Trastornos Generalizados del Desarrollo Psiquiatra Infanto-juvenil AMSAFE La Capital 2011 Trastornos Generalizados del Desarrollo Dra. Mariel Chemes Psiquiatra Infanto-juvenil

Concepto “ Perturbación grave y generalizada de varias áreas del desarrollo, especialmente en habilidades para interacción social, la comunicación, y presencia de conductas atípicas, estereotipadas, impropias para el nivel de desarrollo o edad mental.”

Historia 1943- Leo Kanner “Autismo infantil” 1980- DSM III “TGD” Base neurobiológica Trastorno de las funciones ejecutivas (Damasio) 1991- Ozonoff, Pennigton,Roger “Módulo Teoría de la Mente” 1999- Russell “Trastorno funciones ejecutivas + T. De la mente” “Autismo atípico” “Espectro autista”

Importante!! Aparición precoz! edad de comienzo = 30 m + frecuente en varones (5-1) Prevalencia 1-3 c/1000 niños (0-3 años) Afecta cualquier nivel socioeconómico Alteración severa del desarrollo y/o daño orgánico cerebral 80 % Retraso Mental 18 % Convulsiones en la adolescencia

Síntomas Centrales Trastornos Sociales Trastornos en la comunicación Actividades ritualistas o repetitivas

T. Sociales * Falta de reconocimiento o atención a los demás * Ausencia de intereses compartidos * Anomalías en conducta de saludo * Anomalías en búsqueda de consuelo * Dificultad para hacer amigos * Dificultad para desarrollar juegos simbólicos * Falta de reconocimiento a reglas sociales

T. Comunicación Anormalidades pragmáticas Anomalías en la comprensión Ecolalias Patrones extraños del lenguaje Dificultad en velocidad, ritmo, tono y valor comunicativo del lenguaje Mutismo

Actividades ritualistas Esterotipias motoras Preocupaciones por objetos o parte de ellos Necesidad de mantener ambiente inmutable Rutinas fijas y rígidas Intereses restringidos y ausencia de interés espontáneo por actividades comunes al medio o situación

Síntomas asociados Cognitivos: falla atencional, “islas...talentos parciales”, R. Mental Motores: amhacarse, balancearse, hiperactividad, esterotipias (aleteo brazo y manos) Alteraciones sensoriales: Hipersensibilidad a ruidos, olores, lumínico y táctil Hiposensibilidad a temperatura y dolor Auto y Heteroagresiones Alteraciones del ánimo y del afecto (fragilidad emocional, miedos) Alteraciones del sueño y alimentación (repite comidas; rituales por insomnio)

Causas ? ....Psicodinámica ? Neurobiológica , por disfuncíon de 3 ejes neurales: - L. Temporal y Sist. Límbico - Córtex y Sist. Fontoestriado - Cerebelo y T. Encefálico Alterac. Neurotrasmisores: serotonina y dopamina Alterac. Proteicas: metalotioneina Vacunas ? (metales pesados, virus, sust. Toxicas)

Clasificación Trastorno autista Trastorno de Rett Trastorno desintegrativo infantil Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado

Trastorno Autista + común en varones Antes de los 3 años de edad Alteraciones en las funciones comunicativas Alteraciones en la imaginación y en la capacidad de ficción (no realizan juego simbólico) Alteraciones temporoespaciales y de la imagen corporal Fijación por objetos (obseciones ?) Esquiva miradas Rechaza contacto físico

Prevalencia y Curso Prevalencia 2 – 20 (5) casos/10.000 individuos Riesgo aumentado entre hermanos (5%) Curso Es anterior a los 3 años de edad Curso continuo Algunos se deterioran comportamentalmente durante la adolescencia, mientras que otro mejoran 1/3 de los casos alcanza algún grado de independencia parcial

Signos precoces Alteración de la interacción social recíproca: * falta de contacto ocular * muy poca motilidad expresiva facial * limitación de la motilidad de los brazos y de las piernas * reducción de la iniciativa de juego con incapacidad de establecer reciprocidad * dificultad de mantener relaciones con otros niños

Signos precoces Alteración de la comunicación preverbal: * retraso evolutivo del prelenguaje con falta de los característicos balbuceos * incapacidad de indicar objetos y/o personas * no responde a los estimulos, tampoco los del hambre y de la sed * si quiere algo busca la forma de conseguirlo por sì solo * demuestra intereses restringidos y estereotipados * tiene un repertorio conductual estereotipado y ritualizado * se entretiene siempre con los mismos objetos y/o juguetes * pasa horas solo, mirando afuera de la ventana o repitiendo gestos

Trastorno de Rett Causa genética Nenas (1/10.000) Desarrollo normal hasta los 6 – 18 meses Luego regresión y pérdida de habilidades + motoras gruesas (marcha característica) Movimientos de manos (“lavado”) Severa afección del lenguaje receptivo y expresivo Desaceleración del crecimiento craneal Rituales, CAL, rasgos psicóticos Complicaciones respiratorias, traumatológicas, convulsivas Retraso Mental!!

Características diagnósticas Múltiples déficits específicos tras un período de funcionamiento normal después del nacimiento

Prevalencia y curso Prevalencia Menos frecuente que el trastorno autista Sólo ha sido diagnosticado en mujeres Curso Es anterior a los 4 años de edad (1 –2 años de edad) Persiste a lo largo de toda la vida La recuperación es muy limitada Pueden producirse progresos evolutivos muy modestos

T.D.I (Heller) Causa genética y neurobiológica Desarrollo NORMAL hasta los 2 años Entre los 2 años y 10 años Prevalece en niños (5-1) Pérdida de lo adquirido (social, lenguaje y motor) No afecta perímetro craneal Retraso mental Pérdida control de esfínteres Convulsiones!!

Prevalencia y curso Prevalencia Mucho menos frecuente que el trastorno autista Más común en hombres Curso Sólo puede diagnosticarse si los síntomas van precedidos de por lo menos 2 años de desarrollo normal y su inicio es anterior a los 10 años de edad Inicio más frecuente entre los 3 y 4 años de edad Curso continuo, a lo largo de toda la vida

Trastorno de Asperger Causa genética Se detecta mas tarde (niños, adolescentes y adultos Talentos en algún área!! No afecta lenguaje Si presenta dificultades de comunicación no verbal (contacto ocular, expresión facial, gestos) Dificultad para relacionarse con sus pares Patrones de comportamiento repetitivos Manierismos motores estereotipados (aleteos) C.I. Normal o levemente modificado No afecta P. Craneal Complicaciones neurológicas

Autismo de alto rendimiento en matemáticas y memoria. Charlie Rabbitt, un joven sin corazón, espera recibir una considerable herencia tras la muerte de su padre, del que estaba distanciado. Sin embargo, alguien a quien Charlie no ha tenido en absoluto en cuenta, su hermano mayor Raymond, recluido en una institución médica, recibe toda la fortuna en el testamento. Raymond en un "autista" con capacidad mental limitada en algunos aspectos, pero con dotes de genio en otros. Charlie le secuestra y durante el largo y accidentado trayecto en coche de regreso a Los Angeles, ambos aprenden mucho sobre la vida. Los hermanos van superando la desconfianza mutua y forjan una profunda relación a medida que comparten dolorosos recuerdos, los problemas del presente y la posibilidad de un brillante futuro juntos.

Autismo de alto rendimiento en área deportiva. Forrest Gump es una película que nos cuenta, a través de los ojos de Forrest, la historia más reciente de los Estados Unidos, una mirada crítica tal vez, a las costumbres de esa sociedad. Forrest Gump es retrasado, y la historia comienza desde el final: sentado en un banco cuenta su vida a unos desconocidos, mientras espera un autobús. Durante la película se convierte en héroe americano, en multimillonario, en empresario, jugador de rugby, soldado, jugador de ping pong... La película cuenta la historia de un hombre simple a lo largo de su vida, conociendo figuras de relevancia histórica y siendo testigo de eventos de magnitud, pero siempre sin darse cuenta de lo que está pasando alrededor ni de su significancia, debido a su cociente intelectual de 75. “Forrest Gump" es la historia de un hombre retrasado y con problemas físicos que traza un recorrido por las tres últimas décadas de la historia de los Estados Unidos. A pesar de sus limitaciones, Forrest consigue ser una estrella del fútbol americano y se convierte en un héroe durante la Guerra de Vietnam. Su perseverancia, junto con varios golpes de suerte, le llevará a conseguir una gran fortuna, ser objeto de clamor popular y codearse con las más altas esferas políticas y sociales. Aún así, lo único que él desea es estar en los brazos de Jenny, su único y verdadero amor.

Características diagnósticas Incapacidad grave y permanente para la interacción social Pautas de conducta, intereses y actividades repetitivos y restringidos

Prevalencia y curso Prevalencia No hay datos Curso Trastorno continuo y persistente a lo largo de la vida Mejor pronóstico que el trastorno autista En la edad adulta muchos individuos son capaces de obtener un empleo y de ser autosuficientes

TGD no especificado “ Cuando no reúnen criterios de los síntomas para las 4 variantes de TGD descriptas” (según DSM IV)

Diagnóstico “Clínica” Criterios DSM IV Diagnóstico precoz de Autismo= Escala CHAT (Baron-Cohen) Imagenología ( TAC; RMN; SPECT; etc)

Diagnóstico Diferencial Retraso Mental Esquizofrenia infantil Otros TGD Ojo!! Comorbilidades (T. Ansiedad, TOC, etc)

Terapéutica desde el neurodesarrollo Existe una insuficiencia de modulación cerebral: Establecimiento atípico de los patrones de interacción sensorio motriz con su entorno. La meta será habilitar el desarrollo de las interacciones sociales y de la comunicación.

Entrenamiento de funciones: Tienen anomalías en la forma en que se adaptan en la postura y movimientos. Parecen sordos ante las voces de otros y reaccionan en forma exagerada ante otros sonidos casi inaudibles. Estas respuestas paradójicas se interpretan como ansiedad e intolerancia severa que aumentan la tendencia a aislarse.

Tratamientos 1. Biológicos: - Dietas y Vitaminas 2. Farmacológicos: - Medicamentos 3. Neurosensoriales: - Terapia Musical - Terapia Ocupacional 4. Conductuales: - Terapia de Modificación de Conducta

Una propuesta de tratamiento Intervenciones psicológicas Terapia del comportamiento Terapia del comportamiento cognitivo Terapia familiar Otras intevenciones no medicamentosas Preparación de la maestra Intervenciones farmacológicas

Psicofármacos Para la agresividad. Neuroprotectores. Para las disrritmias. Para la co morbilidad. EL TRATAMIENTO ES INTERDISCIPLINARIO Y MULTIMODAL.

Risperidona - Indicaciones * Esquizofrenia y otras afecciones psicóticas * Trastorno bipolar * Trastornos de conducta u otras conductas disruptivas en niños, adolescentes y adultos con un funcionamiento intelectual inferior a la media o retraso mental en los cuales las conductas destructivas son prominentes * Autismo a partir de los 5 años

Risperidona - Reacciones adversas Comunes: insomnio, agitación, ansiedad, cefaleas, aumento apetito y peso Poco comunes: somnolencia, fatiga, mareos, falta de concentración, constipación, dispepsia, naúseas, vómitos, dolor abdominal, visión borrosa, disfunciones sexuales, incontinencia urinaria, reacciones alérgicas PESO!!

Terapias de la conducta Tratamiento basado en la aplicación sistemática de los principios del aprendizaje Modelo de tratamiento que ha demostrado empíricamente ser efectivo en mejorar la conducta en niños con autismo. Desarrollado por medio de métodos de análisis de la conducta aplicada. Demostraciones iniciales fueron las primeras en comprobar que estos niños pueden aprender en una manera sistemática.

PROPUESTA EDUCATIVA: ADAPTACIONES CURRICULARES Qué enseñar? Desarrollar la motivación de relación con la personas incrementando las oportunidades de interacción entre iguales. Desarrollar habilidades sociales básicas. Compartir situaciones y acciones significativas que impliquen el inicio de la acción y la atención. Suscitar relaciones lúdicas mediante juegos. Desarrollar habilidades básicas de relación intencionada que suscite la necesidad de recurrir al adulto para conseguir algo.

Enseñar un sistema alternativo de comunicación: Programa de comunicación Total o habla signada (Benson Schaeffer). 7. Desarrollar la comprensión de palabras y oraciones a través de la discriminación receptiva de objetos reales. 8. Proporcionar alternativas funcionales de la actividad e ir reduciendo poco a poco las rutinas. 9. Desarrollar programas de acción autónoma en los que se irá desvaneciendo gradualmente la ayuda del adulto 10. Desarrollar la capacidad de ficción a través de los juegos funcionales. 11. Desarrollar la imitación entre iguales usando las situaciones cotidianas de grupo.

¿CÓMO ENSEÑAR? En un ambiente muy estructurado : con horarios, espacios, actividades muy delimitadas, con pistas claras auditivas o visuales. Un ambiente en el que el alumno se pueda anticipar a cualquier rutina y donde tiene seguras las pautas básicas de su comportamiento. Introducir de forma gradual acciones alternativas. Adaptar al máximo los objetivos educativos al nivel evolutivo del alumno y a su nivel de competencia curricular. Evitar los errores en el aprendizaje y que el proceso de aprendizaje tenga sentido para el alumno, evitando la ambigüedad y la distracción.

Prácticas Educativas en Aulas de Educación Especial El principal reto que se plantea a la hora de trabajar con alumnos con TEA, es saber a que nos enfrentamos, como, dónde y con que vamos a trabajar. Lo importante es tener desde el inicio una base teórica sólida. “La actuación del docente con alumnos con TEA, debe estar determinada más que en ninguna otra deficiencia, por una profunda fundamentación teórica”

Estructuración Espacial del Aula de TGD El aula estructurada transmite información sobre las actividades que se realizan en cada zona En general se utilizan 2 zonas bien diferenciadas, una de trabajo en grupo y otra individual

Zonas de Trabajo en Grupo Rincón de charla y descanso Rincón de juegos Rincón de cocina Rincón de aseo

Zonas de Trabajo Individual Rincón de Aprender Rincón de trabajo con Ordenador Rincón para Lectura Rincón con Puzzles

Estructuración Temporal del Aula de TGD A los niños con TEA les cuesta mucho preveer acontecimientos futuros en base a experiencias y hechos del pasado Esta dificultad provoca conductas inapropiadas, ansiedad, e inestabilidad “El no saber qué va a ocurrir, que va a hacer, dónde tiene que ir….hace que no tengan sentido sus acciones, ni las de los demás” (Rivière)

Estructuración Temporal: Que usamos? Identificación del día de la semana Agendas de trabajo individual Tiempo de realización de tareas Calendario mensual

Entonces… Recién ahora podemos plantearnos las Estrategias Metodológicas Coordinación con la familia Partir de algo ya aprendido y conocido (aprendizaje significativo) Participación activa del alumno en base a estrategias y conductas adecuadas Los objetivos deben adecuarse a la edad cronológica del alumno y su potencial Proceso enseñanza-aprendizaje motivador Utilizar la clasificación y el emparejamiento Evitar aprendizaje por ensayo-error Empleo de rutinas que puedan modificarse Utilización de refuerzos positivos y negativos Uso de la comunicación paraverbal Uso de lenguaje verbal conciso Uso preferente de modalidad visual Evitar estímulos innecesarios Fomentar enseñanza en entornos naturales y/o con animales

Educación de los padres Abordaje multidisciplinario de las deficiencias en la conducta y el lenguaje. Empleo de directivas firmes pero plásticas no estructuradas Empleo de estrategias compensatorias, para sortear los déficits Proveer entrenamiento del manejo de la conducta a la familia.

La atención educativa de alumnos con TEA en el RECREO El recreo es un período de la jornada escolar necesario para el descanso y esparcimiento de los alumnos, además de constituir un elemento enriquecedor, ya que favorece el desarrollo de habilidades comunicativas y de interacción social

Pero… en niños con TGD… Este período puede convertirse en un momento poco gratificante, caótico, e imprevisible para ellos, si no lo planificamos y estructuramos adecuadamente

Diferentes comportamientos en el RECREO Escasez o ausencia de juego Aumento de conductas estereotipadas Presencia de conductas disruptivas Limitaciones en la interacción con sus pares Tendencia al aislamiento o aislamiento absoluto

RECREO=JUEGO El juego de los niños con TEA se expresa de un modo singularmente propio El uso espontáneo de juguetes es frecuentemente inadecuado, puramente sensorial Habilidades “pobres” de juego Conductas inapropiadas como romper juguetes, dificultad en interactuar en el juego con otros Falta de juego imaginativo y de comprensión en reglas de juego

Clasificaciones del Juego Juego sensoriomotor (con el cuerpo o cara a cara; con objetos y/o personas; persona-objeto-persona; manipulativos) Juego constructivo o creativo Juego simbólico o de ficción Juego de reglas

Entonces…

La pregunta… Estamos en condiciones de admitir alumnos con Trastorno Generalizado del Desarrollo en Educación Especial?

La respuesta… Depende de cada uno de nosotros en su experiencia docente, en el contexto educativo en que se encuentre y del compromiso institucional que se genere

La reflexión… ...Estamos enfermos de muchos errores y de otras tantas culpas, pero nuestro peor delito se llama abandono de la infancia, descuido de la fuente de vida....Muchas de las cosas que necesitamos pueden esperar. El niño no. El está haciendo ahora mismo sus huesos, creando su sangre y ensayando sus sentidos. A él no se le puede responder “mañana”. El se llama “ahora”...

Muchas Gracias!! … Y hasta siempre!! Dra. Mariel Chemes