Enfermedad Vascular Cerebral En el Embarazo y Puerperio Dra. Minerva López Ruiz

Enfermedad Vascular Cerebral en el Embarazo y Puerperio Los infartos cerebrales y hemorragias son serios eventos, poco frecuente durante el embarazo y el periodo del postparto. Son atribuibles a 3 condiciones: Pre-eclampsia y Eclampsia Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Oclusión Venosa Intracraneal

Incidencia Rochester, 3,5 EVC isquémico/100,000 hab. Glasgow, Escocia, 5 infartos/100,000 embarazos Sharshar, 4,3 EVC no hemorrágico y 4,3 hemorrágicos/ 100,000 nacimientos Cherly Jaigobin y cols. 69 EVC/100,000 embarazos Incidencia de 26/100,000 embarazos Incidencia de EVC en mujeres no embarazadas en edades de 15 a 44 años es de 10,7/100,000 mujeres/año El embarazo incrementa 13 veces el riesgo de EVC Kittner reporto riesgo relativo de: 0.7 para infarto en el embarazo 8,7 en el puerperio. 2.5 para hemorragia en el embarazo 28.3 en el puerperio México, en un estudio de 20 años se identificaron 113 pacientes con trombosis venosa, 73 asociadas a embarazo. 64.6% Mortalidad: IC 0 – 25% 26% India 9% Cd. México Stroke 2000;31:2948-2951

Presentación y tipo de EVC en el embarazo Stroke 2000;31:2948-2951

Causas: La pre eclampsia – eclampsia Embolismo cardiaco ó paradójico Son factores de riesgo, no etiológicos Embolismo cardiaco ó paradójico (valvulopatía, foramen oval permeable, enfermedad coronaria Coagulopatía Deficiencia de proteína C, S, y Antitrombina III, resistencia prot C) Disección arterial

Causas de EVC en el Embarazo y Puerperio Síndrome de Vasoconstricción vascular reversible Pre eclampsia / Eclampsia Trombosis Venosa Afecta arterias, arteriolas y capilares Infartos Venoso Y Hemorragia cerebral Eventos Isquémicos y hemorrágicos

Cambios Fisiológicos: Embarazo el incremento de estrógenos aumenta el riesgo de complicaciones vasculares al final del embarazo: Volumen sangre y líquido corporal. Factores de coagulación. Progesterona induce vasodilatación. Puerperio, caída de la progesterona provocar vasoconstricción e incrementar el riesgo de isquemia.

Pre-eclampsia – Eclampsia Asociada a: Liberación de Flt-1, producto del trofoblasto hipóxico. Factor se une a placenta Factor de crecimiento endotelial La lesión del endotelio vascular Trombos + Vasoconstricción Isquemia Infarto PÉRDIDA DE LA AUTOREGULACION DE LA PRESION SANGUINEA HTA Debilidad Arterial Edema vasogénico hemorragia

Pre-eclampsia – Eclampsia Lesiones cerebral y vascular Edema cerebral Vasoconstricción Infartos focales Hemorragias, de pequeño y gran tamaño PRES (síndrome de encefalopatía posterior reversible) El territorio vertebro-basilar y ACP tienen escasa inervación simpática, son susceptibles a los cambios de la TA. Hemorragias e infartos occipital, parietal….. Frontal – temporal.

Imagen de infartos focales y hemorragia lobar Capilares congestivos rodeados de hemorragia Grandes hemorragias lobares

Pre-eclampsia – Eclampsia Hallazgos clínicos Flt-1, producto Del trofoblasto de Placenta hipoxia. Factor se une a placenta Factor de crecimiento Endotelial. Pre-eclampsia – Eclampsia Hallazgos clínicos Presión arterial elevada de inicio en el embarazo >140/90 Proteinuria, después de la 20 SDG Cefalea Edema en piernas Piernas inquietas Hiperreflexia Visión borrosa y dificultad en concentración Convulsiones, en el 3er trimestre o 48 h después del parto Síndrome de HELLP (hemolisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia PE / E 4 semanas después del parto 35 años Sobrepeso Multíparas HTA DM Historia Familiar PEE/E

Síndrome de: Leucoencefalopatía Posterior Reversible Complicación frecuente de la PE/E Síndrome de capilares, por disfunción del endotelio vascular y amplificado por el volumen sanguíneo. Signos y síntomas clínicos Cefalea Disminución del nivel de conciencia Confusión Alteración conductual Alteración en la percepción visual, ceguera cortical, alucinaciones e ilusiones visuales. Convulsiones Signos de focalización motora y sensorial, son inusuales.

Imágenes de PRES

Imágenes de HSA en PRES IMR FLAIR TAC

Pre-eclampsia una seria emergencia médica Manejo e de la TA, hydralazina, labetalol, bloqueadores de Canales de Ca. Manejo del edema cerebral Prevención y Tx de convulsiones. El sulfato de magnesio es efectivo en reducir la convulsiones, inefectivo como hipotensión Interrupción del embarazo, labor o cesárea. Secuelas: anormalidades conductuales y cognitivas después de los períodos de pre eclampsia y eclampsia Riesgo de mortalidad alto.

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible 70’s Los franceses describieron una condición similar como angiopatía postparto. 80’s Call, Fleming, Miller Fisher y col, reportaron una serie de pacientes con vasoconstricción cerebral segmental reversible. Sx de Call – Fleming, angiopatía inducida por drogas, angiopatía post parto, angiopatía cerebral benigna. Es mas común en puerperio pero ocurre en mujeres jóvenes, en la menopausia y en otras situaciones (post cirugía de carótida), hipercalcemia, feocromocitoma y eclampsia. Call, Fleming et al. Stroke 1998;19:1159-1170

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Complicación del embarazo y puerperio, con o sin PE/E No diagnosticado oportunamente, se confunde con vasculitis cerebral 100x menos frecuente que esta en el embarazo. Descrita como angiopatía postparto Presenta al final embarazo o al inicio del puerperio Las anormalidades son reversibles, afecta a arterias cerebrales de mediano y gran tamaño

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible En las series se encuentran como antecedentes: Migraña, Uso reciente de inhibidores de la recaptura de serotonina. Es 100 veces más común que la vasculitis primarias de SNC

Agentes que promueven la vasoconstricción cerebral Fenilpropanolamina Inhibidores de la recaptura de serotonina Cocaína Anfetaminas (epinefrina, norepinefrina, metanfetamina, dextroanfetamina. Triptános Cannabis (en dosis altas)

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Hallazgos característicos: Cefalea, persistente, frecuentemente intermitente, inicio en trueno. Síntomas neurológicos multifocales (confusión, apraxia, disartria, afasia, paresia, parestesias, ataxia). LCR y serología, sin evidencia de inflamación. Puede tener por imagen lesiones cerebrales pequeñas diseminadas. Hemorragia sub aracnoidea convexa focal Doppler TC muestra incremento difuso de la velocidad del flujo sanguíneo Disección de arteria cervical es común. Responde a Verapamil 180 – 360 mg/día o Nimodipino / Nicardipino cada 6 horas.

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Doppler transcraneal muestra incremento de la velocidad en etapas iniciales TAC e IRM muestran las regiones con estenosis y dilatación, pero la prueba puede tomar varios días para que sea definitiva. La angiografía con sustracción digital es la más definitiva para rara vez es necesaria

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Angiografía

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Angiografía

Síndrome de Vasoconstricción Cerebral Reversible Disección Arterial En el cuello coexiste con frecuencia con estenosis arterial intra-arterial. Mas común al final del embarazo y en el puerperio que en las no embarazadas. Más común en migrañosas complicación en pacientes anestesiadas o profundamente sedadas.

Trombosis de seno dural y venas cerebrales Es más común en el puerperio que en el embarazo Serie de Ameri and Bousser 135 casos TVC 4 embarazo y 17 puerperio. Infarto cerebral y Trombosis de seno venoso encontró 24 embarazadas y 53 puérperas Serie Mexicana de 113 casos (Cantú – Barinagarrementeria) 4 en el embarazo 1 después de aborto 67 en período puerperal

Trombosis de venas cerebral Ocurre frecuentemente a las 3 semanas después del parto (cualquier momento del embarazo) Mas común en mujeres sin antecedente de trombosis en embarazos previos. Incrementa el riesgo: multiparidad, pobreza, carencia de cuidado prenatal y parto en casa, vegetarianos, parto vaginal, perdida de sangre, deshidratación, Causan hipercoagulabilidad: Anemia, homocisteína alta, hipoproteinemia

Trombosis de venas y seno dural La cefalea precede a los síntomas Disminuye el drenaje del flujo a través de las venas ocluidas generando edema cerebral, hemorragia e incluso infarto. Signos focales y convulsiones son comunes cuando el parénquima cerebral esta involucrado. Tiempo de inicio es variable, 50% tienen inicio subagudo de 2 días a 1 mes. 30% inicio agudo < de 2 días 20% crónico > 1 mes.

Trombosis venosa cerebral. Hallazgos clínicos

Trombosis de seno lateral

Manejo Anticoagulación – aún cuando exista hemorragia. Heparina de bajo peso molecular x 3-6 meses. Warfarina (post-parto) Argatrona, dabigatran, apixaban, rivalizaban Trombolisis Extracción mecánica del coagulo De 1942 a 1990 54 pac. Tx heparina…… 91% sobrevida 149 No tx con heparina….36% sobrevida

Diagnóstico Un año después de Tx.