Gastroenterología Sínd. De Isquemia Intestinal – Poliposis Intestinal Prof Dr. Juan Ricardo Cortés 2015

Isquemia Intestinal Es consecuencia del cese del aporte sanguíneo al intestino delgado o grueso.

Clasificación Isquemia mesentérica arteriooclusiva Isquemia mesentérica no oclusiva Trombosis venosa mesentérica Aguda Crónica Susan L. Gearhart. Insuficiencia Vascular Mesentérica. En: Harrison Principios de Medicina Interna, Ed. 18, 2012, p. 2510-2513.

Etiología por orden de frecuencia 50 % Embolia Arteria Mesentérica Superior Embolo 25% Isquemia Mesentérica No Oclusiva Shock Hipovolémico Tóxicos: ergotamina, cocaína, digoxina Sínd. Poscoartectomía 10% Trombosis Arteria Mesentérica Superior Trombo Trombosis Vena Mesentérica Superior Primaria Secundaria: -Cuagulopatías -Procesos tumorales -Policitemia -Deshidratación HTA portal, Sínd. Budd-Chiari, ICC. 5% Isquemia Mesentérica Focal Digestivo y Cirugía general. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8° ed. ; CTO Editorial.

Isquemia – Cambios Mucosa Edema submucoso Necrosis submucosa Necrosis transmural Susan L. Gearhart. Insuficiencia Vascular Mesentérica. En: Harrison Principios de Medicina Interna, Ed. 18, 2012, p. 2510-2513.

Factores de Riesgo Ancianos DM ECV (FA; IAM; Valvulopatías) Cateterismo reciente Susan L. Gearhart. Insuficiencia Vascular Mesentérica. En: Harrison Principios de Medicina Interna, Ed. 18, 2012, p. 2510-2513.

Punto de Griffiths: los vasos colaterales del intestino delgado confluyen con los del duodeno y los del lecho del páncreas Punto de Sudeck: los vasos colaterales de la pared del colon confluyen en el ángulo esplénico y las porciones descendente y sigmoide del colon

Diagnóstico de Sospecha 1) Embolia Arterial Dolor desproporcionado, súbito, periumbilical, poco preciso, distención abdominal, irritación peritoneal o no, sudoración, vómitos, diarrea, estado confusional, en paciente con ECV 2) Trombosis arterial Dolor postprandial ,“miedo a comer” (angina intestinal), tipo cólico, epigastrio, perdida de peso, nauseas, vómitos. 3) Isquemia No oclusiva Pacientes críticos, dolor abdominal, distención, proctorragia. 4)Trombosis venosa Cuadro evolución más lenta, dolor cólico, anorexia, nauseas, vómitos, distención, en pacientes con estados de hipercoagulabilidad. Digestivo y Cirugía general. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8° ed. ; CTO Editorial.

Colitis Isquémica Forma más frecuente de isquemia intestinal Tipos: -Gangrenosa -Estenosante -Transitoria Factores predisponentes: > 60 años, arteriosclerosis, DM, vasculitis, estados de hipercoagulabilidad Causas: Cirugía de aneurisma de aorta, pancreatitis, diabetes, vasculitis, shock, obstrucción intestinal, idiopático. Susan L. Gearhart. Insuficiencia Vascular Mesentérica. En: Harrison Principios de Medicina Interna, Ed. 18, 2012, p. 2510-2513.

Métodos complementarios Ecografía Abdominal Rx abdominal TC abdominal Arteriografía Laparotomía Susan L. Gearhart. Insuficiencia Vascular Mesentérica. En: Harrison Principios de Medicina Interna, Ed. 18, 2012, p. 2510-2513.

Métodos Complementarios: Rx Abdomen: Distención de asas Edema de pared (signo de la huella digital) Neumatosis Intestinal TC abdominal Edema parietal Gas intramural o en territorio portal Ascitis Retraso de la fase arterial y stop. Susan L. Gearhart. Insuficiencia Vascular Mesentérica. En: Harrison Principios de Medicina Interna, Ed. 18, 2012, p. 2510-2513.

Diagnóstico Diferencial Pancreatitis Perforación Obstrucción Susan L. Gearhart. Insuficiencia Vascular Mesentérica. En: Harrison Principios de Medicina Interna, Ed. 18, 2012, p. 2510-2513.

Tratamiento general Reposición de líquidos Oxígeno Antibióticos amplio espectro (G – y anaerobios) No utilizar fármacos vasocontrictores Estreptoquinasa o papaverina Anticuagulación

Tratamiento Embolectomía: angiografía o arteriotomía Angioplastia: sin o con colocación de endoprotesis vascular Bypass aortomesentérico (injerto de Dacron o safena) Resección Susan L. Gearhart. Insuficiencia Vascular Mesentérica. En: Harrison Principios de Medicina Interna, Ed. 18, 2012, p. 2510-2513.

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Poliposis Intestinal Una descripción macroscópica para denominar un tumor o crecimiento localizado que protruye desde la pared hacia la luz intestinal Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Clasificación Neoplásicos No Neoplásicos Pediculados Sésiles Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Adenomas: -Prevalencia elevada Representan el 70% de los pólipos colónicos diagnosticados, son algo más frecuentes en hombres que en mujeres y su incidencia aumenta con la edad. -Neoplasias mucosas con potencial maligno En más del 80-90% de los casos el CCR tiene una lesión precursora -Todos tienen algún grado de displasia Adenomas: Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Factores que influyen en potencial de malignización: Tamaño: > 1 cm 50 % de transformación maligna Tipo histológico: vellosos, tubulovellosos, tubulares. Grado de displasia: se correlaciona con tamaño y tipo histológico Numero de adenomas: > 3 Otros factores: edad avanzada (> 60 años), sexo masculino, historia familiar. Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Clínica Asintomáticos: Hemorragia Diarrea e hipocalcemia Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Diagnóstico y tratamiento Colonoscopia localización, descripción del numero y tamaño. Exéresis o la realización de biopsia. Histología: clasificarlo y decidir el tratamiento y seguimiento Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Resección (colectomía) La indicación quirúrgica es necesaria en un porcentaje reducido de casos. Tratamiento inicial en adenomas sésiles de gran tamaño y con una base de implantación amplia. Invasión de la submucosa y además existen criterios de mal pronostico como son: resección parcial del pólipo, carcinoma pobremente diferenciado, invasión vascular o lesión a menos de 2 mm del margen de resección Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Complicaciones Perforación 0,3% Sangrado 0,1 % Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Prevención primaria Moderar el consumo de carne roja, carne procesada, muy cocida o en contacto directo con el fuego. Dieta baja en grasas y rica en frutas, vegetales, fibra, leche y productos lácteos. Actividad Física Evitar el sobrepeso No consumir tabaco o alcohol Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Prevención secundaria Varones y mujeres mayores de 50 años aunque no tengan síntomas ni antecedentes familiares. Las personas con enfermedad inflamatoria intestinal (sin importar su edad). Todas las personas que, aunque no tengan síntomas, tengan antecedentes personales o familiares de pólipos o cáncer colorrectal (sin importar su edad) Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Cribado Test de sangre oculta en materia fecal inmunoquímico (TSOMFI) Anual Sigmoideoscopia Colonoscopia Radiografía de colon por enema de bario Cápsula endoscópica Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Prevención terciaria o vigilancia Va dirigida a identificar lesiones sincrónicas que pasaron desapercibidas en la primera exploración, así como lesiones metacrónicas. Los pacientes que desarrollan adenomas tienen una mayor probabilidad de presentar nuevas lesiones a lo largo del seguimiento, especialmente cuando la lesión inicial es múltiple, tiene un tamaño mayor de 1 cm, componente velloso o presencia de displasia de alto grado. Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Seguimiento Luego de la polipectomia entre un tercio y la mitad de los pacientes van a presentar adenomas en colonoscopías posteriores a los 3 años Entre 0,3% y 0,9 % presentará cáncer a los 5 años Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

Intervalos de Vigilancia: Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación (2012): “Diagnóstico situacional del cáncer colorrectal en Argentina. Organización, cobertura y calidad de las acciones de prevención y control

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Poliposis adenomatosa familiar clásica y atenuada Autosomica dominante Cuando un paciente presenta 100 o mas pólipos adenomatosos o en personas con menor numero de pólipos y un familiar de primer grado con PAF. A los 20 – 30 años En pacientes con PAF el N° de pólipos es de 1.000 en la forma clásica, y en la atenuada es de 20-30. Riesgo de CCR 100% en la forma clásica, 60 % en la atenuada. Más del 80% son de localización en colon izquierdo Las dos opciones quirúrgicas habituales son la colectomía total con anastomosis ileorrectal y la proctocolectomia total con reservorio y anastomosis ileoanal

Pólipos No Neoplásicos Hiperplásicos: < 3 cm, únicos o múltiples, asintomáticos, recto- sigma. Inflamatorios: Son la consecuencia del proceso regenerativo de un foco inflamatorio, pueden identificarse en diferentes enfermedades del colon que cursan con procesos inflamatorios de la mucosa, como la enfermedad inflamatoria intestinal, la esquistosomiasis crónica, la colitis amebiana o la disenteria bacilar. Hamartomatosos: proliferación de células maduras de la mucosa. Poliposis Juvenil, Síndrome de Peutz-Jeguers.

Muchas Gracias…