte Muerte Predisposición genética.

59 Mecanismos de control del Remodelado Ventricular
ALDOSTERONA

60