RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA CASO CLINICO DRA. ROSSANNA FERNANDEZ. DRA. DIANA VERA. 10/08/11

Tema: Infarto de mesenterio….

URGENCIAS CLINICA MEDICA PACIENTE: NN. EDAD: 53 AÑOS. FECHA DE INGRESO: 29/07/11. HORA:14:00 MOTIVO DE CONSULTA: DETENCION DE HECES Y GASES.

APP: DIABETICO TTO CON GLIMEPIRIDA 4 MG/DIA PORTADOR DE VALVULA AORTICA PROTESICA HACE 3 AÑOS. CARDIOPATIA ISQUEMICA EN FASE DILATADA FE: 30% ANTICOAGULADO ORAL CON WARFARINA QUE ABANDONO HACE 7 MESES.

AEA: DATOS APORTADOS POR PACIENTE MERECE FE. REFIERE QUE CUADRO SE INICIA 4 DIAS ANTES DEL INGRESO CON DETENCION DE HECES Y GASES DE INICIO INSIDIOSO ACOMPAÑADO DE DOLOR EN EPIGASTRIO DE INTENCIDAD MODERADA TIPO PUNTADA. REFIERE VOMITOS EN DOS OPORTUNIDADES. NIEGA SENSACION FEBRIL.

CIRUGIAS PREVIAS: PROTESIS VALVULAR AORTICA DE 3 AÑOS APROX.

EXAMEN FISICO: SIGNOS VITALES: PA: 110/80 FC: 86 FR:20 T AXILAR: ACV: R1R2 NORMOFONETICO RITMO REGULAR, SE ASCULTA SOPLO SISTOLICO EN FOCO AORTICO 3/6. PULSO PERIFERICO PALPABLES. NO IY A 45º. AR: MV CONSERVADO. NO SE ASCULTAN RALES.

ABD: GLOBULOSO DISTENDIDO TENSO SIMETRICO DOLOROSO A LA PALPACION SUPERFICIAL Y PROFUNDA CON SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL SONORIDAD AUMENTADA EN TODO EL ABDOMEN, FOSAS HERNIARIAS APARENTEMENTE LIBRES. MMII: simétricos sin edemas.

Laboratorio de ingreso HMG: GB: 9200 N: 67% L: 10 E: 2. Hb: 12.2 HTO: 40% Plaq: TP: 62%. Urea, creatinina, electrolitos dentro de rango, Orina simple no patológica.

Diagnostico de ingreso Síndrome oclusivo. Infarto intentinal probable?

Plan: laparotomía exploradora. Hallazgo operatorio : Infarto mesenterio.

Dx en sala de Clínica Medica : 11 PO- INFARTO DE MESENTERIO, IVU. DIABETICO DESCOMPENSADA. PORTADOR DE VALVULA AORTICA PROTESICA HACE 3 AÑOS. CARDIOPATIA ISQUEMICA EN FASE DILATADA FE: 30% ANTICOAGULADO ORAL CON WARFARINA QUE ABANDONO HACE 7 MESES.

Evaluación por sala 08/08/11: Paciente presenta cuadro de diabetes descompensada. Signos vitales: PA: 120/80 FC: 80 FR: 18 Tax.: 36.5 HGT: 500 Abd: plano blando depresible no doloroso RHA: (+) presente herida supraparainfraumbulical del cual segrega liq. Purulento. Resto del examen fisico sin cambios.

Aspecto infectologico completo tto ATB 10 días de Metronidazol + ciprofloxacina. Se solicita hemograma, perfiles, orina simple de control. Se toma muestra de liq. de herida operatoria. Retorno arroja datos de GB en asenso + neutrofilia, perfiles dentro de rango, orina simple con leucocitosis, bacteuria.

Plan: Se toma muestra de urocultivo. Rotar de ATB a ceftraxona 1 gr. cada 12. Iniciar insulina NPH.

09/08/11 Paciente presenta detención de heces y gases, vomito en gran cantidad, con distensión abdominal importante tenso poco depresible, doloroso, RHA ++. se solicita Rx de pie: donde se observa distensión de asas intestinales importante.

Dx Presuntivo: Infarto intestinal???? Dehiscencia de sutura anastomotica???

Fallecen tardíamente 11 de los 13 operados por embolia, y los 4 operados por trombosis. Sobreviven, y en buenas condiciones, dos enfermos: un resecado, perdido de control al cabo de un año, el otro, con seis años de sobrevida, revascularizado inicialmente, y resecado durante una colecistectomía de necesidad en el curso de una evolución postoperatoria tormentosa.

Hasta hace poco, ésta afección la manejaba preferentemente el cirujano de urgencia, quien indistintamente englobaba todos los episodios isquémicos intestinales bajo el término trombosis mesentérica, sin diferenciar las trombosis de las embolías, bastante más frecuentes y teóricamente de mejor pronóstico; no apreciaba en su justo valor la ventaja de contar con la colaboración del cirujano vascular, ni tenía clara conciencia de la premura que la sola sospecha de éste cuadro exige; no empleaba anticoagulantes o vasodilatadores al carecer de claros conocimientos sobre la patogenia de la isquemia intestinal, su evolución y complicaciones postoperatorias, entre las cuales se estiman hoy de primordial importancia la progresión o recurrencia de la isquemia y las alteraciones tisulares por reperfusión.