ATENEO SANATORIO FINOCHIETTO Dra Romina Trotta Dr Nicolás Parra

Caso clínico *Paciente de sexo femenino de 76 años de edad. *Consulta por disfagia aguda tanto a sólidos como líquidos luego de su ingesta habitual de medicamentos. *Refiere nauseas y vómitos de contenido alimenticio de menos de 24 hs de evolución, afebril. *Antecedentes -Hipertensa -Dislipemica -Anticoagulada por TVP en MII desde 2014.

Hallazgos *Ensanchamiento mediastinal. *Borramiento de seno costofrenico izquierdo. * Aumento de la trama vascular bilateral.

Hallazgos Imagen hiperdensa intramural en esófago desde el tercio superior hasta el cardias. Ocupa la luz esofágica casi en su totalidad sin obstrucción completa. No se observa neumomediastino o neumatosis. - Leve derrame pleural bilateral.

Diagnósticos diferenciales * Perforación esofágica *Hematoma esofágico * Tumor primario

Características de cada uno *Perforación esofágica: - Poco frecuente - Dolor retroesternal muy agudo, taquicardia, hipotensión, shock puede sangrar. - mas frecuente en niños - Neumatosis-Neumomediastino (signos patognomónicos) *Hematoma esofágico: -Poco frecuente - De instauración aguda - Se produce por aumento de presión ej vomito con obst del EES - lesión directa por cuerpos extraños - Secundarios a instrumentación (IATROGENICOS) - Mas frecuente en mujeres en tto con AAS o anticoaguladas - Imagen hiperdensa en la luz esofágica. *Tumor primario: - Poco frecuentes - Disfagia progresiva de meses o años al inicio solo a líquidos luego a sólidos - Ganglios +, masa uniforme - Lesión con invasión a estructuras vecinas - De células escamosas 2/3-Adenocarcinoma 1/3. - Relación con TBQ-Consumo de alcohol.

Hematoma Esofágico

TRATAMIENTO El manejo del HIE en general es conservador , con reposo digestivo, analgesia y uso de inhibidores de la bomba de protones Controles endoscópicos posteriores no son necesarios y cuando se han realizado mostraron curación completa de la pared esofágica ya que los hematomas se resuelven en un promedio de 10 a 14 días Algunos autores han informado el tratamiento endoscópico con electrobisturí de pacientes con grandes hematomas y que no responden al tratamiento conservado; este manejo conlleva un gran riesgo de hemorragia y perforación El manejo quirúrgico (toracotomía derecha y esofagotomía) sólo está indicado en casos de sangrado masivo no controlado médicamente, perforaciones o para el drenaje de abscesos

TC al ingreso 20 días posterior al alta

OTRO CASITO

•Paciente de sexo femenino 51 años •Disfagia aguda y progresiva a sólidos, luego de comer carne •Regurgitación de saliva y comida •Atc: episodio similar hace 1 mes, no requirió veda •DX presuntivo: atascamiento de cuerpo extraño •Conducta: VEDA

VEDA SE PROGRESA HASTA  OBSERVAR LA PRESENCIA DE ANILLO FIBROELASTICO QUE NO PERMITE EL PASO DEL ENDOSCOPIO DISTAL AL MISMO SE EVIDENCIA CUERPO EXTRAÑO QUE SE INTENTA EXTRAER, SOLO SE LOGRA RETIRAR UN FRAGMENTO DEL MISMO Y POR MIGRACION HACIA DISTAL NO SE LOGRA CONTINUAR CON LA TERAPEUTICA. SE CONSTATA A NIVEL DEL ANILLOFIBROSO, DESGARRO DE LA MUCOSA ESOFÁGICA.

enfisema en planos profundo y medio a nivel del cuello este se continúa hacia mediastino posterior en particular peri esofágico. A su vez se evidencia neumatosis de la pared del esófago en su totalidad incluyendo una pequeña zona de la pared gástrica próxima al cardias. Los hallazgos son sugestivos de lesión esofágica, no se evidencia una zona franca de solución de continuidad por este método de estudio

enfisema en planos profundo y medio a nivel del cuello este se continúa hacia mediastino posterior en particular peri esofágico. A su vez se evidencia neumatosis de la pared del esófago en su totalidad incluyendo una pequeña zona de la pared gástrica próxima al cardias. Los hallazgos son sugestivos de lesión esofágica, no se evidencia una zona franca de solución de continuidad por este método de estudio

Hallazgos *Enfisema en planos profundo y medio a nivel del cuello, continuándose se continúa hacia mediastino posterior *Neumatosis de la pared del esófago en su totalidad incluyendo una pequeña zona de la pared gástrica próxima al cardias * No se evidencia una zona franca de solución de continuidad a nivel esofágico. * PERO HAY SIGNOS QUE SUGIEREN FUERTEMENTE PERFORACIÓN ESOFAGICA.

Perforación esofágica *Perforación esofágica: - Poco frecuente - Dolor retroesternal muy agudo, taquicardia,hipotensión,shock puede sangrar. - odinofagia/disfagia - regurgitación e incapacidad de tragar saliva  obstrucción - rechazo de alimentos (niños) *Causas: Endoscopía dx y terapéutica (>frecuente en la actualidad) Cuerpos extraños (niños, pacientes psiquiátricos, presos) Traumatismos penetrantes o cerrados Barotrauma – Sme de Boerhaave Tumor

Perforación esofágica Morbilidad: Mortalidad:  Alrededor del 40% de los casos: mediastinitis, neumonía, distress respiratorio filtraciones persistentes Aumenta si hay demora en el inicio de tto Si diagnóstico y tto > 24 hs, duplica la mortalidad Sme. Boerhaave: 20-75%

Perforación esofágica Estudios: Rx cuello - tx - abdomen Bario: NO! Dificulta endoscopía VEDA CT: para diagnóstico más preciso (objeto, localización, patología) o frente a sospecha de COMPLICACIONES. Neumatosis-Neumomediastino (signos patognomónicos) Elección: ESOFAGOGRAFÍA CON CTE HIDROSOLUBLE: Desventajas: 1- Difícil de realizar en pac graves 2- Aspiración de cte: edema pulmonar s

Perforación esofágica ESOFAGOGRAFÍA CON CTE HIDROSOLUBLE Si paciente con dolor de pecho de causa desconocida Tc Tx Simple Esofagografía x TC 50 ml solución 10% I EV COLECCIONES DE AIRE PERIESOFAGICAS AIRE O LIQUIDO EN MEDIASTINO ENGROSAMIENTO ESÓFAGO DERRAME PLEURAL ALTERACIÓN DE GRASA (mediastinitis) Qué busco??pecho de causa desconocida

Perforación esofágica Tratamiento Siempre que se den las condiciones se debe optar por una terapia conservadora del esófago, ya que su resección conlleva una mayor morbilidad y un porcentaje de re intervenciones elevado.

Seriada egd 7 días posterior al ingreso

*Trastornos peristálticos * No se observan signos de perforación.

2 signos importantes a tener en cuenta! NEUMATOSIS NEUMOMEDIASTINO NEUMOMEDIASTINO

Síndrome de Boerhaave El Dr. Herman Boerhaave describió por primera vez la ruptura esofágica con sepsis mediastinal secundario a emesis basado en los hallazgos del cuadro clínico y la autopsia de su paciente eje, el comandante de la flota holandesa del siglo 18, el Barón Jan Gerrit van Wassenaeer heer van Rosenberg.

Conclusión *CT es una complemento útil ayudando a delinear la ubicación y extensión de la enfermedad, evaluar las complicaciones, y excluir diagnósticos alternativos. * La Tc con cte EV puede ser muy útil para descartar causas vasculares de dolor torácico. *Esofagografía por TC: De uso controversial por posibles complicaciones pero puede ser una nueva alternativa en estos pacientes. *Buscar SIEMPRE signos de perforación en pacientes con dolor retro esternal + historia de cuerpo extraño esofágico, sin perder de vista el resto de las patologías vasculares.

MUCHAS GRACIAS

Bibliografía