HEMOSTASIA SANGUÍNEA Alteraciones de la hemostasia primaria.

“La hemostasia puede ser definida como un conjunto de procesos biológicos cuya finalidad es mantener la fluidez sanguínea y la integridad del sistema vascular, para evitar y detener la pérdida de sangre tras una lesión”

HEMOSTASIA PRIMARIA: Como se adhieren las plaquetas entre sí. HEMOSTASIA SECUNDARIA: Como se forma el coágulo de fibrina.

Factores de la hemostasia Pared vascular. Plaquetas. Factores de la coagulación. Fibrinolisis.

HEMOSTASIA PRIMARIA Componenete vascular 1-Tejido de soporte vascular. 2- Pared del vaso. 3- Endotelio 1 y 2 previenen de la hemorragia, y 3 ayuda a evitar la trombosis. ENDOTELIO: Carga negativa, Transforma ADP en AMP (ADPasa), produce NO, PGI 2 (potentes efectos antiagregantes), tiene trombomodulina, glicosaminoglicanos (activan a la AT) y sintetiza el tPa.

Plaquetas Pequeños elementos celulares discoides (0,5-3 micras), derivan de los megacariocitos de la MO. Cada megacariocito produce 2000 plaquetas tras un proceso de maduración medular que dura 4-5 días. En situaciónes normales, la trombopoyesis compensa la destrucción. La vida media es de 10 días. (7-12). Son destruidas por los macrófagos del Hígado y Bazo. La megacariopoyesis y trombopoyesis esta regulada por la trombopoyetina (TPO) producida en el hígado y riñones.

No existe una reserva medular. 80% circulando, 20% pulpa roja. Pueden considerarse como un gran almacén de sustancias bioactivas, que se depositan en sus diferentes gránulos: gránulos alfa, gránulos densos y lisosomas. Estás moléculas estimulan la coagulación, incrementan el tono vascular y la permeabilidad y facilitan la reparación endotelial y de la herida. Juegan un papel en la defensa antimicrobiana y regulan las reacciones inflamatorias.

Plaquetas: a)Membrana: GPIb/IX Y GPIIb/IIIa, invaginaciones (sistema canalicular abierto). b) Contenido: Granulos alfa: Factor 4 plaquetario, B- Trombomodulina, F V de la coagulación, FVW, Fibrinógeno, PDGF. Gránulos delta o cuerpos densos: ADP, ATP, Ca, Serotonina. Sistema tubular denso: Ca, metabolismo del ácido araquidónico (PG y TXA2) c) Atmósfera periplaquetaria: Factor 3 plaquetario.

Reacciones básicas que realizan las plaquetas en la hemostasia primaria. Adhesión Liberación del contenido granular Agregación.

Adhesión Unión al subendotelio. Principales proteinas adhesivas: FvW, Colágeno subendotelial, fibrinógeno. Pueden también participar material arteriosclerótico y fibrina. A través de la GPIb/IX, actuando como puente el FVW. En condiciones de alto flujo sanguíneo(arterias) : esta mediada por el FVW que está une al receptor GPIb/IX/V. Tambien participa la GP IIb/IIIa. En condiciones de bajo flujo(venas) : interacción directa de la GP Ia/Iia con el colágeno.

Liberación del contenido granular El TXA2 activa la bomba de Ca, estimulando al sistema contráctil para la expulsión al exterior del contenido de los gránulos. Se producen cambios morfológicos en la plaqueta. Obs: una inhibición irreversible de la ciclooxigenasa por parte de AAS, disminuye la síntesis de TXA2. Una concentración intraplaquetaria elevada de AMPc (inhibiendo a la fosfodiesterasa que lo degrada como el dipiridamol) tiene efecto contrario al del TXA2, inhibiendo el Ca libre y la liberación de los gránulos.

Agregación plaquetaria Las plaquetas exponen la GPIIb/IIIa y el fibrinógeno actúa como puente entre esta proteina y las plaquetas adyacentes. Estimulan: liberación de contenido granular ( ADP, Serotonina, FVW) o del entorno periplauqetario ( PAF liberado por macrófagos y neutrófilos) y otras sustancias (trombina o adenalina). La inhibición de la liberación de ADP (tienopiridinas) o el bloqueo GPIIb/IIIa (abciximab) inhiben la agregación plaquetaria.

HEMOSTASIA SECUNDARIA Factores de la coagulación: Zimógenos o proenzimas: II; VII; IX; X; XI; XII. Cofactores: V, VIII, HMWK, XIII.

Evaluación de la Hemostasia primaria Historia clínica: edad de comienzo, agudo o crónico, antecedentes familiares. Petequias, equímos. Espontáneas o ante mínimos traumatismos. Sangrados mucosos: gingivorragias, epistaxis, hematuria, menorragias, melenas, etc. Ingestión de fármacos.

Pruebas para evaluar la hemostasia primaria. Recuento de plaquetas y morfología plaquetaria mil x mm3. Descartar pseudotrombopenias. Agregados, alteraciones del tamaño o la granulación.

Tiempo de hemorragia. Determina la adecuada formación del tapón plaquetario.

Estudio de la función plaquetaria. Agregometría optica: añadir al PRP, diferentes concentraciones de ADP, colágeno o epinefrina. También se puede usar Ristocetina, un ATB que induce la agregación en presencia de FvW. Agregometría de impedancia. PFA-100 TM. El plasma citratado se hace pasar por un tubo capilar hasta una membrana de colágeno que contiene ADP o epinefrina, determinandose el tiempo de obturación como una media de formación del tapón hemostático.

Fundamento de los test de agregación Ristocetina: ATB que tiene la propiedad de agregar las plaquetas induciendo puentes de FvW entre GP Ib/IX de plaquetas adyacentes. Está alterado en la Enf de vW y Bernard Soulier. ADP: Produce una primera onda de agregación por ADP exógeno, y una segunda onda depende del ADP liberado por las propias plaquetas. No se producirá la segunda onda si se produce inhibición de la ciclooxigenasa (AAS), Tampoco en la tromboastenia de Glanzmann (GPIIb/IIa)

Colágeno: es uno de los principales estimulantes fisiológicos de la agregación. Necesita del ADP plaquetario para provocar la agregación. No se producirá agregación cuando no haya ADP ni tampoco déficit de GP IIb/IIIa.

TRANSTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA. 1- PÚRPURAS VASCULARES. 2- PÚRPURAS PLAQUETARIAS. -Trombocitopénicas. -Trombocitopáticas.

PÚRPURAS VASCULARES El diagnóstico del trastorno de la pared vascular generalmente se realiza ante el inicio de un cuadro hemorrágico leve, caracterizado por aparición espontánea o tras mínimos traumatismos de púrpura petequial, hematomas y/o equimosis, habiéndose descartado previamente la existencia de trombocitopenia o trombocitopatía. No se dispone de una prueba diagnóstica específica, y en estas situaciones el tiempo de hemorragia es normal o ligeramente alargado.

Vasculopatías hereditarias Enfermedades del TC o malformaciones vasculares. 1- Síndrome Ehlers-Danlos (colágeno-Adhesión defectuosa) 2-Sx de Marfan. 3- Seudoxantoma elástico. 4- Osteogénesis imperfecta

5- Telangiectasia hereditaria congénita o enfermedad de Rendú Osler. Autosómico dominante. Mutación de genes de la endoglina o ALK-1 (codifican TGF-B). Displasia vascular, adelgazamiento capilar y ausencia de pericitos. Dilatación de capilares y vénulas formando telangiectasias. Se inicia en la infancia y progresa lentamente a lo largo de la vida.

Telangiectasias 1-5 mm que desaparecen con la vitropresión. Aparecen en la mucosa oral,respiratoria, urinaria y digestiva, cara tronco, pulpejo de los dedos, conjuntiva. En ocasiones se asocia a EvW. Lab Normal, salvo anemia ferropénica por sangrado crónico. Tratamiento sintomático y electrocoagulación o embolización o abordaje Qx en hemorragias graves. Fe VO.

Vasculopatías Adquiridas 1- Púrpura vascular anafilactoide o e Sholein Henoch: Frecuente infancia 2-5 años. Reacción inmunoalérgica con inflamación aguda de pequeños vasos. Puede dar episodios fulminantes de exantema purpúrico asociado a dolor cólico abdominal, artritis y nefritis.

Desencadenantes: infecciones (estrectococos del grupo A, micobacterias), alimentos y fármacos (ATB, Antihistamínicos y Barbitúricos, etc). La mayoría no requiere tratamiento (autolimitadas) Reposo. Casos graves corticoides (PDN 0,25-1 mg/kp 1- 2 semanas). No respuesta: inmunosupresores.

2- Púrpura escorbútica (deficiencia de VitC) hemorragia perifolicular. 3-Púrpura senil de Bateman o púrpura atrófica benigna: dorso de las manos y piernas en personas de edad avanzada o en sujetos con enfermedades del TC por atrofia del tejido perivascular y exposición al sol. 4-Púrpura por exceso de corticosteroides: Por defecto en la síntesis de colágeno y disminución de la fagocitosis de hematíes.