Curso de capacitación en el SCACEST (GITMUPRO) ECG en el SCA Gabriel Tissera

SCASEST SCACEST

Dx Inicial Dx Ingreso Dx en la evolución JACC 2000, (36): 959- 69

Terminología electrocardiográfica en la cardiopatía isquémica Isquemia Lesión o Injuria Necrosis Onda T Segmento ST Onda Q

Isquemia Injuria Necrosis

Alteración de la membrana celular

La repolarización va de epicardio a endocardio. Se produce un retraso en la repolarización por una isquemia fisiológica subendocárdica. Pero el vector apuntará a epicardio que es mas positivo.

La repolarización va de epicardio a endocardio. Se produce un retraso en la repolarización por una isquemia fisiológica subendocárdica. Pero el vector apuntará a epicardio que es mas positivo.

Isquemia Alteración en la onda T. Prolongación en la repolarización.

Isquemia Alteración en la onda T. Prolongación en la repolarización.

Isquemia subendocárdica Isquemia subepicárdica

Injuria o lesión Alteraciones en el ST. Representa mayor sufrimiento miocárdico Las células presentan potencial de acción de menor voltaje y duración

Injuria subendocárdica Injuria subepicárdica

Supradesnivel del ST Elevación del segmento ST > 2 mm en V1-V3 en varones y 1.5 en mujeres mayores de 40 años (< de 40 años 2.5 mm ). Elevación del segmento ST > 1 mm en el resto de las derivaciones. Por lo menos en 2 derivaciones contiguas. En ausencia de BCR y sobrecarga ventricular izquierda. (ESC guidelines, 2012)

Necrosis Presencia de onda Q patológica. Deterioro celular irreversible, muerte celular.

Necrosis Presencia de onda Q patológica. Deterioro celular irreversible, muerte celular.

Paciente de 40 años, tabaquista, con AF +. Dolor torácico de 2 hs Paciente de 40 años, tabaquista, con AF +. Dolor torácico de 2 hs. retroesternal, opresivo, irradiado a brazo izq., intensidad 8/10 y SNV. DI-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6

Enfoque interpretativo del IAM Diagnóstico de certeza Diagnóstico de momento evolutivo Diagnóstico de localización

Fases evolutivas en el IAM En evolución

Localización Apical

Localización Apical

Localización ECG Pared V7-V8 Posterior V3r-V4r Ventrículo derecho Septoapical o anteroseptal V1- V6 Anterior V1- V6 + DI-aVL Anterior extenso Apical

Varón de 45 años con DT retroesternal, opresivo de 4 hs Varón de 45 años con DT retroesternal, opresivo de 4 hs. irradiado a brazo izquierdo, 4/10. DI-II-III aVR-L-F V 1-2-3 V 4-5-6 V 7-8 V 3-4 R DII

Varón de 54 años, dolor precordial, opresivo y urente, intensidad 7/10, de 2 hs de evolución. DI aVR V1 V4 V7 V3R DII aVL V2 V5 V8 V4R DIII aVF V3 V6 DII

Masculino de 48 años, DT típico, con antedecentes reciente de implante de stent en CD DI DII AVr AVl AVf DIII V1 V2 V4 V5 V6 V3 V7 V8 V3R V4R

Diagnósticos diferenciales de Supra ST Pericarditis aguda Repolarización precoz BCRI Hipertrofia ventricular izquierda TEP Síndrome de Brugada

Pericarditis Aguda Presentación clínica (dolor tipo puntada, exacerba con movimientos e inspiración, etc.) ST concavidad superior. ↓ PR 2-15 días Sem.- meses

Repolarización precoz ST cóncavo superior (< 2mm) Onda T prominente asimétrica Predominantemente derivaciones precordiales. Onda J Mas frecuente en adultos jóvenes y atletas. En algunos casos asociado a MS.

IAM BCRI Evaluar QRS ≥ 0.12 seg QS o rS en V1-V2 Rr´ en V6 Infradesnivel ST en DI-aVl- y V5-V6 Supradesnivel ST V1-V2 ¿Nuevo? Si No D I-II-III aVR-aVL-aVF V 1-2-3 V 4-5-6 V 7-8 V 3r-4r IAM Evaluar

Biomarcadores o enzimas en el SCA Concurre a la guardia un paciente con dolor torácico de 2 hs. de evolución. Le realiza un ECG donde no se observa supradesnivel del ST. A pesar de esto usted sospecha un síndrome coronario agudo y decide solicitar enzimas ¿Cuál solicitaría? A. TGO, CPK y LDH B. Troponina I C. CPK-MB D. Superinfartasa MB

Biomarcadores Inespecíficos Específicos TGO-CPK-LDH Troponina T o I CPK-MB Mioglobina

Biomarcadores Inespecíficos Específicos Clase III • CPK, GOT y LDH no deben ser empleadas de manera rutinaria para evaluar pacientes que consultan por dolor torácico en centros de complejidad baja, intermedia o alta. Nivel de evidencia B. TGO-CPK-LDH Troponina T o I CPK-MB Mioglobina

Biomarcadores o enzimas en el SCA La Troponina T o I es el marcador preferido para el diagnóstico de IAM. Comienza a elevarse entre 3-6 hs. Debería solicitarse al ingreso a la sala de emergencias y a las 6-9hs. La CPK-MB es una alternativa aceptable. Mioglobina: rápida cinética de liberación y eliminación, específica pero no tan sensible. Existe poca evidencia. No sirve como único marcador. ¡¡¡No es necesario tener el resultado de los marcadores si se detecta en el ECG basal una elevación persistente del ST!!!

Mensajes para llevar a casa Ante la sospecha de una SCA con supradesnivel del ST pensar que el paciente tiene un IAM hasta que se demuestre lo contrario. Mientras mas tiempo se demore en revascularizar la arteria mas miocardio muere. SCA y nuevo BCRI pensar que el paciente esta cursando un IAM. Es fundamental la presentación clínica de un paciente para diagnosticar otras posibles causas de supra ST que no son un IAM.

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