Prof. Dr. Néstor O. Gill Petta. Diarrea Curso de Emergencias 2011 Prof. Dr. Néstor O. Gill Petta.

Historia Clínica. Pte. de 23 años, estilista, procedente de CDE. Desde hace 5 días diarrea acuosa, con moco, sin sangre, de 5 a 8 deposiciones diarias, nocturna y diurna, acompañado de fiebre que cedió con Paracetamol a las 48 horas, náuseas y vómitos al inicio, que cedieron con Metoclopramida, además de dolores abdominales intensos y difusos, que persisten hasta la fecha de consulta al Servicio. Ingesta de pollo la noche previa al inicio de la diarrea.

Examen Físico Pte. lúcido, afebril, orientado en tiempo y espacio. Lengua seca. Hipotonía leve del globo ocular, con signo del pliegue cutáneo (+). Cardio-pulmonar: s/p. Pulso: 90/min. PA: 125/70 Abdomen: blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, difusamente doloroso a la Palpación profunda. No viceromegalias. Sist. Linfático: sin adenomegalias.

Diarrea Etimología. Definición. La palabra diarrea se origina del griego: día (a través) y rhein (fluir). Definición. Es el incremento del número habitual de deposiciones (> 3/v/día) y la disminución de la consistencia de las heces. Aumento del volumen de la materia fecal objetivada por un peso mayor a 200 g/24 hs.

DIARREA Clasificación evolutiva Aguda: hasta 14 días Prolongada: de 15 a 30 días Crónica: > 30 días. Síndrome disentérico: mucosidades y sangre.

Diarrea Aguda

Clasificación de la diarrea aguda Diarrea no inflamatoria: Ausencia de leucocitos en muestra fecal. Intestino delgado. Evacuaciones líquidas, abundantes. Dolor abdominal menos intenso. Diarrea inflamatoria: Presencia de leucocitos y sangre en materia fecal. Colon. Evacuaciones frecuentes y en escaso volumen. Tenesmo. - Fiebre. Dolor abdominal intenso. Puede ser infecciosa o no.

ETIOLOGÍA Causa infecciosa Trasgresión alimentaria. Viral. (65 %) Bacteriana. (20 %) Parasitaria. (10 %) Trasgresión alimentaria. Intolerancia dietética. Medicamentos: Laxantes, Orlistat y otros. Causas extradigestivas I.U., neumonia, IAM, alergias alimentarias, etc

Diarrea Aguda. Etiología. Virus Bacteria Parásitos Rotavirus Echerichia Coli Giardia Lamblia Norwalk Salmonella Entamoeba Histolítica Adenovirus Shigella Isospora Belli Calicivirus Vibrión Cólera Cryptosporidium Mononucleosis infecciosa Campylobacter Yeyuni Strongyloides Stercoralis VIH Clostridium Difficile Blastocystis Hominis. Stafilococo Aureus Yersinia Enterocolítica

DIARREAS AGUDAS MECANISMO DE ACCION. El agente infeccioso, o sus toxinas, pueden agredir la mucosa del tubo digestivo: Activando el sistema de la Adenilciclasa. Invadiendo la mucosa intestinal y produciendo ulceraciones, promoviendo pérdida de secreción mucosa, serosa y de sangre a la luz intestinal. Destruyendo las vellosidades intestinales. Estimulando, a través de la reacción inflamatoria, la liberación de sustancias que aumentan la secreción y la motilidad, como por ejemplo las Prostaglandinas (Pg) e Interleucinas ( Il )

DIARREA BACTERIANA AGUDA: DIARREAS AGUDAS DIARREA BACTERIANA AGUDA: D.B.A. toxigénica: una enterotoxina es el mecanismo patológico principal. D.B.A. invasiva: el microorganismo invade la superficie mucosa como episodio primario. Las toxinas pueden ser: Citotonicas: produce la hipersecreción por la activación de la Adenilciclasa. Citotoxicas: causa lesión en la célula mucosa induciendo la secreción de líquidos.

Etiología En la mayoría de las diarreas no es importante determinar la etiología específica, porque la enfermedad es breve y autolimitada, y responde al tratamiento adecuado con líquidos y alimentos sin necesidad de antibióticos.

Diagnóstico El 90% son autolimitadas (1 día) 5 – 10% etiología desconocida. Viral: - 50 – 70 % - Período de incubación 1 – 3 días. Bacteriana: - 15 -20% - Período de incubación < 12 horas: Parasitaria: - 10-15%

Clínicamente es imposible distinguir entre diarreas causadas por diferentes virus. Todos producen diarrea acuosa, por lo general con vómitos y fiebre. En general no se asocian con sangre o leucocitos en las deposiciones o con cólicos importantes. Todos pueden causar infecciones asintomáticas.

Diagnóstico Historia clínica: Características de las evacuaciones: comienzo, duración y severidad. Síntomas concomitantes: náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo, urgencia fecal. Antecedentes: . Comorbilidad . Medicamentos . Viajes . Alimentos consumidos . Síntomas semejantes en familiares . Hábito sexual

Diagnóstico Examen físico: “valoración de la severidad” Signos de deshidratación (FC, TA) Exploración del abdomen (Distensión, Ruidos Hidro-aéreos aumentados o ausentes) Tacto rectal. Evaluación del sensorio. Rash cutáneo: virus o salmonella. Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Diagnóstico ¿Cuándo investigar? Signos y síntomas de alarma: - Deshidratación. - Fiebre. - Heces con sangre y/o pus. - > 48 horas. - Dolor abdominal. Pacientes ancianos e inmunocomprometidos. Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Estudios diagnósticos complementarios Coproanálisis (SOH) Frotis: determinación de leucocitos fecales: - Sensibilidad 73% y especificidad 84%. Examen parasitológico. Coprocultivo: - Salmonella. - Shigella. - Campylobacter. Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Pruebas de laboratorio Lactoferrina: - Marcador leucocitario. - Campylobacter, salmonella y shigella. - Sensibilidad 92% y especificidad 79%. ELISA para toxinas A y B de Clostridium dificile. Determinación de antígenos (Giardia, Crytosporidium, Rotavirus). Tinciones especiales (Crytosporidium, microsporidium) Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Estudios complementarios Estudio endoscópico: - Inmunodeprimidos. - Cuadros severos (moco y sangre). - No identificación patógeno. - Evolución más de 2 semanas. - Tenesmo, proctalgia. - Diagnóstico diferencial de EII, colitis isquémica, seudomembranosa. Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Diarrea Aguda Evaluación clínica Intensidad de la enfermedad Duración Factores causales posibles Etiología infecciosa Etiología no infecciosa

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientación Diagnóstica Historia fármacos Tóxicos Alimentos No Fiebre > 38 Sangre en heces Si Alimentos contaminados Si Proceso enteroinvasivo No Proceso enteroinvasivo Coprocultivo Virus 12 horas de ingesta C. Perfringes E. Coli. Salmonella sp. Salmonella/Shigella E. Coli enteroinvasivo < 12 horas de ingesta Toxina estafilocócica

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolución Tratamiento hidroelectrolitico No resolución en 4-7 días Resolución Coprocultivo Parásitos Positivo Negativo Tratamiento específico Estudio de diarrea crónica

HISTORIA CLÍNICA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Hemograma: GR: 4.050.000 b: 11,8 g% Hto: 36% Leucocitos: 14.200 (N: 71% L: 22% E: 3% M: 4%) Hepatograma: Normal. Glucemia: 90 mg% Urea: 44 mg% Creatinina: 1,4 mg% Perfil Lipíco: normal. Orina simple: normal. Orina concentrada. Heces: Frotis: Leucocitos: > 100/c Hematíes: 40 a 50/c Parasitológico: negativo. RotaTest: negativo. Coprocultivo: Campylobacter Yeyuni.

Diarrea aguda. Bases del Tratamiento Prevenir la deshidratación si ésta no se ha evidenciado en forma clínica. Corregir la deshidratación cuando ella está presente. Mantener la provisión de líquidos durante el curso de la diarrea. Mantener la alimentación durante la diarrea y la convalecencia. Erradicar el agente causal sólo cuando esto es deseable, factible, útil y no constituye un riesgo para el paciente. Evitar la iatrogenia.

Tratamiento Corrección hidro-electrolítica (Re-hidratación). Dieta. Fármacos: - Antidiarreicos. - Antibacterianos. - Probióticos.

RE-HIDRATACION Deshidratación leve (sin signos clínicos) SRO 50 – 100ml luego de cada deposición alterada Deshidratación moderada (signos clínicos) SRO 75ml/kg en 4 horas Deshidratación grave (shock, no puede beber) Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs. Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992

Dieta Régimen específico no ha sido establecido. Dieta facilita la renovación del enterocito. Dieta BRATT: - Bananas. - Arroz. - Manzanas. - Tostadas de pan blanco. - Té Intolerancia transitoria a la lactosa (afección del ID) Yogur. Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Antidiarreicos Absorbentes: Hidróxido de aluminio - No disminuye la pérdida de líquidos. - Control sobre la defecación. - Asociar a otros medicamentos. Antisecretores: - Subsalicilato de bismuto: . Efecto antisecretorio y antibacteriano . Prevención y tto. diarrea del viajero . Asociada a náuseas y dolor abdominal Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Antidiarreicos Antisecretores: Racecadotrilo: . Inhibidor oral de las encefalinasas. . Antagonista de los receptores 5HT3 . Impide la degradación de opiáceos endógenos. . Reduce la hipersecreción de agua y electrolitos Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Antidiarreicos Antiperistálticos: Anticolinérgicos y opiáceos. - Evitar en fiebre – disenteria – niños - sospecha de diarrea inflamatoria Loperamida: . Absorción de agua y electrolitos . Motilidad y secreción Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Antibacterianos Indicación: - Sospecha de infección bacteriana invasiva. - Casos graves de diarrea del viajero. - Paciente inmunosuprimido Quinolonas: - Campylobacter - Shigella - Salmonella - Yersinia - Aeromonas Precaución en caso de E. coli O 157:H7 > riesgo de Sx. Hemolítico urémico. Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Tratamiento Antibióticos en las Diarreas Agudas Infecciosas Agente Tratamiento Antibiótico Salmonella sp E. Coli Shigella sp Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 días Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 días Amoxicilina/Clavulánico 500 mg/8 horas/5 días Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias C. jejuni Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 días Yersinia Idem Salmonella/Shigella Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 días Vibrio cholerae Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 días Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 días C. Difficile Metrinidazol 250 mg c/8 Hs.(VO). Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 días Giardia lamblia Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 días Tinidazol 1,5-2 g (dosis única) Nitazoxanida 500 c/12 Hs 3 días.

Diarrea asociada a antibióticos DIARREAS AGUDAS Diarrea asociada a antibióticos Ocurre por sobrecrecimiento bacteriano. La clínica es variada: desde leve a grave. Los síntomas: diarrea disenteriforme, dolor y distensión abdominal, toxemia (sobre todo aparece en la colitis seudomembranosa) Etiología: está causada, en la mayoría de los casos, por la toxina del Clostridium Difficile Dx. se confirma por la presencia de la toxina en las heces o por la Colonoscopia con el hallazgo de las placas adherentes, amarillentas + la histología. Tratamiento: Vancomicina 2 gr/d x 10 días. Metronidazol 500 mg c/ 12 Hs (VO) x 10 días.

Colitis Psudomembranosa

HISTORIA CLÍNICA Tratamiento instituido Internación. Rehidratación VO en base a esquema. Lactato Ringer (EV) 3 litros. Dieta: según tolerancia y esquema. Antiespasmódicos (Anticolinérgico) Metilbromuro de Hioscina + Ibuprofeno. Reposo en cama por 48 hs.

Evolución clínica A las 24 horas calmaron los dolores abdominales. A las 36 Hs desapareció la diarrea. Fue dado de Alta a las 48 Hs de su internación con el Diagnostico de: Gastroenteritis aguda infecciosa por Campylobacter Yeyuni.

Preguntas ? Insbruck 2010