PATOLOGÍA BILIAR Dr. José Alberto Ayi Wong Servicio de Emergencias Quirúrgicas Hospital San Juan de Dios

Colelitiasis

EPIDEMIOLOGÍA 90 % son asintomáticos Más frecuente en mujeres Complicaciones 1 a 2 % por año

CLASIFICACIÓN Cálculos de colesterol Cálculos de pigmentos biliares Cálculos mixtos

CÁLCULO DE COLESTEROL

LITOS DE COLESTEROL Más frecuente en países occidentales Solitarios Configuración redonda Gran tamaño (2,5 cms) No calcificado

FISIOPATOLOGÍA Litos se forman al excederse solubilidad de bilirrubinas y colesterol

FISIOPATOLOGÍA Formación del lito es directamente proporcional a la concentración del colesterol e inversamente proporcional a lecitina y sales biliares.

FISIOPATOLOGÍA La formación de los cristales de colesterol requiere: 1. Sobresaturación del colesterol Aumento de síntesis y secreción. 2. Nucleación acelerada Glicoproteina mucinosa vesicular 3. Hipomotilidad de la vesícula y estasis biliar

FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL Edad: primera 4 décadas 1 – 3 % / año Mujeres Obesidad HMGCoA Proporción lineal con IMC Pérdida de peso Dietas bajas en calorías Saturación de bilis Secreción de mucina y calcio Concentración de ácido araquidónico y prostaglandinas

FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL Nutrición parenteral total Estasis y barro biliar Desorden ileal Genética Pima Embarazo Estrógenos Relajación vesicular Dieta Litogénico Altas en calorías Altas colesterol y grasas trans CHO refinados Protector Fibra Vitamina C Alcohol Cis insaturados, mono y poliinsaturados

FACTORES DE RIESGO PARA LITOS DE COLESTEROL Problemas ileales Enfermedad de Crohn Resección ileon distal Diabetes Hipomovilidad Perfil de lípidos Hipertrigliceridemia Hipo HDL Drogas Estrógenos Acelera secreción colesterol Progesterona Relajante muscular Octreótido Disminuye motilidad vesicular Disminuye tránsito intestinal Ceftriaxona

CÁLCULOS DE PIGMENTOS BILIARES

LITOS DE PIGMENTOS BILIARES Bilirrubina no conjugada y calcio son insolubles 20 % población occidental % mayor en Asia Producido por precipitación de la bilis Incremento de calcio ionizado Incremento de aniones de bilirrubina no conjugada Se divide: Litos negros Litos cafés

LITOS NEGROS Formado de bilirrubinato de calcio Se forman en la vesícula Se da en estados hemolíticos crónicos

FISIOPATOLOGÍA Hipersecreción de conjugados de bilirrubinato de calcio Defecto de acidificación de la billis No hay defecto de motilidad de la vesícula

FACTORES RIESGO PARA LITOS NEGROS Estados hemolíticos crónicos Drepanocitosis Esferocitosis Cirrosis Disminución de síntesis y transportes de ácidos biliares Alteración metabolismo de la hemoglobina Hiperestrogenemia Enfermedad de Gilbert Fibrosis quística Reabsorción de bilirrubina no conjugada

LITOS CAFÉS Infección crónica de la bilis E. coli Bacteroides Clostridium Parásitos Se encuentran en vía biliar, no en vesícula Bacterias Glucoronidasa Fosfolipasa A Hidrolasas de ácidos biliares

MANIFESTACIONES

MANIFESTACIONES Cólico biliar Colecistitis aguda Complicaciones

CÓLICO BILIAR

Cólico Biliar Cólico biliar 20 % de pacientes Dolor originado de la vesícula sin datos de inflamación 30 minutos a 6 horas, o analgesia

Cólico Biliar Se origina por la obstrucción transitoria del conducto cístico Examen físico con dolor en hipocondrio derecho, sin fiebre, sin irritación peritoneal Laboratorio sin cambios importantes

COLECISTITIS AGUDA

Colecistitis Aguda 1 – 3 % de pacientes con colelitiasis Se produce por obstrucción del cístico, inflamación. 50 % proliferación bacteriana Persistencia del dolor de 12 a 24 horas Examen físico con fiebre, Murphy (+)

Colecistitis Aguda Laboratorio con leucocitosis U.S. con engrosamiento de pared más de 4 mm o líquido perivesicular HIDA Tc 99m es el estudio más exacto, (nl 30 min), ausencia de captación 4 horas indican obstrucción del cístico

TRATAMIENTO

Colecistectomía laparoscópica es el estándar de oro moderno Colecistectomía temprana en colecistitis aguda Cobertura antibiótica contra E. coli, Klebsiella, enterococo y/o enterobacter en caso de colecistitis aguda Ampicilina, aminoglicósido, o metronidazol

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES Gangrena y perforación absceso localizado biliperitoneo Empiema o piocolecisto: vesícula llena de pus Íleo biliar Válvula ileocecal Sd. Bouveret

COMPLICACIONES Síndrome Mirizzi Colédocolitiasis Pancreatitis aguda Cáncer de vesícula

COLÉDOCOLITIASIS

Colédocolitiasis Presencia de litos en colédoco Se presenta en 8 – 16 % de pacientes con colelitiasis La mayoría provienen de la vesícula Colédocolitiasis primaria se asocia a estenosis biliares

Colédocolitiasis Diagnóstico Ictericia y dolor en hipocondrio derecho Elevación en bilirrubinas de predominio directo, fosfatasa alcalina y GGT Ultrasonido detecta la dilatación secundaria de la vía biliar

Colédocolitiasis Diagnóstico Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) define la anatomía del árbol biliar y es terapéutico Colangiografía transoperatoria

Colédocolitiasis Tratamiento Colecistectomía y colangiografía transoperatoria Colecistectomía y exploración vías biliares CPRE y colecistectomía laparoscópica

COLANGITIS ASCENDENTE

Colangitis Ascendente Sepsis del árbol biliar producido por obstrucción y estasis biliar, asociado a crecimiento bacteriano y supuración Requiere rápido reconocimiento y tratamiento

Colangitis Ascendente Etiología: Colédocolitiasis (60%) Estenosis biliar benigna postoperatoria Neoplasias pancreática o biliares Otros

Colangitis Ascendente Clínica: Triada de Charcot Dolor en hipocondrio derecho Fiebre y escalofríos Ictericia Pentada de Reynolds Shock Alteración del estado de conciencia

Colangitis Ascendente Tratamiento Soporte inicial Rehidratación Cobertura antibiótica amplia Descompresión de la vía biliar CPRE PTC Exploración de vías biliares

COLECISTITIS ACALCULOSA

Colecistitis Acalculosa Representa 5% de colecistitis Se observa en pacientes críticos Etiología: Estasis biliar por falta de contracción Deshidratación que produce bilis espesa Bacteremia Hipoperfusión de la mucosa de la pared Sepsis

Colecistitis Acalculosa Diagnóstico es tardío por estado de los pacientes, requiere alto índice de sospecha Tratamiento es por medio de colecistectomía o colecistostomía

GRACIAS