Diathesis Hemorragicas Catedra #4 Dra. Yasmin Redondo de Malamud

Desordenes hemorragicos Tres Causas Patofisiologicas: A. fragilidad vascular B. Trombocitopenias o disfuncion plaquetaria C. Desordenes de Coagulacion (aislados o en combinacion)

Pruebas de Laboratorio para evaluacion de Diathesis Homorragicas Tiempo de Protrombina (TP): Medido en segundos. Evalua el sistema extrinseco y comun de coagulacion. Coagulacion del plasma al anadir trombina y fuente de calcio. Teimpo Parcial de Tromboplastina (PTT): Medido en segundos. Evalua el sistema intrinseco y comun de coagulacion. Plasma +Kaolin+cephalina+ Calcio. Conteo de plaquetas: Rango 150-300 x 10/ul

Desordenes hemorragicos por trombocitopenia Trombocitopenia= bajo conteo plaquetario por debajo de 150,000/ul 50,000- 100,000/ul puede agravar hemorragia post traumática <20,000/ul puede causar hemorragia espontánea

plaquetas son criticas para la coagulación y hemostasis. forman “tapones” que previenen hemorragia y promueven reacciones imp de la cascada de coagulacion defectos plaquetarios se manifiestan en hemorragias en la piel o mucosas. hemorragias intracraneales son las mas peligrosas.

Etiologias de Trombocitopenias Dos mecanismos: I. DISMINUIDA PRODUCCION DE PLAQUETAS: Anemias Aplasicas, Leucemias, Drogas o Medicamentos, HIV, Mielodisplasias. II. DESTRUCCION DE PLAQUETAS: A. Causas Inmunologicas. Ej Anticuerpos antiplaquetarios o depositos de complejos inmunes en membrana plaquetarias. Auto-anticuerpos= reconocen antigenos propios. Allo-anticuerpos= reconocen antigenos ajenos (no-propios).

Trombocitopenia Allo-Inmune Ocurre en situaciones de transfusion de plaquetas En embarazo plaquetas fetales con antigenos paternos cruzan la placenta. La madre produce anticuerpos IgG en contra de las plaquetas fetales y puede producir trombocitopenia neonatal con graves implicaciones.

II. DESTRUCCION DE PLAQUETAS: B. Causas No Inmunologicas: DIC (Coagulacion intravascular diseminada) Microangiopatias tromboticas Causas Mecanicas: Valvulas cardiacas C. Por secuestro: Esplenomegalia D. Dilucion plaquetaria= transfusion masiva

Trombocitopenia Auto-Inmune Cronica Causas: Autoanticuerpos destruyen plaquetas . Causas Primarias o Secundarias. Causas secundarias deben ser excluidas primero. Ejemplos: SLE, HIV, B-Cell Neoplasias (CLL). Anticuerpos usualmente tipo IGG. Glicoproteinas de Membrana IIb-IIIa or Ib-IX. Anticuerpos antiplaquetarios actuan como opsoninas que son reconocidas por FC receptores de fagocitos que destruyen en el Bazo.

HALLAZGOS CLINICOS: + freq mujeres adultas MORFOLOGIA : Algunos cambios en el bazo. Medula y sangre periferica no son especificos. En medula: trombocitosis reactiva HALLAZGOS CLINICOS: + freq mujeres adultas Evolucion insidiosa con petequias=pin point Eccymoses =confluentes PT/PTT Normal TRATAMIENTO: Esteroides. Relapsos freq Esplenectomia para casos severos.

Trombocitopenia Aguda Auto-Inmune (Purpura) Auto-anticuerpos plaquetarios son la causa freq en niños de inicio abrupto luego de infección viral (1-2 sems). Curso auto-limitado Tratamiento= Glucocorticoides para trombocitopenia severa.

Trombocitopenia Medicamentosa Efecto directo en plaquetas que inducen complejos Ej: quinine, quinidine, vancomycin Heparina: Afecta 5% de pacientes. Tipo I: Ocurre rapidamente luego de inicio tx. Generalmente auto-limitada y recuperacion espontanea. Tipo II: mayor gravedad. 5-14 dias post tx y puede conllevar a trombosis venosa y arterial.

Trombocitopenia asociada a HIV Muy frecuente manifestación de infección por HIV Dos mecanismos causantes: -Incremento en destrucción -Produccion plaquetaria disminuida Plaquetas infectadas por HIV son proclives a mayor apoptosis.

Microangiopatias Tromboticas Dos entidades que comprenden un espectro de enfermedades PURPURA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA (PTT) SINDROME UREMICO-HEMOLITICO Insultos vasculares conllevan a excesiva activacion de plaquetas, las cuales se depositan con microtrombos en vasos capilares.

Purpura Trombocitopenica Trombotica Pentada diagnostica: 1. Fiebre 2.Trombocitopenia 3.Anemia micro-angiopatica 4. Deficits neurologicos 5. Insuficiencia renal

Sindrome Uremico Hemolitico Hallazgos clinicos: 1.Trombocitopenia 2. Anemia micro-angiopatica 3. Insuficiencia renal 4. NO sintomas neurologicos 5. afecta mayormente niños

Anemias Microangiopaticas TTP y HUS: Son entidades que cubren un espectro y a veces hay solapamiento entre ellas. Cosas comunes: trombosis de microvasculatura conlleva a un cuadro de anemia y disfuncion de multiples organos. Similar a CID (coagulacion intravascular diseminada) pero no hay activacion de la cascada de coagulacion. PT y PTT normal. Purpura trombotica trombocitopenica= deficit de enzima plasmatica ADAMTS 13 Importante dx en persona con anemia microangiopatica y trombocitopenia. TX- Plasmaferesis.

Sindrome Hemolitico Uremico Asociada a infeccion gastrointestinal por bacteria E.coli (cepa 0157:H7) toxina tipo shiga Afecta mayormente niños y envejecientes diarrea hemorragica puede conllevar a insuficiencia renal irreversible niveles de ADAMTS-13 normales tx: conservador

Sindromes Hemorragicos Asociados a Disfuncion Plaquetaria A. Defectos Hereditarios: Tres grupos 1. deficits de adhesion plaquetaria 2. deficits de agregacion plaquetaria 3. deficits de secrecion granular

Sindrome de Bernard-Soulier Deficit de adhesion plaquetaria al endotelio vascular deficit de glicoproteina Ib-IX (1b-10) receptor de factor de Von Willebrand sangrado variable

Trombastenia de Glanzman Deficit de aggregacion plaquetaria Autosomica recesiva Deficit de glicoproteina IIb-IIIa (2b-3a). sangrado severo

Disfuncion plaquetaria por defectos Adquiridos ASPIRINA: Ingestion inhibe enzima cyclo- oxigenasa, la cual elabora tromboxan A2 y protaglandinas. Importante en agregacion plaquetaria Tx de prevencion de trombosis coronaria UREMIA: Produce disfuncion plaquetaria

Diatesis hemorragicas por Deficit de Factores de Coagulacion Sangrado por deficits aislados de factores de coagulacion se manifiesta por: ecchymosis o hematomas post traumaticos sangrados post procedimientos quirurgicos

Factor VIII-Von Willebrand Diatesis Comprenden las dos mas frecuentes diatesis por sangrado por deficits de coagulación: Hemofilia A y Enfermedad de Von Willebrand Causado por defectos qualitativos o quantitativos de dichos factores. Factor VIII y VW factor existen en plasma como un “complejo"

Factor de Von-Willebrand Su función mas importante es promover la adhesion de plaquetas a la matrix sub-endotelial Ver formula o dibujo en libro de Robbins.

Enfermedad de Von-Willebrand Mas frecuente diathesis hemorrágica heredada en humanos. Autosomica dominante Afecta 1% de la población en USA Se produce sangrado en situaciones de “estres hemostatico”. Procedimientos dentales o cirugias. Se manifiesta como Epistaxis o menorragia en mujeres.

Enfermedad de Von Willebrand Varios tipos clinicos que varian en severidad sintomatica: Tipo I: mas frecuente 70%. Autosomico dominante. Deficit de FVW es leve a moderado. Tipo II: defecto qualitativo del FVW. Autosomico dominante. Defecto en la asociacion de “multimers” Sangrado leve a moderado Tipo III: Autosomico recesivo. Muy bajos niveles de FVW. Asociado a sangrado severo

Enfermedad de Von Willebrand Tratamiento: Desmopresina para trabajos dentales o cirugia. Estimula la liberación del FVW.

Hemofilia A Deficit del Factor VIII. Mas frecuente enfermedad hereditaria asociada a sangrado severo. Causada por mutacion del Factor VIII (cofactor del Factor IX) Herencia Recesiva ligada al cromosoma X. por tanto se manifiesta solo en masculinos y femeninos homozigotos. 30% es por herencia no familar, asociada a nuevas mutaciones.

Hemofilia A Severidad clinica de la enfermedad se correlacion a niveles de actividad o funcionalidad del factor VIII. Manifestaciones clinicas: equimoses sin explicacion, hemarthrosis, hemorragia masiva post trauma o cirugia. DX: Aumento en TPT. Tiempo de Trombina normal. Dx preciso por determinacion serologica de factor VIII. TX: Infusion de “recombinant” FactorVIII. Factor VIII plasmatico alto riesgo de HIV.

Hemofilia B Enfermedad de Christmas (deficit de Factor IX) Amplio espectro de mutaciones geneticas Herencia recesiva ligada al cromosoma X Severidad clinica variable Aumento en TPT y normal TT. Dx Serologia y determinacion de niveles de Factor IX TX Infusion de Factor IX recombinant.

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