Consejería de Sanidad y Consumo Consejería de Educación, Formación y Empleo Déborah López Marco. Psiquiatra. USMIJ. CSM Cartagena.

FASE FINAL DE IDENTIFICACIÓN Y SEGUIMIENTO CENTRO DE SALUD MENTAL.

Viene el niño acompañado por los padres al Centro de Salud Mental Infanto Juvenil derivado por su pediatra de referencia, siendo el motivo de consulta: Sospecha de TDAH, por lo que se inicia la Fase de Valoración. Nos da la familia el informe realizado por EOEP y el pediatra Servicios de Orientación Pediatra

La Valoración es realizada por de los facultativos del centro (psiquiatra o psicólogo). HISTORIA CLINICA

Datos de filiación Datos personales Institución o profesional que remite al niño: pediatra y el EOEP. Motivo principal de la consulta: sospecha TDAH.

Motivo de Consulta. Enfermedad actual. -¿Qué sabe el niño de la consulta? -Fecha de comienzo y síntomas iniciales (circunstancias biográficas) -Evolución -Descripción de la sintomatología actual -Actitud de los padres ante el problema. -Exploraciones y tratamientos previos -Expectativas hacia el tratamiento (padres y niño)

Antecedentes Personales Embarazo : infecciones, toxemia, consumo de alcohol, tabaco u otras sustancias, situación afectiva…etc.). Parto: duración, lugar de asistencia, maniobras especiales, sufrimiento fetal, anoxia, etc Periodo Neonatal : estado del R. Nacido, lactancia y patrones de sueño. Desarrollo psicomotor : logros psicomotores, deambulación. Lateralización progresiva. Lenguaje. Control esfínteres. Alimentación. Aseo Vestido. Sueño. Salud de la infancia : hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, convulsiones, alergias, infecciones respiratoria, visión, audición, hiperglucemias, alteraciones del tiroides, tratamientos farmacológicos.etc

Embarazo deseado y parto vaginal sin incidencias. APGAR: Hiperemesis gravídica. No consumo de tóxicos (tabaco, alcohol…). P. Neonatal: sin incidencias. Desarrollo psicomotor: marcha 13 meses, gateo previo. Lenguaje: sin incidencias Control esfínteres: adecuado a su edad. Alimentación: selectiva, no hábitos establecidos. Sueño: ligero insomnio de conciliación, tarda en hacerlo. Miedo oscuridad, mamá se acuesta con él para dormir. Aseo-vestido: autónomo, muy lento. Vacunas regladas. No epilepsia. Historia de traumatismos diversos, no pérdida conocimiento. Lateralidad: diestro.

Desarrollo evolutivo Evolución afectiva Evolución de la autonomía personal Convivencia y evolución de las separaciones de las figuras de vínculo. Actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.

Carácter : nivel de actividad, distraibilidad, adaptabilidad, humor, repuesta a situaciones y personas nuevas; estado de bienestar o de disgusto, celos, terquedad, miedos Conductas: responsabilidades, idea de peligro, tendencias antisociales, rebeldía, hurtos, fugas, temerario, hábitos tóxicos...etc. Juegos y relaciones interpersonales : tiempo libre, juegos, tv, videojuegos, actividades extraescolares, amigos, capacidades de liderazgo, aislamiento, relación con los padres, hermanos y otros familiares. Actividad habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en vacaciones.

Inquieto, desordenado, desorganizado, se frustra fácilmente, a veces irritable. Sociable, impulsivo, contesta o se enfrenta cuando le retan. No idea de peligro. No conductas disruptivas o disociales. No mantiene los amigos, se pelea, payaso. No sabe jugar, o se cansa o no sigue las reglas. Respeta las normas, pero hay que insistirle varias veces, a veces reticente. Futbol, nintendo, wii. No actividades extraescolares.

Escolaridad Edad de comienzo, actitud, adaptación, proceso de aprendizaje, cambios, retrasos. Rendimiento escolar actual, relaciones interpersonales entre compañeros y adultos del centro, asiste a comedor escolar,exploraciones psicopedagógicas realizadas. Nombre del tutor.

No acudió a guardería. Escolarización: Infantil 3 años. No ansiedad separación, muy movido. Repitió 2º primaria. Desfase curricular. Curso: 4º Educación Primaria Dificultades: -Irreflexivo. -Muy activo. -No acaba las tareas, pocos detalles, limpieza, grafía. -Precisa ayuda deberes, o no hace. -Interrumpe clase. -Bajo rendimiento. -Problemas compañeros aula y recreo. -No cuida el material, pierde.

Los padres y los deberes: -Muy lento, toda la tarde…. O muy rápido, acaba pronto y mal, es que no lee… -Todo el tiempo con él. -Para un ejercicio, dos horas…. -Se cae el lápiz, lo escribe mal, tacha, se levanta, al frigo,..…. -No anota en la agenda. -Miente, dice que no tiene deberes.

Antecedentes familiares Descripción de padres y hermanos. Dinámica familiar y modelos educativos Dificultades de aprendizajes, de conducta y/o atención, hiperactividad Otras enfermedades psicológicas, psiquiatritas o neurológicas Características sociales de la familia Arbolo genealógico,si procede

Padre:33 años. Agricultor. Estudios primarios. Madre:32 años. Agricultura. Estudios primarios. Hermana: 5 años. Educación Infantil Familia extensa: abuelos maternos y tía. No modelo autoridad, no distribución roles, inconsistentes en normas. No antecedentes psiquiátricos de interés. “Muy parecido al padre”…

Exploración individual

Exploración psicopatológica : - Cognitivamente : Atención disminuida,baja autoestima, no valoración de la consecuencia de los actos, dificultades expresión de emociones,de analizar y sintetizar la información, de planificar y organizar,imaginar el futuro,retraso en el aprendizaje. - Conducta-Afectividad: bajo control emocional, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, hiperactividad, impulsividad - A nivel somático : Sincinesias. - A nivel social : dificultad de ajustes interpersonales con padres profesores y compañeros,

Grado de conciencia de la sintomatología presentada, expectativas, si se relaciona con alguna situación,y que relación tiene con los familiares, los compañeros y maestros. Evaluación cognitiva si procede. Escalas de evaluación padres y profesores si procede.

Exploraciones complementarias medicas -EEG: para descartar trazados epilépticos -ECG, tensión arterial y frecuencia cardiaca: Si hay antecedentes personales de enfermedades cardiacas -Pruebas hematológicas y bioquímicas para plantear el tratamiento farmacológico si se confirma el diagnostico

Diagnóstico clínico. Debe hacerse teniendo en cuenta, todos las evaluaciones reseñadas anteriormente. Teniendo en cuenta el diagnostico diferencial, otro alternativo o la comorbilidad con otras entidades nosológicas no psiquiátricas. Es también necesario diferenciar los factores educativos o culturales que puedan provocar conductas y actitudes que se asemejen al TDAH. La exploración clínica directa.

Comorbilidad. -Muy frecuentes: trastorno negativista desafiante, trastorno de la conducta. -Frecuentes: Trastornos de ansiedad: por separación, fobias, Trastornos del desarrollo de la coordinación: hipotonía generalizada, torpeza en la psicomotricidad fina. Trastornos específicos del aprendizaje : dislexia, disgrafia, discalculia. -Menos frecuentes: trastornos de tics, trastornos del humor, depresión mayor y trastorno bipolar. -Infrecuentes: trastornos del espectro autista y Retraso Mental (CI<70).

Comorbilidad : -Trastornos de la conducta social -Trastornos afectivos: depresivos, bipolar. -Trastornos de ansiedad. TOC. - Trastorno del aprendizaje.aprendizaje.

Diagnóstico Diferencial Trastornos médicos 1. Déficit sensorial: visual, auditivo, que ocasiona un trastorno del aprendizaje 2. Déficit nutricional: anemia ferropénica (mayor irritabilidad, déficit concentración) 3. Trastornos neurológicos: – Epilepsias ( ausencias) – Secuelas de infecciones o traumatismos del SNC – Procesos expansivos, neurodegenerativos – Tics y síndrome de Gilles de la Tourette 4. Trastornos tiroideos 5. Consumo de sustancias: alcoholismo fetal, Tabaco, Pb, cannabis, anfetaminas 6. Efectos secundarios de fármacos: antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides, benzodiazepinas, fenobarbital – Trastornos del sueño (apnea, hipersomnia) – Trastornos genéticos: cromosoma X frágil, fenilcetonuria, síndrome de Turner Trastornos del desarrollo 1. Déficit cognitivo 2. Inteligencia superior 3. Trastorno del aprendizaje 4. Trastornos neuro-psico-madurativos Trastornos emocionales, afectivos, conductuales - Depresión, ansiedad, de conducta, disocial, estrés postraumático Trastornos ambientales - Estrés mantenido, educación inadecuada (consentidos), maltrato, abuso, psicopatología en padres y maestros, diferencias sociocultural

Tratornos psiquiátricos: -Trastorno disruptivos: oposicionista desafiante, trastorno disocial. -Trastorno del aprendizaje, lectura,..etc. -Trastorno del humor: depresión, trastorno bipolar. -Trastorno de ansiedad: ansiedad por separación, fobia escolar, fobia social, trastorno por estrés postraumático. -Trastornos de tics o Gilles de la Tourette. -Retraso mental. -Trastorno Generalizado del Desarrollo. -Abuso de sustancias.

L as patologías no psiquiátricas, pueden presentarse bien por etiología o por comorbilidad. - Disfunción tiroidea,Asma, Sordera adquirida,Fragilidad del cromosoma X, neurofribromatosis tipo I, Síndrome de Willian, SAOS, migraña,epilepsia,síndromes neurológicos, tratamiento con fármacos antiasmáticos, antihistamínicos, corticoides..etc

Buscar explicaciones alternativas ante la posibilidad de que los problemas académicos sean debidos a una deficiente escolarización, pobre motivación, forma de estudio inadecuada, problemas emocionales/o diferencias culturales y de lenguaje este caso hay que valorar la posible influencia de estos factores sobre el desarrollo psicopatológico del trastorno y la posibilidad de respuesta al tratamiento.

. Se confirma el Diagnóstico de: TDAH Se le informa a los padres y se le explica al niño.

Encuadre terapéutico: Inicio tratamiento farmacológico: Metilfenidato de liberación retardada: 18mgr/día. Valorar respuesta y ajuste dosis posterior hasta 36mgr/día. Orientación familiar. Psicoeducación de los padres. Recomendaciones de apoyos escolares si precisaran. Psicológico: - Cognitivo conductual - Entrenamiento en habilidades sociales.

El estilo educativo de los padres, con poca consistencia en las pautas, inciden de forma importante en el mantenimiento de las conductas impulsivas y manipulativas, a lo que se le añade la clínica hipercinética persistente que también contribuye a una exasperación creciente en los padres. Grupo psicoeducativo para padres.

Los padres o tutores legales, firman el consentimiento informado, para la coordinación con otros organismos si procede. Se le da a la madre un informe clínico donde conste el diagnostico y el tratamiento a realizar.