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Estrategias terapéuticas en la enfermedad renal ósea Fernando Santos Hospital Universitario Central de Asturias Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias,

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Presentación del tema: "Estrategias terapéuticas en la enfermedad renal ósea Fernando Santos Hospital Universitario Central de Asturias Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias,"— Transcripción de la presentación:

1 Estrategias terapéuticas en la enfermedad renal ósea Fernando Santos Hospital Universitario Central de Asturias Universidad de Oviedo, Oviedo, Asturias, España IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

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3 Abboud H & Henrich WL – N Engl J Med 2009

4 Goodman WG et al. – N Engl J Med 2000

5 Giachelli CM – J Am Soc Nephrol 2004

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7 ENFERMEDAD RENAL ÓSEA Y MINERAL (CKD-MBD) Alteración sistémica del metabolismo óseo y mineral secundaria a la enfermedad renal crónica (CKD) y manifestada por: Anomalías en el metabolismo del calcio, fósforo, PTH o vitamina D y/o Anomalías en el remodelado, mineralización, volumen, crecimiento lineal o fuerza del hueso y/o Calcificaciones vasculares o de otras tejidos blandos OSTEODISTROFIA RENAL Alteración de la morfología del hueso en pacientes con CKD Manifestación cuantificable por histomorfometría del componente óseo de CKD-MBD Modificado de KDIGO – Kidney Int 2006

8 1 – Daño renal con GFR normal o alto, GFR >90 ml/min/1,73 m Daño renal con GFR ligeramente disminuido, GFR = ml/min/1,73 m Moderada disminución de GFR, GFR = ml/min/1,73 m Intensa disminución de GFR, GFR = ml/min/1,73 m Fallo renal terminal, GFR <15 ml/min/1,73 m 2 o diálisis (5D) ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL 1-5T si receptor de trasplante renal CKD-MBD ¿CUÁNDO?

9 VALORACIÓN CLÍNICA PESO TALLA BIOQUÍMICA SANGUÍNEA CALCIO FÓSFORO PTH 25 OH VITAMINA D 1,25 (OH)2 VITAMINA D EAB ESTUDIOS DE IMAGEN ECOGRAFÍA RENAL EDAD ÓSEA 3-5D Rx lateral abdomen Ecocardiograma CKD-MBD ¿CÓMO?

10 Martinez I et al. – Am J Kidney Dis 1997 CKD-MBD. Hª NATURAL

11 CKD-MBD ¿CÓMO EVITAR EL HIPERPARATIROIDISMO?

12 1,25 (OH) 2 DFGF23 PTH P Ca 1,25 (OH) 2 D FGF23 Ca P 1,25 (OH) 2 D +- + Low P PTH + FGF23 - P

13 CKD-MBD. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO FÓSFORO FÓSFORO SÉRICO NORMAL DIETA QUELANTES DE FÓSFORO CALCEMIA CALCIO SÉRICO NORMAL SALES DE CALCIO VITAMINA D 25 OH D SÉRICA NORMAL SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

14 Rango de valores medios: 11,6-30,2 ng/ml Tendencia significativa a ir disminuyendo 25(OH)D < 15 ng/ml = deficiencia 25(OH)D < 32 ng/ml = insuficiencia Rango de prevalencia: 20-75% Tendencia significativa- a ir aumentando R = 0,109; p<0,001 Ali FN et al. Pediatrics 2009

15 CKD-MBD. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO FÓSFORO FÓSFORO SÉRICO NORMAL DIETA QUELANTES DE FÓSFORO CALCEMIA CALCIO SÉRICO NORMAL SALES DE CALCIO VITAMINA D 25 OH D SÉRICA NORMAL SUPLEMENTOS DE VITAMINA D

16 K/DOQI Guidelines. – Am J Kidney Dis 2005

17 CKD-MBD ¿QUÉ HACER SI A PESAR DE ESTAS MEDIDAS SE ELEVA LA PTH POR ENCIMA DEL VALOR DIANA?

18 CKD-MBD. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO Dieta controlada Quelantes de fósforo Niveles adecuados de 25 OH D 1-alfa derivados de vitamina D MAL CONTROL METABÓLICO PTH Hipercalcemia Hiperfosforemia Adherencia al tratamiento Iniciar o intensificar diálisis Quelantes de fósforo sin calcio Activadores selectivos de VDR Calcimiméticos Adherencia al tratamiento Iniciar o intensificar diálisis Quelantes de fósforo sin calcio Activadores selectivos de VDR Calcimiméticos

19 CKD-MBD. PARICALCITOL

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23 Seeherunvong W et al. Paricalcitol versus calcitriol treatment for hyperparathyroidism in pediatric hemodialysis patients Pediatr Nephrol 2006 Miami, Edad: 1, años. HD crónica Pre-tto: Observacional retrospectivo, S Ca x P 70 mg 2 /dl 2 ; iPTH > 150 pg/ml IV calcitriol: 0,5 – 2 µg/dose or 40±20 ng/kg/dose, 3/wk, ajustes según respuesta IV paricalcitol: 0,04 µg/kg/dose, 3/wk Episodes of elevated Ca × P product 70 mg2/dl2 were significantly increased in the calcitriol group compared to the paricalcitol group (101/331 versus 117/517, respectively; odds ratio =1.5; 95% CI 1.1 to 2.1; p= 0.01). CKD-MBD. PARICALCITOL

24 Seeherunvong W et al. Pediatr Nephrol 2006 CKD-MBD. PARICALCITOL

25 Greenbaum LA et al. Intravenous paricalcitol for treatment of SHP in children on HD Am J Kidney Dis 2007 Randomizado doble ciego con placebo, 11 unidades de USA, Edad: 5-19 años. HD crónica Pre-tto: SCa 10,5 mg/dl; S Ca x P 70 mg 2 /dl 2 ; iPTH 300 pg/ml Tto. 12 wk con paricalcitol iv 3/wk: PTH basal 0,04 µg/kg PTH basal 500 => 0,08 µg/kg Ajustes según Ca, P y PTH Paricalcitol: 15; 10 completaron el tratamiento Placebo: 14; 2 completaron el tratamiento CKD-MBD. PARICALCITOL

26 Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007

27 CKD-MBD. PARICALCITOL Greenbaum LA et al. Am J Kidney Dis 2007

28 POTENCIALES EFECTOS DEL PARICALCITOL NO DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON EL METABOLISMO MINERAL VDR -/-: poliuria x aumento de sed (mediado por aumento de ANG II en plasma y cerebro; bloqueo por losartan) Kong et al. J Am Soc Nephrol 2008 Crecimiento. Metabolismo placa de crecimiento, osificación endocondral? Supresión del SRA Mejoría de HTA sistólica, creatinina plasmática y proteinuria en FRC experimental ( RNAm de renina, angiotensinógeno, VEGF y TGF β en riñón; menor glomeruloesclerosis) Mizobuchi et al. J Am Soc Nephrol Freundlich M et al. Kidney Int 2008 CKD-MBD. PARICALCITOL

29 CKD-MBD. CINACALCET Schlieper G & Floege J - Pediatr Nephrol 2008

30 CKD-MBD. CINACALCET Muscheites J et al. Cinacalcet for secondary hyperparathyroidism in children with end-stage renal disease Pediatr Nephrol 2008 (n=7, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 1mes)

31 CKD-MBD. CINACALCET Silverstein DM et al. Cinacalcet is efficacious in pediatric dialysis patients Pediatr Nephrol 2008 (n=9, Estadio CKD: 5D, Tratamiento: 3 meses) -1 m 1070± m 418±98

32 CKD-MBD. CINACALCET Platt C et al. Middle-term use of Cinacalcet in paediatric dialysis patients Pediatr Nephrol 2010

33 CKD-MBD. CINACALCET

34 Guías clínicas y terapéuticas MBD & Complicaciones cardiovasculares Manejo del HPT secundario Nuevos tratamientos Paricalcitol Cinacalcet CKD-MBD. RESUMEN


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