CEFALEA EN URGENCIAS IPS DRA. GABRIELA RUIZ NEUROLOGA

CEFALEAS SECUNDARIAS 30% INFECCIONES SISTEMICAS, HSA, TUMORES CEFALEAS PRIMARIAS 70% CEFALEAS SECUNDARIAS 30% INFECCIONES SISTEMICAS, HSA, TUMORES No olvidar!!!! un paciente con cefalea primaria no esta exento de presentar una cefalea secundaria!!!

Anamnesis ¿Cuándo y como? tiempo , situación en la que se presentó ¿Dónde? Hemicranea-holocraneana ¿Cómo y cuánto? Pulsatil, opresiva,punzante ¿Con que síntomas se acompaña? ¿Qué lo mejora y/o aumenta Antecedentes familiares y personales ¿Qué fármacos toma?

Examen: Clinico Neurologico + + + + +

CEFALEAS AGUDAS SON LAS QUE SE MANIFIESTAN REPENTINAMENTE Y SON UNA URGENCIA CEFALEAS EN TRUENO ALCANZAN SU MAXIMA INTENSIDAD DENTRO DE SEGUNDOS O MINUTOS PATOLOGIAS QUE SE ASOCIAN A CEFALEAS AGUDAS HSA DISECCION DE ARTERIAS CERVICALES CRISIS HTA AGUDA ACV ISQUEMICO APOPLEJIA PITUITARIA

QUISTE COLOIDE DEL TERCER VENTRICULO CEFALEA PRIMARA EN TRUENO INFECCION INTRACRANEANA OTROS TROMBOSIS DE SENOS VENOSOS CEREBRALES HIPOTENSION INTRACRANEANA ESPONTANEA EN CEFALEAS PRIMARIAS EN CEFALEAS DEL COITO

Cefalea en estallido (thunderclap) Solo considerarla primaria luego de excluir otras Patológias!!

Hipotension Endocraneana espontanea Cefalea con presion baja LCR aumento de senial de la duramadre en RMN Etiologia Mokri 2004 Causa desconocida Laceracion dural por espondilosis o hernia discal Mas frec cervicodorsales Herniaciones aracnoides

clinica Cefalea holocraneal puede o no ser pulsatil La cefalea empeora al ponerse de pie a veces el cuadro empeora algunas horas despues que el pte esta de pie Se alivia al acostarse Diplopia, fotofobia

Criterios dx his A.Cefalea difusa que se agrava 15 minutos despues de sentado o en posicion de pie acompaniado por lo menos de uno de los siguientes: .rigidez de nuca .hipoacusia .tinitus .fotofobia .nausea B.Por lo menos uno de los siguientes

En RMN aumento de senial en duramadre Evidencia de extravasamiento de LCR obtenida por mielografia convencional, mieloTC o cisternografia Presion de abertura de LCR mayor 60 mm H2O en posicion sentada C. no debe haber antecedente de puncion dural o de otra causa de fistula de LCR D. que la cefalea desaparesca dentro de las 72 hs despues de la inyeccion de sangre en region epidural

rmn Aumento de senial de duramadre Pituitaria dilatada Nervios opticos achatados Simular arnold chiari Fluidos por fuera de la aracnoides en columna

Figura 4. Descenso del cerebelo y tronco, nótense la disminución de la cisterna prepontina y el descenso de las amígdalas o pseudo-Chiari

Hipotension endocraneana Idiopatica

Hiperemia en region selar, coleccion LCR epidural anterior

tac Coleccion subdural CISTERNOGRAFIA POR RADIOISOTOPOS Puede mostrar la fistula MIELO TC Puede mostrar fistula

tratamiento Reposo Hidratacion Fajas abdominales Trendelemburg Injeccion de sangre en espacio epidural Cafeina Aines esteroides

Apoplejia pituitaria Es un sind. Clinico agudoque ocurre por la dilatacion de un adenoma de hipofisis a partir de una hemorragia o infarto. Frec 0.6 al 9% de los adenomas pituitarios tratados Mas frec hombres 2:1 mujeres Mas frec 50 anios HTA puede ser un factor predisponente

clinica Cefalea en trueno retroorbitaria Nausea Vomito Meningismo Reduccion en el campo visual Dism de la agudeza visual Paralisis III IV VI par craneal Alt del nivel de conciencia, confusion Insufic suprarenal aguda

diagnostico Hipopituitarismo gonadotrofinas, testosterona, cortisol, tirotrofina,prolactina, factor de crecimiento semejante a la insulina Imagenes Rx de craneo: dilatacion de la silla turca TAC bajo grado de sensibilidad RMN de eleccion

tratamiento Reposicion hidroelectrolitica Reposicion de corticoides Tto quirurgico en caso de compromiso visual Radioterapia si hay recidiva del tumor En gral los ptes tienen buena recuperacion sobre todo si el tratamiento ocurre en forma precoz

Quiste coloide del tercer ventriculo Los quistes coloides son tumores benignos pediculados ( 0.5 a 1 % de todos los tumores intracraneanos) que se localizan en el tercer ventriculo cerca del agujero de monro Si el quiste obstruye el flujo de LCR el paciente tendra una hidrocefalia con cefalea perdida de conciencia ,alteraciones cognitivas,convulsiones,coma,muerte Mas frecuentes entre 30 a 60 anios

clinica Cefalea bifrontal o generalizada Aparece y desaparece repentinamente Movimientos de cabeza llevan al alivio o desencadenan los sintomas Alt visuales Vomitos Vertigos, ataxia Convulsiones Coma muerte

diagnostico Edema de papila Tac de cerebro, puede ser negativo en 1/3 de los casos (isodenso) La mayoria de los quistes son hiperdensos De eleccion es la RMN Tratamiento es quirurgico endoscopico, o por microcirugia

Cefalea primaria en estallido Es considerada una emergencia medica Alcanza su nivel maximo en menos de un minuto en un 60% de los ptes con cefalea en trueno no hemorragica se observa en las vasoconstriccion encefalica reversible Es un dx de exclusion Siempre descartar entre otras HSA

Causas de cefalea en estallido HSA, cefalea centinela Diseccion de arterias cervicales Trombosis de senos venosos cerebrales Hipotension intracraneana espontanea (extravasacion espontanea de LCR) Crisis Hipertensiva aguda Apoplejia pituitaria Hematoma en fosa retroclival Sinusitis grave ACV isquemico

Sd de Vasoconstriccion Encefalica Reversible Quiste coloide del tercer ventriculo Infeccion Intracraneana Descartado todo esto podemos decir que se trata de una primaria

Caracteristicas clinicas primar Cefalea inicia repentina en menos de un minuto el pte recuerda el momento exacto Comienza en region posterior Duracion de una hs a 10 dias No se asocia a fiebre, alt de conciencia o deficit neurologicos focales Tiene LCR y Neuroimagenes normales

Tratamiento se usan AINES Pronostico Benigno

Trombosis de seno venoso cerebral Se caracteriza por la oclusion de algun seno o alguna vena de drenaje La cefalea es el sintoma mas frecuente Ocurre mas frecuentemente en ptes con riesgo para enfermedades tromboembolicas Puerperio DSH ACO fact protromboticos Cancer Alt hematologicas

Cefalea 80% de los pts se va haciendo progresiva 10 % cefalea en estallido La aumentan las maniobras de valsalva Deficits focales Afasia Hemianopsia Convulsiones Otros

HEC( edema de papila, cefalea, paralisis VI) Encefalopatia subaguda .estado mental alterado .convulsiones Trombosis del seno cavernoso Edema periorbitario.proptosis.ptosis.hipoestesia facial.midriasis

Trombosis del seno longitudinal y seno recto A. TAC encef simple la hiperdensidad corresponde al trombo B.T1 post cte signo del delta C.venografia TC D.T1 post cte trombosis sup y profunda

TAC encefalica tiene baja sensibilidad y especificidad Signo del delta vacio Infartos venosos Hemorragias pequenias, raramente hemorragias subcorticales grandes

RMN de cerebro Edema se ve hiperintenso T2 Venografia por RMN: hay perdida de senial en el seno trombosado Puede ser necesaria una Angiografia convencional PL Aumento de presion Aumento de cel Li Aumento de los niveles de proteinas

tratamiento Anticoagulacion Trombolisis Ruptura mecanica de trombos Trombosis septica de senos cavernosos ATB corticoides

Mortalidad entre 5 a 15% Mal pronostico edad avanzada afectacion de sist venoso profundo aumento significativo PIC causas infecciosas o malignas infartos hemorragicos convulsiones fuera de control embolia de pulmon

HSA PUEDEN LLEGAR A ¼ DELAS CEFALEAS EN TRUENO CEFALEA CENTINELA ES UN TIPO DE CEFALEA EN TRUENO PRESENTE EN EL 40% DE LOS CASOS Q ANTECEDE DIAS O SEMANAS CAUSA MAS COMUN ES LA RUPTURA DE ANEURISMA SACULAR INTRACRANIANO MENOS FRECUENTES HEMORRAGIA PERIMESENCEFALICA NO ANEURISMATICA, DISECCION ARTERIAL TRANSMURAL, MAV, FISTULA AV DURAL,ANEURISMA MICOTICO, COCAINA

CARACTERISTICAS DE LA CEFALEA HSA LA CEFALEA ES LA MANIFESTACION CLINICA MAS COMUN, PUEDE PRESENTARSE DE FORMA AISLADA EN EL 50% DE LOS PTES SE INICIA DE FORMA REPENTINA Y ALCANZA MAXIMA INTENSIDAD EN MINUTOS DURA POCOS DIAS EN SITUACIONES ATIPICAS PUEDE DURAR MENOS DE 2 HS PUEDE SER PRECEDIDA POR ESFUERZO FISICO O MANIOBRA DE VALSALVA

PERDIDA DE CONCIENCIA 1/3 DE LOS PTES CONVULSIONES 5 A 10 % DE LOS PTES DELIRIO 15 %DE LOS PTES ACV ALT VISUALES NAUSEAS Y VOMITOS RIGIDEZ DE NUCA FOTOFOBIA

DIAGNOSTICO HEMORRAGIAS RETINIANAS 40% MENINGISMO ALT DEL NIVEL DE CONSCIENCIA DEFICITS NEUROLOGICOS FOCALES TAC ENCEF SIMPLE DENTRO DE LAS PRIMERAS 12 HS DE PRODUCIDA LA HEMORRAGIA LA SENSIBILIDAD ES CERCANA AL 100% PASADA UNA SEMANA DISMINUYE AL 50%

negativa Causas vasculares: Hemorragia subaracnoidea 70% cefalea como síntoma incial TAC de cerebro sin contraste negativa Punción Lumbar

TRATAMIENTO UTI, MEDICION PIC DOPPLER TRANSCRANEANO SEGUIMIENTO VASOESPASMO TRIPLE H HEMODILUCION, HIPERTENSION, HIPERVOLEMIA NIMODIPINA TERAPIA ENDOVASCULAR TTO QUIRURGICO 10% DE LOS PTES MUEREN ANTES DE LLEGAR AL HOSPITAL 50 % CASOS FATALES 1/3SOBREVIVE Y NECESITA AYUDA

DISECCION DE ARTERIAS CERVICALES TANTO SEA CAROTIDA COMO VERTEBRALES PUEDE OCURRIR POR UN TRAUMATISMO DIRECTO INDIRECTO O ESPONTANEO ES LA SEGUNDA CAUSA MAS COMUN DE ACV EN JOVENES MENORES DE 45 ANIOS LA DISECCION DE LA ART CAROTIDA INTERNA EXTRACRANIANA ES TRES VECES MAS FRECUENTE QUE LA DISECCION DE LA ART VERTEBRAL EXTRACRANEANA

EN LA DISECCION HAY UNA SEPARACION DE LAS CAPAS DE LA PARED DEL VASO UNA FALSA LUZ UNA DISMINUCION DE LA LUZ ARTERIAL Q LLEVA A LA FORMACION DE TROMBOS A EMBOLIZACION DISTAL AIT O ACV

CEFALEA ES EL SINTOMA MAS FRECUENTE EN LA DISECCION DE LAS ART CERVICALES PUEDE ANTECEDER A OTRAS MANIFESTACIONES NEUROLOGIAS DIAS O SEMANAS DISEC DE CAROTID SE PRESENTA 95% DISECC DE VERTEB SE PRESENTA 70% INICIO ES LENTO SOLO EL 20% INICIA COMO CEFALEA EN TRUENO LOCALIZACION IPSILAT CAROTIDA FRONTOTEMP, PARTE INF DE CARA, MAXILAR OREJA VERTEBRALES REGION PARIETOOCCIPITAL

La duracion media del dolor es de 3 dias Dolor en el cuello en la diseccion de Carotida 25% Vertebrales 50% Manifestaciones clasicas de la Diseccion de Art Carotida Cefalea unilateral Sd de Horner

Diseccion de la Art Vertebral Cefalea unilateral Sd de Wallemberg Ataxia Vertigo Horner NY Nausea, vomito Diplopia Disfagia Alt sensitivas en miembros o cara

Examenes de imagen Ultrasonografia duplex, afinamiento de la luz, doble luz, pared vascular irregular q cruza la luz, perdida de la senial del doppler Angiotac, con medio de cte visualizacion 3D AngioRMN Seria el precedimiento de eleccion, se puede ver una estenosis afilada con compromiso extenso

RM del cuello se usa una tecnica de saturacion de grasa para ver la senial de doble luz, una verdadera y otra falsa Angiografia convencional Ha sido suplantada por la angiotac y angioRM RM de cerebro Para ver coagulos en el interior de la pared del arterial por medio de imagenes ponderadas en T2 o en FLAIR

Fig. 2. Resonancia magnética (RM) craneal. Secuencia spin echo ponderada en T2. Corte axial por debajo de agujero carotídeo. Arteria carótida interna derecha (ACID) normal (flechas cortas). Arteria carótida interna izquierda (ACII) dilatada (flechas largas), con un halo hipointenso que se corresponde con el trombo mural en la luz falsa de la disección.

tratamiento Episodios asintomaticos sin isquemias encefalicas Eventos agudos, terapia antiplaquetaria Dx tardio ,semanas observacion vs terapia antiplaquetaria Eventos sintomaticos Medicacion antiplaquetaria vs anticoagulante La anticoagulacion lleva a mayor riesgo de hemorragia por lo tanto deberia evitarse en la disecciones de art vertebral intracraniana por riesgo de HSA

El tto con anticoagulantes puede estar relacionado con un indice mas bajo de casos recurrentes de AIT y de ACV con todo no hay evidencias precisas que puedan direccionar el tto rumbo a una terapia antiplaquetaria en especial o anticoagulante en particular La anticoagulacion se usa 3 a 6 meses y se continua con antiagregacion

Apoplejia pituitaria Es un sind. Clinico agudoque ocurre por la dilatacion de un adenoma de hipofisis a partir de una hemorragia o infarto. Frec 0.6 al 9% de los adenomas pituitarios tratados Mas frec hombres 2:1 mujeres Mas frec 50 anios HTA puede ser un factor predisponente

clinica Cefalea en trueno retroorbitaria Nausea Vomito Meningismo Reduccion en el campo visual Dism de la agudeza visual Paralisis III IV VI par craneal Alt del nivel de conciencia, confusion Insufic suprarenal aguda

diagnostico Hipopituitarismo gonadotrofinas, testosterona, cortisol, tirotrofina,prolactina, factor de crecimiento semejante a la insulina Imagenes Rx de craneo: dilatacion de la silla turca TAC bajo grado de sensibilidad RMN de eleccion

tratamiento Reposicion hidroelectrolitica Reposicion de corticoides Tto quirurgico en caso de compromiso visual Radioterapia si hay recidiva del tumor En gral los ptes tienen buena recuperacion sobre todo si el tratamiento ocurre en forma precoz

Quiste coloide del tercer ventriculo Los quistes coloides son tumores benignos pediculados ( 0.5 a 1 % de todos los tumores intracraneanos) que se localizan en el tercer ventriculo cerca del agujero de monro Si el quiste obstruye el flujo de LCR el paciente tendra una hidrocefalia con cefalea perdida de conciencia ,alteraciones cognitivas,convulsiones,coma,muerte Mas frecuentes entre 30 a 60 anios

clinica Cefalea bifrontal o generalizada Aparece y desaparece repentinamente Movimientos de cabeza llevan al alivio o desencadenan los sintomas Alt visuales Vomitos Vertigos, ataxia Convulsiones Coma muerte

diagnostico Edema de papila Tac de cerebro, puede ser negativo en 1/3 de los casos (isodenso) La mayoria de los quistes son hiperdensos De eleccion es la RMN Tratamiento es quirurgico endoscopico, o por microcirugia

Cefalea primaria en estallido Es considerada una emergencia medica Alcanza su nivel maximo en menos de un minuto en un 60% de los ptes con cefalea en trueno no hemorragica se observa en las vasoconstriccion encefalica reversible Es un dx de exclusion Siempre descartar entre otras HSA

Causas de cefalea en estallido HSA, cefalea centinela Diseccion de arterias cervicales Trombosis de senos venosos cerebrales Hipotension intracraneana espontanea (extravasacion espontanea de LCR) Crisis Hipertensiva aguda Apoplejia pituitaria Hematoma en fosa retroclival Sinusitis grave ACV isquemico

Sd de Vasoconstriccion Encefalica Reversible Quiste coloide del tercer ventriculo Infeccion Intracraneana Descartado todo esto podemos decir que se trata de una primaria

Caracteristicas clinicas primar Cefalea inicia repentina en menos de un minuto el pte recuerda el momento exacto Comienza en region posterior Duracion de una hs a 10 dias No se asocia a fiebre, alt de conciencia o deficit neurologicos focales Tiene LCR y Neuroimagenes normales

Tratamiento se usan AINES Pronostico Benigno

Trombosis de seno venoso cerebral Se caracteriza por la oclusion de algun seno o alguna vena de drenaje La cefalea es el sintoma mas frecuente Ocurre mas frecuentemente en ptes con riesgo para enfermedades tromboembolicas Puerperio DSH ACO fact protromboticos Cancer Alt hematologicas

Cefalea 80% de los pts se va haciendo progresiva 10 % cefalea en estallido La aumentan las maniobras de valsalva Deficits focales Afasia Hemianopsia Convulsiones Otros

HEC( edema de papila, cefalea, paralisis VI) Encefalopatia subaguda .estado mental alterado .convulsiones Trombosis del seno cavernoso Edema periorbitario.proptosis.ptosis.hipoestesia facial.midriasis

Trombosis del seno longitudinal y seno recto A. TAC encef simple la hiperdensidad corresponde al trombo B.T1 post cte signo del delta C.venografia TC D.T1 post cte trombosis sup y profunda

TAC encefalica tiene baja sensibilidad y especificidad Signo del delta vacio Infartos venosos Hemorragias pequenias, raramente hemorragias subcorticales grandes

RMN de cerebro Edema se ve hiperintenso T2 Venografia por RMN: hay perdida de senial en el seno trombosado Puede ser necesaria una Angiografia convencional PL Aumento de presion Aumento de cel Li Aumento de los niveles de proteinas

tratamiento Anticoagulacion Trombolisis Ruptura mecanica de trombos Trombosis septica de senos cavernosos ATB corticoides

Mortalidad entre 5 a 15% Mal pronostico edad avanzada afectacion de sist venoso profundo aumento significativo PIC causas infecciosas o malignas infartos hemorragicos convulsiones fuera de control embolia de pulmon

Hipertension Endocraneana espontanea Cefalea con presion baja LCR aumento de senial de la duramadre en RMN Etiologia Mokri 2004 Causa desconocida Laceracion dural por espondilosis o hernia discal

clinica Cefalea holocraneal puede o no ser pulsatil La cefalea empeora al ponerse de pie a veces el cuadro empeora algunas horas despues que el pte esta de pie Se alivia al acostarse Diplopia, fotofobia

Criterios dx his A.Cefalea difusa que se agrava 15 minutos despues de sentado o en posicion de pie acompaniado por lo menos de uno de los siguientes: .rigidez de nuca .hipoacusia .tinitus .fotofobia .nausea B.Por lo menos uno de los siguientes

En RMN aumento de senial en duramadre Evidencia de extravasamiento de LCR obtenida por mielografia convencional, mieloTC o cisternografia Presion de abertura de LCR mayor 60 mm H2O en posicion sentada C. no debe haber antecedente de puncion dural o de otra causa de fistula de LCR D. que la cefalea desaparesca dentro de las 72 hs despues de la inyeccion de sangre en region epidural

rmn Aumento de senial de duramadre Pituitaria dilatada Nervios opticos achatados Simular arnold chiari Fluidos por fuera de la aracnoides en columna

tac Coleccion subdural CISTERNOGRAFIA POR RADIOISOTOPOS Puede mostrar la fistula MIELO TC Puede mostrar fistula

tratamiento Reposo Hidratacion Fajas abdominales Trendelemburg Injeccion de sangre en espacio epidural Cafeina Aminofilina Aines esteroides

Hiperemia en region selar, coleccion LCR epidural anterior

Hipotension endocraneana Idiopatica

Figura 4. Descenso del cerebelo y tronco, nótense la disminución de la cisterna prepontina y el descenso de las amígdalas o pseudo-Chiari