Demencias Dr. Miguel A. Barboza Elizondo Servicio de Neurología Hospital Rafael A. Calderón Guardia

Demencia Compromiso en la memoria a largo y corto plazo y al menos otro dominio de disfunción cognitiva o cambios de personalidad, compromiso social y ocupacional comprometido, así como ausencia de factores orgánicos que causen el trastorno mental. Clave: trastornos de la memoria y pérdida de otras habilidades intelectuales. Diagnostic an Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. 4th edition

Demencia Demencia cortical: de manera primaria afecta procesos cognitivos, como memoria, intelecto y lenguaje (AD/CJD). Afasias, agnosias, apraxias asociadas a amnesia severa Demencia subcortical: primariamente afectación talámica, ganglios basales, y núcleos relacionados del tallo (PK, PSP, Hunt). Depresión y bradicinesia predomina

Prevalencia de Demencia Enfermedad de Alzheimer 50% Demencia Vascular 10% Pseudodemencias 8% Demencia por OH 7% Desórdenes metabólicos 6% Tumores 5% Hidrocefalia normotensiva 5% Intoxicación 3% Trauma 2% HIV 2% Corea de Huntington 2%

¿Es suficiente..?

Redes funcionales Red perisilviana izquierda del lenguaje Red parietofrontal de orientación espacial Red occipitotemporal de reconocimiento de caras y objetos Red límbica de la memoria Red prefrontal de atención y comportamiento

Matthews, B. Alzheimer disease update Matthews, B. Alzheimer disease update. Continuum lifelong learning Neurol 2010; 16:15-30

Introducción Estado alteración cognitiva leve (ACL) Inicio años a décadas preclínico Predictores del estado preclínico al clínico Proyección al 2005 (USA) = 13,5 millones Riesgo de demencia por EA para un px ≥65 años se estima en 10.5% Instrumento de evaluación temprana que detecte con una sensibilidad/especificidad del 90% y un tx que disminuya la progresión un 50%, disminuye el riesgo a 5,7% Estado alteración cognitiva leve (ACL)

Manifestaciones clínicas Fases iniciales “olvidos benignos” Problemas cognitivos progresivos Agnosognosia Desorientación Problemas al enfrentar cambio del entorno habitual Lenguaje  alteración en la comprensión y denominación de objetos, dificultad para encontrar la palabra adecuada Afasia  signo precoz

Manifestaciones clínicas Denominación de objetos por confrontación deficiente Apraxias Ceguera cortical Marcha errante Pérdida de habilidades cognitivas Alucinaciones Delirios Alteración del patrón de vigilia sueño

Redefiniendo el estado temprano de EA Proceso fisiopatológico vs enfermedad clínica Enfermedad clínica Progresión de ACL hasta demencia por Alzheimer Estadío preclínico Biomarcadores ???? (Aβ amiloide) Tiempo de progresión ??? Predeterminar la transición ???

Continuum de EA Asx con marcadores de Presx y en riesgo para demencia Biomarcadores (+) presx que no son ACL 1 o más alelos ApoE ε4 Portadores de mutaciones AD Continuum de EA

Secuencia fisiopatológica Evento temprano acumulación Aβ Especies oligoméricas formas más sinaptotóxicas AD: alteraciones en producción o aclaramiento de APP APOE el mayor riesgo genético “Reserva cerebral” capacidad de tolerar el daño (densidad sináptica o densidad neuronal) “Reserva cognitiva” habilidad de ejecutar funciones cerebrales y estrategias cognitivas con el daño establecido

Secuencia fisiopatológica

Modelo de biomarcadores Disminución del Aβ en LCR Acumulación neuronal Aumento de retención de amiloide en PET Dism. Recaptura de 18FDG con patrón de hipometabolismo temporoparietal RMN: atrofia temporal medial, paralimbica y temporoparietal Ninguno de los marcadores es estático

Modelo de biomarcadores

Matthews, B. Alzheimer disease update Matthews, B. Alzheimer disease update. Continuum lifelong learning Neurol 2010;16:15-30

Estudios cognitivos Neuropsicológicos y cognitivos Progresión de hasta una década de la etapa presintomática hasta demencia por Alzheimer Dificultad de validación y estandarización

Imágenes en Alzheimer TAC: atrofia de lóbulos parietales e hipocampo RM: T1: atrofia de lóbulo parietal e hipocampo y corteza entorrinal +/- adelgazamiento de cuerpo calloso posterior DTI: disminución de FA en el la porción de unión del hipocampo al cíngulo posterior Perfusion: disminuida en regiones media y lateral Parietal, superior temporal y lateral frontal Espectroscopia: disminución difusa NAA/Cr, y elevación focal de mio-inositol parietal e hipocampal

Imagen en Alzheimer RM funcional: disminución en la activación en áreas mediales temporales durante las pruebas de memoria. FDG PET: hipometabolismo en región parietal y postero/superior temporal, cambios tempranos en corteza del cíngulo posterior. Estudio de amiloide: retención del 11C-PiB en corteza F-P-T-O y estriado

11C-PiB

Demencia Frontotemporal Degeneración focal en lóbulos frontales, ínsula y lóbulos temporales anteriores Tipicamente inicia con trastornos del comportamiento, lenguaje o ambos. Subtipos: Variable del comportamiento Afasia progresivas primaria (afasia progresiva no fluente, semántica o logopénica) Tau positivo o proteína fijadoraTAR DNA 43 Yener G, Rosen H, Papatriantafyllou J. Frontotemporal degeneration. Continuum lifelong learning Neurol. 2010, 16:191-211

FTD variante del comportamiento

FTD variante semántica

FTD afasia progresiva no fluente

FTD FDG PET: hipometabolismo frontal y temporal anterior y perisilviana izquierda

Demencia Cuerpos de Lewy 2 de 3 elementos: Fluctuación de cognición o nivel de conciencia Alucinaciones visuales Parkinsonismo espontáneo Otros sugestivos Alteraciones del ambiente REM, sensibilidad a neurolépticos y baja recaptura en los transportadores de Dopa en ganglios Afectación limbica, paralimbica and neocortical (α-synuclein presente) Possin K, Kaufer D. Parkinsonian Dementias. Continuum lifelong learning Neurol. 2010, 16:57-69

Cuerpos de Lewy FDG PET: disminución metabolismo occipito temporal SPECT disminución en la recaptura presinátpica de Dopa en ganglios basales

Atrofia multisistémica Alfa-sinucleinopatia 2 subtipos principales: MSA parkisonismo and MSA cerebelar Esporadica, progresiva, adultos (>30a) Disfunción Autonomica (incontinencia urinaria, disfuncion erectil, hipotensión ortostática) Poca respuesta a Sinemet Síndrome cerebeloso

MSA RM T2/Flair: hipointensidad posterolateral putaminal(depósito de hierro), con un arco hiperintenso(gliosis) Degeneracion de fibras pontinas transversas (signo de la cruz)

Parálisis supranuclear progresiva Inicialmente similar a PK Ausencia de tremor de reposo, rigidez más axial que distal Dificultades del lenguaje y deglución Alteraciones de la marcha y balance (caídas) Parálisis supranuclear vertical

PSP MRI: T1: diltación de 3 ventrículo y atrofia mesencefálica significativa (signo del colibri) PET: Hipometabolismo difuso

PSP

Degeneración corticobasal Signos de rigidez parkinsoniana unilateral asimétrica, mioclonia y apraxia, usualemente asociado con déficit cortical mayor circunscrito. Gliosis asimétrica frontal/Parietal Memoria poco afectada 25% responden a Sinemet

Demencia vascular RM FLAIR/T2: Hiperintesidad en infartos subagudos, isointenso e hipointenso en larga data o lagunas Enfermedad de pequeño vaso en sustancia blanca (leucoaraiosis) Microhemorragias (T2 gradient echo mas sensible)

Consideraciones generales terapéuticas en Alzheimer Inhibidores de colinesterasa: Modestamente efectivos en leve a moderada AD en términos de progreso cognitivo, ABVD y comportamiento Similar eficacia de Donezepilo, Rivastigmina y Galantamina (nivel 2 evidencia) Antagonista NMDA Memantina con leve beneficio en términos de progreso cognitivo, ABVD y comportamiento (nivel 2 evidencia)

Generalidades Familia evidencia modesta efectividad para leve a moderado AD (nivel 2 evidencia) Revisión sistemática de 13 estudios randomizados placebo-control para 7268 pacientes con AD Demencia leve a moderada en 10 estudios, leve en 1 y severa en 2 Mejoría cognitiva a 6m y 1 año de 2.7 puntos (70p) ABVD mejoría moderada en 5 estudios con 2188 px Poca evidencia para AD severo Cochrane Library 2006 Issue 1:CD005593 Am Fam Physician 2006 Sep 1;74(5):747

Generalidades Familia evidencia poco beneficio estadísticamente significativo para síndrome del cuidador y tiempo gastado en ABVD (nivel 2 evidencia) Revisión sistemática de 17 estudios J Am Geriatr Soc 2005 Jun;53(6):983 Evid Based Ment Health 2006 Feb;9(1):19 Familia evidencia insuficiente evidencia para comportamiento y síntomas psicosociales (nivel 2 evidencia) Revisión sistemática de 14 estudios comparativos entre Donezepilo, Rivastigmina y Galantamina 2 de 9 Donezepilo 1 de 3 Galantamina Ninguno con Rivastigmina Int Psychogeriatr 2009 Oct;21(5):813

Gracias