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Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Alain Wajman, Cardiólogo Prat Hosp.Clin.Spe Hospital Rothschild APHP, Paris Insuficiencia.

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1 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Alain Wajman, Cardiólogo Prat Hosp.Clin.Spe Hospital Rothschild APHP, Paris Insuficiencia Cardíaca tras Infarto de Miocardio con Disfunción del Ventrículo Izquierdo Manejo y Bloqueo de la Aldosterona

2 2 Insuficiencia Cardíaca Patología de mayor prevalencia en la próxima década 50% de sujetos son de la tercera edad ( años) 50 %: patología cardíaca isquémica (pos-IM y DVI) Elevados costes para la sanidad pública Prognóstico: malo pero mejorando Mortalidad a un año 5% NYHA clase I 25-30% NYHA clase IV

3 3 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: REMODELADO Ventricular tras el Infarto Agudo de Miocardio

4 4 Cambios neurohormonales: VC > VD Vasoconstricción: 1.Noradrenalina 2.Sistema renina-angiotensina 3.Endotelina 4.Arginina vasopresina 5.Citocinas Vasoconstricción: 1.Noradrenalina 2.Sistema renina-angiotensina 3.Endotelina 4.Arginina vasopresina 5.Citocinas Vasodilatación / Sustancias Antiproliferativas: 1.Péptidos natriureticos 2.Bradiquininas 3.NO 4.Adrenomedulina Vasodilatación / Sustancias Antiproliferativas: 1.Péptidos natriureticos 2.Bradiquininas 3.NO 4.Adrenomedulina

5 5 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: Objetivos en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Diuréticos ACE I, AIIRAs Beta-bloqueantes Anti-aldosterona Antiarrítmicos CCB AIIRA Antiplaquetas Anticoagulantes Estatinas

6 6 Jessup M and Brozena S. N Engl J Med 2003;348: Gravedad de la Insuficiencia Cardíaca sistólica y alternativas terapéuticas

7 7 Diuréticos en Insuficiencia Cardíaca post-IM con DVI Obligatorio siempre, ++++ si hay congestión Natriuréticos Furosemida: mg IV, 40 a 250 mg /d Vasodilatación renal Hiponatremia Hipocaliemia Alcalosis Hiperuricemia Hipertrigliceridemia

8 8 Betabloqueantes en Insuficiencia Cardíaca Post-IM con DVI Si la FE < 35 % a 40 % Obligatorio, comenzar tarde, de 4 a 6 semanas despues de la fase aguda …. Combinado con ACE I Carvedilol Bisoprolol Metoprolol Nebivolol Empezar tarde, a dosis bajas e ir despacio Control: ritmo cardíaco, presión arterial, diuresis, peso corporal

9 9 ACE I o ARB ( A II RA) « sartanos » en insuficiencia cardíaca con baja fracción de eyección Candesartan, ensayo CHARM: 7000 pacientes con insuficiencia cardíaca en tratamiento con ACE I o intolerantes a ACE I y baja FE < 40% Reducción significativa en tasas de mortalidad y re-ingreso hospitalario No hay beneficio alguno si FE > 40% Candesartan: 4, 8 mg seguido de 16 a 32 mg/d

10 10 Weber K. N Engl J Med 2001;345: El sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

11 11 Dluhy R and Williams G. N Engl J Med 2004;351:8-10 Efectos fisiológicos y fisiopatológicos de la Aldosterona en riñón y corazón en relación a los niveles de sal en la dieta

12 12 Ernst M and Moser M. N Engl J Med 2009;361: Localización de la acción diurética en el riñón

13 13 Weber K. N Engl J Med 2001;345: Producción extra-adrenal de aldosterona por células endoteliatles y de músculo liso en la arteria coronaria intramiocárdica

14 14 Weber K. N Engl J Med 2001;345: Remodelado Vascular Coronario en roedores con Hiperaldosteronismo

15 15 EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo Objetivo Evaluar los efectos de la eplerenona (un bloqueante selectivo de la aldosterona): Sobre la morbilidad y la mortalidad Entre pacientes con infarto agudo de miocardio con complicaciones por disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca Referencia bibliográfica Pitt B, Remme W, Zannad F et al. for the Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:1309– 21.

16 16 EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo - DISEÑO DEL ENSAYO - Diseño Multicéntrico, multinacional, randomizado, doble ciego, con control de placebo Pacientes 6632 pacientes 3 – 14 días después de sufrir IM, con fracción de ejección del ventrículo izquierdo <40% y con tratamiento óptimo, que podría incluir inhibidores ACE, bloqueantes de receptores de la angiotensina, diuréticos (que no sean diuréticos ahorradores de K + ) y betabloqueantes Seguimiento y resultados principales Resultados principales: mortalidad por todas las causas; muerte por causa cardiovascular o primera hospitalización por causa cardiovascular. Seguimiento: 16 meses en promedio. Tratamiento Placebo o eplerenona aumentando a la dosis diana de 50 mg/día

17 17 EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo Edad (años) a Hombre (%) Historial Fracción de Eyección Ventrículo Izquierdo (%) a Días transcurridos entre IM y aleatorización a Síntomas de insuficiencia cardíaca Medicación Inhibidor ACE o bloqueantes de receptor angiotensina Betabloqueantes Diuréticos Aspirina Estatinas Características basales Placebo (n=3313) Eplerenona (n=3319) Pitt et al.N Engl J Med 2003;348:1309–21. a Promedio

18 18 EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo - RESULTADOS - Los dos resultados primarios disminuyen significativamente en el grupo con eplerenona vs. grupo placebo: Mortalidad por todas las causas: 14,4 vs. 16,7% (RR 0,85, P=0,008) Exitus u hospitalización por evento cardiovascular: 26,7 vs. 30,0% (RR 0,87, P=0,002) La tasa de hospitaliazaciones por eventos cardiovasculares es significativamente menor en el grupo de eplerenona, lo que se atribuye a la reducción sustancial de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca La incidencia de ginecomastia fue similar en ambos grupos La incidencia de hipercalemia grave fue significativamente mayor en el grupo de eplerenona y la hipocalemia grave, significamente menor El fármaco fue bien tolerado, definido por el número de bajas en el ensayo – fue sólo algo superior en el grupo de la eplerenona

19 19 EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo - RESULTADOS (continua)- Meses desde aleatorización Incidencia acumulativa (%) Mortalidad por todas las causas Pitt et al.N Engl J Med 2003;348:1309–21. Placebo Eplerenona RR=0.85 (95% IC=0.75–0.96) P=0,008

20 20 EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo - RESULTADOS (continua) - Resultados primarios y secundarios seleccionados Pitt et al.N Engl J Med 2003;348:1309–21. P Resultados primarios Mortalidad por todas las causas Muerte por causa cardiovasular U hospitalización por episodios cardiovasculares Resultados secundarios (No.) Hospitalización por episodios cardiovasculares Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardiaca Ictus Arritmia ventricular 0.85 (0.75–0.96) 0.87 (0.79–0.95) (14.4) 885 (26.7) No. (%) Eplerenona (n=3319) 554 (16.7) 993 (30.0) No. (%) Placebo (n=3313) Riesgo relativo (95% IC) o ratio

21 21 Pitt B et al. N Engl J Med 2003;348: EPHESUS resultados principales Exitus por cualquier causa Exitus por CV u hospitalización Muerte súbita por causa cardíaca -15% -21% -13%

22 22 EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo - RESULTADOS (continua) - P Ginecomastia Hipercalcemia grave (potasio en suero >6 mmol/L) Hipocalcemia grave (potasio en suero <3.5 mmol/L) Eventos adversos No. (0.5) (5.5) (8.4) <0.001 (%) Eplerenona (n=3307) No. (0.6) (3.9) (13.1) (%) Placebo (n=3301) Pitt et al.N Engl J Med 2003;348:1309–21.

23 23 EPHESUS: Estudio sobre supervivencia y eficacia de la eflerenona en IC por IM post-agudo - RESUMEN - En aquellos pacientes con infarto agudo de miocardio (IM) complicado por una disfunción del ventrículo izquierdo e insuficiencia cardíaca, la eplerenona Redujo la mortalidad por cualquier causa y el exitus u hospitalización debido a episodios cardiovasculares No tuvo efecto alguno en la incidencia de la ginecomastia Aumentó la incidencia de hipercalcemia grave pero redujo la hipocalcemia grave NEJM 2003

24 24 Insuficiencia cardiaca post IM con DVI Lo que no debemos olvidar 1.Exploración clínica 2.Prueba radiológica 3.Ecografía cardiaca (fracción de eyección). 4.BNP o NT-ProBNP 5.Peso corporal 6.Control de tensión arterial 7.Sucesivos ionogramas (Na, K,…) 8.Función renal 9.Fármacos a las « dosis correctas » 10.Eplerenona además del tratamiento estándar (EPHESUS)

25 Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do ¿Preguntas? ~ Respuestas! Congreso Internacional de Medicina para la Práctica Diaria

26 26 NT pro-BNP e insuficiencia cardíaca (IC) <300 Probabilidad IC BAJA >75 años años <50 años ng/l IC y EDAD G.Meune 2008

27 27 Weber K. N Engl J Med 2001;345: Insuficiencia cardíaca compensada y descompensada, indicada por la presencia o ausencia de retención de sodio en orina, junto con síntomas y signos de expansión en volumen intra y extra- vascular


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